Влияющие на функции исполнительных органов, воспаление и метаболизм

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,

ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ, ВОСПАЛЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ

Учебно-методическое пособие для студентов

Болиева Л.З., Чочиева А.Р., Бязрова С.С. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И ВОСПАЛЕНИЕ. Учебно-методическое пособие.- Владикавказ, ГОУ ВПО СОГМА Росздрава.- 2008.- 52 с.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов. Гриф УМО № 17-28/674 от 17.12.2008.

Настоящее пособие предназначено для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, фармацевтического и стоматологического факультетов медицинских ВУЗов. Пособие содержит обучающие и контролирующие элементы по разделу «Лекарственные средства, влияющие на функции исполнительных органов и воспаление».

Рецензенты:

М.Н. Ивашев – д.м.н., зав. кафедрой фармакологии ГОУ ВПО «Пятигорская ГФА Росздрава».

М.А. Уметов – д.м.н., зав. курсом клинической фармакологии, профессор каф. факультетской терапии КБГУ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 1

Тема занятия. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Общая цель занятия. Ознакомиться с основными принципами терапии заболеваний органов дыхания. Изучить фармакокинетику и фармакодинамику средств, применяемых при различных патологических состояниях органов дыхания, побочные эффекты, противопоказания к назначению.

Конкретные цели занятия

Студент должен знать:

- основные группы лекарственных средств, применяемые при заболеваниях органов дыхания;

- механизмы действия противокашлевых, отхаркивающих средств, стимуляторов дыхания;

- основные принципы терапии бронхиальной обструкции;

- побочные эффекты основных групп лекарственных средств, применяемых при заболеваниях органов дыхания.

Студент должен уметь:

- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

- выбрать препарат в соответствующей лекарственной форме и режим дозирования с учетом возраста, соответствующей патологии и других особенностей;

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.

Контрольные вопросы:

1. Стимуляторы дыхания: классификация, механизмы действия, применение.

2. Противокашлевые средства: классификация, механизм действия, применение.

3. Отхаркивающие и муколитические средства: классификация, механизмы действия, применение.

4. Средства, применяемые при бронхиальной астме. Классификация.

5. Препараты ингаляционных глюкокортикоидов, механизм действия, применение.

6. Стабилизаторы мембран тучных клеток: механизм действия, применение.

7. Антилейкотриеновые средства: классификация, механизмы действия, применение.

8. Бронхолитические средства: классификация по механизму и продолжительности действия, особенности применения бета-адреномиметиков, М-холиноблокаторов, комбинированных препаратов.

9. Метилксантины: механизм действия, применение.

10. Основные принципы терапии острой дыхательной недостаточности.

1.1 Стимуляторы дыхания

1.2 Противокашлевые средства

1.3 Отхаркивающие и муколитические средства

1.4 Средства, применяемые при бронхиальной астме

1.5 Средства, применяемые при острой дыхательной недостаточности

1.1 СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ДЫХАНИЕ

Таблица 1.1.Средства, стимулирующие дыхание

Препараты	Механизм действия, фармакологические эффекты	Показания к применению	Побочные Эффекты
Прямого действия: бемегрид, этимизол, кофеин, камфора	Прямое возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры. Этимизол оказывает также угнетающее действие на кору головного мозга.	В настоящее время применяются редко. Угнетение дыхательного центра, отравления снотворными и наркотическими анальгетиками легкой степени, отравление окисью углерода, асфиксия новорожденных, восстановление легочной вентиляции в посленаркозном периоде. Этимизол – в психиатрической практике.	Тошнота, рвота, судороги, мышечные подергивания, тревожность. Бемегрид, кордиамин, камфора имеют небольшую широту терапевтического действия.
Рефлекторного действия: цититон, лобелина гидрохлорид	Возбуждение N-холинорецепто- ров синокаротидной зоны → афферентные импульсы в продолговатый мозг → повышение активности дыхательного центра.
Смешанного действия: кордиамин, карбоген	Центральный эффект + рефлекторное действие с хеморецепторов синокаротидной зоны.

1.2 ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Препараты данной группы уменьшают интенсивность и частоту кашля. Применяются при непродуктивном, изнуряющем кашле, нарушающем сон и нормальную повседневную активность. Являются симптоматическими средствами.

Таблица 1.2.Противокашлевые средства

Препараты	Механизм действия	Побочные Эффекты
Центрального действия
Наркотического типа действия: кодеин, этилморфина гидрохлорид	Прямое угнетение нейронов кашлевого центра.	Угнетение дыхания, лекарственная зависимость, привыкание, запоры, повышение тонуса бронхов.
Ненаркотического действия: глауцина гидрохлорид, окселадина цитрат (тусупрекс)	Тошнота, головокружение.
Периферического действия
Преноксдиазин (либексин)	Местноанестезирующее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей; понижение тонуса бронхов	Тошнота, диарея, онемение слизистой рта и глотки, аллергические реакции.

1.3 ОТХАРКИВАЮЩИЕ И МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Препараты данной группы способствуют удалению из дыхательных путей вязкой, трудноотделяемой мокроты.

Таблица 1.3.Отхаркивающие и муколитические средства

Препараты	Механизм действия	Побочные эффекты, Противопоказания
Отхаркивающие
Рефлекторного действия: препараты травы термопсиса, ипекакуаны, корня солодки, истода, алтея, натрия бензоат	При приеме внутрь оказывают раздражающее действие на рецепторы слизистой желудка → рефлекторное повышение активности мерцательного эпителия дыхательных путей, усиление секреции бронхиальных желез, усиление сокращений мышц бронхов. Ряд средств (препараты алтея, солодки) оказывают дополнительное противовоспалительное действие.	Тошнота. Препараты термопсиса, ипекакуаны рефлекторно стимулируют рвотный центр и в больших дозах вызывают рвоту. Противопоказания: язвенная болезнь
Прямого действия: калия йодид, натрия йодид, натрия гидрокарбонат	При приеме внутрь выделяются слизистой дыхательных путей → стимуляция секреции бронхиальных желез, разжижение мокроты, повышение двигательной активности мерцательного эпителия	Раздражение слизистых оболочек. Противопоказания: гиперчувствительность к йоду
Муколитики Непосредственно действуют на мокроту, уменьшают ее вязкость, разжижают и облегчают, тем самым, выделение
Ацетилцистеин (АЦЦ), карбоцистеин,	Благодаря наличию свободных сульфгидрильных групп приводят к разрыву дисульфидных связей протеогликанов → деполимеризация и снижение вязкости мокроты	Редко - тошнота, рвота, шум в ушах. Противопоказания: язвенная болезнь, заболевания печени, почек, дисфункция надпочечников, беременность, лактация.
Бромгексин, амброксол	Деполимеризация мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты → разжижение. Стимуляция образования легочного сурфактанта → нормализация реологических свойств бронхолегочного секрета, облегчение отделения мокроты.	Редко – тошнота, рвота, кожная сыпь.
Ферменты: трипсин, химотрипсин Альфа дорназа (Пульмозим)	Разрывают пептидные связи в белковых молекулах     Рекомбинантный препарат α-дезоксирибонуклеазы (α-ДНКазы), вызывает деполимеризацию внеклеточной ДНК у больных муковисцидозом	Раздражение слизистых дыхательных путей, охриплость голоса, аллергические реакции Фарингит, ларингит, кожный зуд, сыпь, крапивница, изменения голоса.

1.4 СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной проходимости разной степени и длительности. Лечение БА складывается из систематической (базисной) терапии, направленной на профилактику обострений заболевания, и неотложной терапии обострений БА (приступов удушья). Соответственно, лекарственные средства делятся на препараты, предназначенные для профилактики или для купирования приступов.

Классификация средств для лечения бронхиальной астмы

I. Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием

§ Препараты глюкокортикоидов

o Ингаляционные: беклометазон, будесонид, флутиказон

o Системные: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, бетаметазон

§ Стабилизаторы мембран тучных клеток: кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия); кетотифен

§ Антилейкотриеновые средства:

o Ингибиторы синтеза лейкотриенов (5-липоксигеназы): зилеутон

o Блокаторы лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст, монтелукаст

II. Средства, расширяющие бронхи (бронхолитики)

§ Средства, стимулирующие β₂-адренорецепторы (β₂-адреномиметики или β₂-агонисты)

o Короткого действия: сальбутамол, фенотерол, тербуталин

o Длительного действия: сальметерол, формотерол

§ М-холиноблокаторы: ипратропия бромид, тиотропия бромид

§ Спазмолитики миотропного действия

o Метилксантины: теофиллин, аминофиллин (эуфиллин)

СРЕДСТВА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Глюкокортикоиды (ГК) являются на сегодня наиболее эффективными противоастматическими средствами. Их клиническое действие выражается в угнетении ранней и поздней фазы аллергического ответа, в улучшении показателей функции внешнего дыхания, снижении потребности в β₂-агонистах, торможении неспецифической бронхиальной гиперреактивности, в уменьшении частоты обострений заболевания и предотвращении необратимых бронхолегочных изменений.

Механизм действия, фармакологические эффекты и побочные эффекты глюкокортикоидов подробно описан в разделе 3.1.

Проблема нежелательных побочных эффектов системного применения ГК в значительной степени решается разработкой высокоактивных лекарственных форм для местного применения. Достоинство – возможность создать высокую концентрацию действующего вещества в патологическом очаге при незначительном системном действии препарата. При сравнимой эффективности топические ГК вызывают значительно меньше побочных эффектов. При бронхиальной астме используются лекарственные формы ГК для ингаляционного введения.

Таблица 1.4. Препараты ингаляционных глюкокортикоидов

Препарат	Средние суточные дозы, мкг
Низкие	Средние	Высокие
Будесонид (Пульмикорт) – дозированный аэрозоль для ингаляций, суспензия для ингаляций	200-500	500-1000	Более 1000
Беклометазон (Беклазон, Беклоджет) – дозированный аэрозоль или порошок для ингаляций	200-400	400-800	Более 800
Флутиказон (Фликсотид) – дозированный аэрозоль для ингаляций	100-250	250-500	Более 500

В тучных клетках и базофилах синтезируются биологически активные вещества (в том числе лейкотриены, гистамин), выделение которых провоцирует бронхоспазм. Выделение биологически активных веществ из тучных клеток происходит в результате их дегрануляции вследствие взаимодействия антигена с адсорбированным на поверхности клетки иммуноглобулином Е. При этом в тучные клетки поступают ионы кальция, способствующие выбросу медиаторов аллергического воспаления.

Стабилизаторы мембран препятствуют дегрануляции тучных клеток.

Таблица 1.5. Стабилизаторы мембран тучных клеток

Препарат	Механизм действия	Побочные эффекты, Противопоказания
Кромогликат натрия (Интал) - дозированный аэрозоль для ингаляций	Блокирует вход ионов кальция в тучную клетку → торможение дегрануляции и высвобождения биологически активных веществ – медиаторов аллергического воспаления	Кашель, кратковременный бронхоспазм. Крайне редко – бронхоспазм со снижение показателей ФВД. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, детский возраст до 5 лет.
Недокромил (тайлед) - дозированный аэрозоль для ингаляций	Стабилизатор мембран тучных клеток. Ингибирует высвобождение гистамина из тучных клеток и бета-глюкуронидазы из макрофагов.	Редко: головная боль, непрятный привкус, кашель, бронхоспазм, тошнота, рвота, боли в животе. Противопоказания: гиперчувствительность, возраст до 12 лет.
Кетотифен (задитен) – таблетки и сироп для приема внутрь	Стабилизатор мембран тучных клеток: уменьшает высвобождение гистамина. Блокирует Н1-гистаминовые рецепторы.	Сонливость, сухость во рту, головокружение, замедление психических реакций, проходящие через несколько суток терапии. Редко: повышение аппетита, тромбоцитопения, диспепсия.

! Особенностью действия стабилизаторов мембран тучных клеток является медленное развитие терапевтического эффекта – в течение 1-3 недель систематического применения

Лейкотриены (ЛТ) синтезируются в тучных клетках из арахидоновой кислоты при участии фермента 5-лиоксигеназы. Выделяясь при дегрануляции клеток, ЛТ стимулируют специфические рецепторы в бронхах, что приводит к бронхоспазму. Уменьшить их действие можно путем нарушения синтеза или блокадой специфических рецепторов.

Рисунок 1.1. Механизм действия антилейкотриеновых средств

СРЕДСТВА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Таблица 1.6.Бронхолитики

Препараты	Механизм действия	Побочные эффекты, Противопоказания
β2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол, фенотерол - дозированный аэрозоль для ингаляций, таблетки и сироп для приема внутрь	Активация β2-адренорецепторов бронхов → снижение тонуса гладких мышц	Тремор, тахикардия, аритмии, напряженность, беспокойство, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Противопоказания: тахиаритмии, миокардит, пороки сердца, гипертиреоз, сахарный диабет, глаукома, детский возраст до 2 лет
М-холиноблокаторы: ипратропия бромид – дозированный аэрозоль для ингаляций	Блокада М3-холинорецепторов → снижение тонуса гладких мышц	Редко: сухость слизистых. С осторожностью при глаукоме.
Беродуал - фенотерол + ипратропия бромид	Активация β2-адренорецепторов бронхов + блокада М3-холинорецепторов → снижение тонуса гладких мышц	- // -
Метилксантины: теофиллин, аминофиллин	Ингибирование всех изоформ фосфодиэстеразы→↑ цАМФ. Блокада А1 рецепторам аденозина. ↑ уровня циркулирующего адреналина. ↓ транспорта ионов кальция ↓ высвобождения гистамина	Головокружение, сердцебиение, аритмии, нарушения сна, тошнота, рвота, беспокойство, судороги, обострение язвенной болезни. При в/в введении – резкое снижение АД.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что β₂-агонисты короткого и длительного действия имеют общий механизм действия и являются бронходилататорами, препараты длительного действия сальметерол и формотерол относятся к средствам базисной терапии бронхиальной астмы и применяются для профилактики приступов заболевания обязательно в комбинации с ИГКС.

Комбинированные препараты, содержащие ИГКС и длительно действующий β₂-агонист:

• Серетид- флутиказон + сальметерол

• Симбикорт – будесонид + формотерол

Существуют пролонгированные лекарственные формы теофиллина - таблетки ретард (теопэк, теотард, теостат), которые также применяются для систематической терапии и предупреждения приступов БА.

1.5. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Терапия отека легких

o Адекватная оксигенация подачей кислорода с помощью маски

o Морфина гидрохлорид 2-5 мг в/в для подавления избыточной активности дыхательного центра

o Фуросемид 40-100 мг в/в для уменьшения ОЦК, расширения венозных сосудов, уменьшения венозного возврата к сердцу

o При высоком АД:

• натрия нитропруссид в дозе 20-30 мкг/мин для уменьшения постнагрузки при систолическом АД выше 100 мм рт.ст. вплоть до разрешения отека легких

• ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний)

• α-адреноблокаторы (фентоламин)

o Аминофиллин в дозе 240-480 мг в/в для уменьшения бронхоконстрикции, увеличения почечного кровотока, увеличения выведения натрия

o Пеногасители: спирт этиловый ингаляционно.

o Глюкокортикоиды

Задания для самоконтроля

I. Терапевтический эффект кромогликата натрия при бронхиальной астме обусловлен:

1) бронходилатирующим действием; 2) стабилизацией мембран тучных клеток; 3) антигистаминным действием; 4) стероидоподобным действием

______________________

П. Кромогликат натрия является препаратом выбора у больных с:

1) тяжелой формой бронхиальной астмы; 2) среднетяжелой и тяжелой формами бронхиальной астмы; 3) легкой астмой; 4) при любой степени тяжести

______________________

III. К побочным эффектам кромогликата натрия, требующим его отмены при бронхиальной астме, относятся:

1)сухость во рту; 2) неприятный вкус; 3) приступообразный кашель после ингаляции; 4) приступ бронхоспазма после ингаляции.

______________________

IV. Наиболее частым побочным эффектом при применении ингаляционных кортикостероидов является:

1) развитие ротоглоточного кандидоза; 2) увеличение массы тела; 3) развитие остеопороза; 4) субкапсулярная катаракта.

______________________

V.Препарат беродуал представляет собой комбинацию:

1) ипратропиума бромида и фенотерола; 2) ипратропиума бромида и сальбутамола; 3) кромогликата натрия и фенотерола; 4) кромогликата натрия и сальбутамола.

______________________

VI. К побочным эффектам адреномиметиков, требующим прекращения их приема относится:

1) головная боль; 2) тремор; 3) нарушение сна; 4) повышение АД с развитием гипертонического криза.

______________________

VII. Фармакодинамические эффекты теофиллина включают все, кроме:

1) бронходилатирующего действия; 2) увеличения мукоцилиарного клиренса; 3) способности стимулировать дыхание и сердечную деятельность; 4) способности вызывать повышение давления в малом круге кровообращения.

______________________

VIII. Основное отличие амброксола от бромгексина заключается в:

1) большей муколитической активности; 2) меньшей токсичности; 3) возможности применения у детей; 4) наличии рефлекторного механизма действия

______________________

IX. Определите препарат, который:

1) угнетает кашлевой цент; 2) снижает активность дыхательного центра; 3) снижает моторику и перистальтику ЖКТ;4) может вызывать лекарственную зависимость; 5) может вызывать бронхоспазм и запор.

______________________

X. Определите препарат, который:

1) блокирует М-холинорецепторы; 2) обладает более выраженной бронхолитической активностью, чем атропин; 3) меньше, чем атропин, снижает секрецию бронхиальных желез; 4) практически не всасывается с поверхности слизистой бронхов. ______________________

Ситуационные задачи

1. У больного Ш., 41 года, страдающего атопической бронхиальной астмой легкого течения, за последние 7 дней наблюдалось прогрессирующее затруднение дыхания и возобновление приступов экспираторного удушья. Для купирования приступов пользовался сальбутамолом (дозированный аэрозоль для ингаляций) до 12-14 раз в сутки. Эффект был кратковременным (на 10-15 минут). На 3-й день развился тяжелый приступ удушья, усугубившийся после ингаляции сальбутамола, развилась тахикардия. С чем связано развитие приступа после ингаляции адреномиметика? Как следует назначать ингаляционные β-агонисты и почему? Какие препараты следует применить для устранения развившихся побочных эффектов?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. При приеме противокашлевого средства больной почувствовал онемение во рту. Какой препарат был назначен пациенту? О каких его особенностях нужно было сообщить больному?

__________________________________________________________________

3. У больного, страдающего язвенной болезнью, диагностировано обострение хронического бронхита. Был назначен препарат, после приема которого у пациента появились боли в эпигастрии и изжога. Какое средство и с какой целью было назначено больному? Каков механизм его действия? Чем можно объяснить обострение язвенной болезни? Каким средством можно заменить назначенный препарат?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выписать:

1. Средство для купирования приступа бронхоспазма.

2. Средство миотропного действия для лечения бронхиальной астмы.

3. Глюкокортикоид для базисной терапии бронхиальной астмы.

4. Противокашлевое средство центрального действия.

5. Противокашлевое средство периферического действия.

7. Отхаркивающее средство рефлекторного действия.

8. Муколитик.

10. Стимулятор дыхания центрального действия.

Выписать дополнительно на педиатрическом факультете:

1. Стимулятор дыхания прямого действия новорожденному ребенку. Показания к применению.

2. Противокашлевый препарат ребенку 1.5 лет.

3. Противокашлевый препарат центрального действия ребенку 12 лет.

Практическое занятие №2.

Тема занятия. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Общая цель занятия. Составить полное представление о ЛС, влияющих на аппетит, применяемых при нарушениях функции желез желудка и поджелудочной железы, действующих на моторику ЖКТ. Усвоить материал о рвотных и противорвотных, желчегонных и слабительных средствах.

Конкретные цели занятия

Студент должен знать:

- анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы;

- механизмы регуляции функций ЖКТ;

- основные причины и виды нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта (выработки и выделения пищеварительных секретов, моторики, всасывания, экскреции);

- классификацию средств, влияющих на функцию органов пищеварения;

- классификацию, механизм стимулирующего действия на желудочную секрецию и показания к применению горечей;

- механизм действия, показания к назначению и побочные эффекты анорексигенных средств;

- диагностические и лечебные средства при пониженной секреции желудка;

- основные группы препаратов для лечения ЯБ желудка, их отличительные особенности и противопоказания;

- особенности действия рвотных средств центрального действия. Рвотные препараты растительного происхождения. Значение в терапии острых отравлений.

- противорвотные препараты из группы холиноблокаторов, блокаторов дофаминовых и серотониновых рецепторов, механизмы действия, применение.

- классификацию и принципы действия холеретиков, холекинетиков и холеспазмолитиков;

- классификацию и механизм действия средств, применяющихся при нарушениях моторной функции ЖКТ, показания к применению и выбор препаратов при различных нарушениях эвакуаторной функции кишечника.

Студент должен уметь:

- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

- выбрать препарат в соответствующей лекарственной форме и режим дозирования с учетом возраста, соответствующей патологии и других особенностей;

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.

Контрольные вопросы

1. Классификация веществ, действующих на функцию органов пищеварения.

2. Механизм действия горечей на секреторную активность желудка.

3. Принципы лечения ожирения анорексигенными средствами.

4. Комплексная терапия заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся понижением секреции и перистальтики.

· гистамин: характер и механизм действия на желудочную секрецию, применение;

· средства заместительной терапии при пониженной секреции желудка;

· прокинетическое действие холиномиметиков, агонистов серотониновых рецепторов на моторику ЖКТ.

5. Комплексная терапия заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышением секреции и перистальтики.

· фармакотерапия острых гастритов: ганглиоблокаторы, холиноблокаторы, блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов, применение их в лечении язвенной болезни;

· особенности действия ингибиторов протонового насоса омепразола, лансопразола;

· механизм и отличительные особенности действия средств, нейтрализующих кислотность желудочного сока, применение;

· гастропротекторы в лечении язвенной болезни желудка; сравнительная характеристика препаратов;

· группы средств и их препараты, применяемые при повышенной моторике желудка и снятия спастических состояний кишечника (М-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы, спазмолитики миотропного действия). Принцип угнетающего действия лоперамида на кишечник.

6. Механизм рвоты. Особенности назначения рвотных средств. Принципы лечения хронического алкоголизма. Фармакотерапия неукротимой рвоты: препараты и механизм противорвотного действия.

7. Значение желчегонных средств в комплексной терапии заболеваний печени и желчевыводящей системы. Классификация и принципы действия препаратов данной группы.

8. Гепатопротекторы и холелитолитические средства: механизмы действия, применение.

9. Слабительные. Классификация. Механизм действия касторового масла, антрагликозидов, солевых и синтетических слабительных. Показания для применения отдельных групп препаратов.

2.1 Средства, влияющие на аппетит.

Средства, повышающие аппетит- средства, которые либо стимулируют центр голода, либо тормозят центр насыщения.

К рефлекторно действующим стимуляторам относятся горечи - настои, настойки, жидкие экстракты горьких трав (полынь горькая, трава золототысячника, сок подорожника, корень одуванчика, корневища аира, плантаглюцид). Принятые за 10-15 мин. до еды, они возбуждают рецепторы языка и рефлекторно - центр голода, что ведет к усилению первой фазы секреции желудка при последующем приеме пищи.

К центрально действующим стимуляторам аппетита относится перитол (ципрогептадин), обладающий центральным антисеротониновым, Н₁-гистаминблокирующим и М-холиноблокирующим действием. Проявляет умеренный седативный и снотворный эффекты. Показан при неврогенной и гормональной худобе, может быть назначен детям. Противопоказан при глаукоме.

Средства, снижающие аппетит (анорексигенные), действуют противоположно: снижают возбудимость центра голода или активируют центр насыщения, в результате чего уменьшается психологическая потребность в пище. Используются для лечения ожирения. Подразделяются на 2 группы: 1) средства, влияющие на катехоламинергическую систему (стимулируют ЦНС); 2)средства, влияющие на серотонинергическую систему (угнетают ЦНС).

Таблица 2.1. Анорексигенные средства

Препараты	Механизм действия	Побочные эффекты
Средства, влияющие на катехоламинергическую систему
Амфепранон (фепранон), фенилпропаноламин	↑высвобождения НА из пресинаптических окончаний, нарушение его обратного захвата → ↓активности центра голода.	Со стороны ССС: тахикардия, повышение АД, аритмии; со стороны ЦНС: беспокойство, нарушение сна, риск развития лекарственной зависимости.
Средства, влияющие на серотонинергическую систему
Фенфлурамин, , флуоксетин (прозак)	↑высвобождения серотонина и нарушение его обратного захвата →↑активности центра насыщения.	Седативное действие; депрессия, сонливость.
Средства, влияющие на норадренергическую и серотонинергическую системы
Сибутрамин (меридиа)	Нарушение обратного захвата НА и серотонина→↓активности центра голода и ↑ активности центра насыщения.	Наиболее часто: сухость во рту, потеря аппетита, запор; нарушение сна реже: повышение АД, аритмии; головная боль.

2.2. Cредства, применяемые при нарушениях функции желез желудка.

Секреция желез желудка находится под контролем блуждающего нерва, а также гормонов желудочно-кишечного тракта (гастрин, секретин, холецистокинин). Фармакологическое воздействие на секрецию желез желудка может быть как стимулирующим, так и тормозящим.

Средства, усиливающие секрецию желез желудка.

Основными компонентами желудочного сока являются соляная кислота (продуцируется обкладочными клетками), пепсиноген (продуцируемые главными клетками), а также муцин (продуцируемый добавочными клетками). При гипоацидных и анацидных гастритах может снижаться или, соответственно, полностью отсутствовать секреция соляной кислоты (ахлоргидрия), а также может происходить снижение секреции соляной кислоты и пепсина (ахилия). При недостаточности секреции желудочного сока для улучшения переваривания пищи назначают средства заместительной терапии - натуральный желудочный сок, пепсин, кислоту хлористоводородную разведенную. С диагностической целью используют препараты: гастрин, гистамин, которые при функциональном гипоацидном состоянии резко усиливают секрецию желез желудка, при органических поражениях слизистой оболочки усиления секреции не происходит.

Средства, понижающие секрецию желез желудка.

При повышенной секреции желез желудка развивается синдром, связанный с увеличением продукции соляной кислоты обкладочными клетками, следствием чего является повышение активности пепсина - экскрета главных клеток слизистой оболочки желудка. Увеличение продукции соляной кислоты и повышение активности пепсина ведет к уменьшению продукции муцина - основного компонента слизи, покрывающей слизистую желудка и кишечника. Гиперацидность, увеличение активности пепсина и недостаток муцина предрасполагают к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (воспаление, эрозии, язвы) и способствуют развитию синдрома увеличения активности кислотно-пептического фактора. Средства, понижающие секрецию желез желудка, тормозят нейрогенную и гормональную активацию секреции главных и париетальных клеток желудочных желез, понижают выход хлористоводородной кислоты и пепсина.

Для патогенетической терапии больных язвенной болезнью используют в основном следующие группы препаратов (таблица 2.2.)

Патофизиология ЯБ наряду с агрессивным действием НСl и пепсина часто включает и контаминацию Helicobacter pylori

!Эрадикационная терапия первой линии включает ингибиторы протонового насоса или ранитидин + антибактериальное средство (кларитромицин, амоксициллин или метронидазол). Терапия второй линии включает ингибиторы протонового насоса, висмута субцитрат, метронидазол, тетрациклин.

Важное лечебное значение имеют антациды, так как от кислотности зависит активность пепсина и его переваривающее действие на слизистую желудка. Оптимальная величина рН для активности пепсина находится в пределах от 1, 5 до 4, 0. При рН =5, 0 пепсин неактивен. Поэтому желательно, чтобы антациды поднимали рН не выше 4, 0 (оптимально, чтобы при приеме антацидов рН желудочного сока был 3,0-3,5), что не нарушает переваривания пищи. Обычно же рН желудочного содержимого в норме колеблется в пределах 1,5 - 2,0. Болевой синдром начинает стихать, когда рН становится более 2. В этом смысле роль антацидов двоякая.

!Системные антациды - это средства, способные всасываться, поэтому они проявляют свое действие не только в желудке, но и способны привести к развитию алкалоза в организме в целом (системного алкалоза). Несистемные антациды не всасываются, а потому способны нейтрализовать кислотность только в желудке, не влияя на кислотно-основное состояние организма.

Таблица 2.2. Средства, применяемые для лечения язвенной болезни

Препараты	Механизм действия	Побочные эффекты
Средства, понижающие функцию желез желудка
М-холино-блокато-ры а) неизбирательного действия: атропин, метацин, платифиллин б) М1-холиноблокаторы: пирензепин (гастроцепин)	а) неизбирательная блокада М-ХР желудка → ↓↓базальной и ночной секреции желудочного сока и соляной кислоты. б) избирательная блокада М1-ХР парасимпатических ганглиев желудка и париетальных клеток (G-клеток), продуцирующих гастрин → ↓базальной и стимулированной пентагастрином и инсулином желудочной секреции.	Тахикардия; сухость слизистых; нарушение зрения.
Н2-гистаминоблокаторы I поколение – циметидин, II – ранитидин, III – фамотидин (квамател, IV - низатидин, V - роксатидин	Блокада действия гистамина на париетальные клетки → ↓секреторной активности, ↓базальной и ночной секреции желудочного сока и соляной кислоты.	Головная боль, головокружение, слабость, тошнота, понос, запоры, редко – потеря сознания. Циметидин - отрицательное хроно-, инотропное и положительное дромотропное действие; ↓активности микросомальных ферментов печени; антиандрогенное действие; нейтропения, тромбоцитопения, анемия.
Блокаторы протонового насоса: омепразол, лансопразол, пантопразол	Избирательное↓ активности Н+,К+ -АТФазы протонового насоса париетальных клеток → ↓ ночной и стимулированной желудочной секреции.	Тошнота, диарея, онемение пальцев, возможность развития атрофии слизистой желудка.
Антацидные средства
Na гидрокарбонат, Са карбонат, Al и Mg гидроокиси, магния окись.	Нейтрализация соляной кислоты в просвете желудка → ↓кислотности желудочного сока.	Na гидрокарбонат - системный алкалоз (снижение аппетита, тошнота, рвота, слабость, боли в животе, спазмы и судороги мышц); с-м отдачи (гиперацид- ность); Al гидроокись-тошнота; запоры.
Гастропротекторы
1) Висмута трикалия дицитрат (де-нол), сукральфат 2) мизопростол (простагландин Е2, сайтотек) 3) карбеноксолон	1) Полимеризация (рН ниже