АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)

Представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую последовательно в таком порядке:

Детство:время и место рождения, каким ребенком по счету в семье, материальнобытовые условия, физическое развитие, когда начал ходить, говорить, в каком возрасте пошел в школу, как успевал, перенесенные детские заболе­вания (рахит, диспепсия, инфекции).

Юность:физическое развитие, занятие спортом, учеба, материально-бытовые условия семьи, особенности полового созревания, у девушек — время появления менструаций, когда они установились, их цикл.

Зрелый возраст: начало трудовой деятельности, военная служба, профессия, ее перемены («профмаршрут»), выполняемая работа в настоящее время, ее особенности; профессиональные вредности, инвалидность (когда переведен, какой группы, по поводу какого заболевания), пенсионер. Семейное положение: женат (замужем), состав семи, количество детей их возраст; у женщин — число беременностей, родов, выкидышей (на каком месяце), абортов, мертворождений.

Материально-бытовые условия в настоящее время: бюд­жет квартира, коммунальные услуги, питание (регулярное беспорядочное, всухомятку, склонность к острым блюдам), отдых (сколько часов в сутки спит, как использует выход­ной день, отпуск), дополнительные работы на дому, частые командировки.

Вредные привычки: курение (давно ли курит, сколько сигарет в день, курит ли ночью, натощак), употребление алкогольных напитков (в каком количестве, как часто, давно ли), пристрастие к крепкому чаю, кофе, транквилизаторам.

Перенесенные заболевания: описать в хронологическом порядке, указывая в каком возрасте перенес то или иное за­болевание, тяжело ли болел, лежал ли в больнице, послед­ствия, у каждого больного обязательно выяснить не болел ли ревматизмом, туберкулезом, венерическими заболева­ниями, вирусным гепатитом (болезнь Боткина). Неперено­симость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, каких именно, чем это проявлялось.

Наследственность: здоровье остальных членов семьи (жена, муж, дети) и ближайших родственников больного (отец и мать, братья и сестры, дяди и тети, деды и баб­ки) — если болен, то чем, если умер, то в каком возрасте и от какого заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesens)

Описанию подлежат те патологические изменения, ко­торые обнаруживаются при исследовании больного, а при их отсутствии — физиологическое состояние органов и систем.

Общий осмотр

Общее состояние больного:удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Состояние сознания:ясное, нарушенное (ступор-заторможенность, сопор-глубокая оглушенность, кома-отсутствие сознания, бред).

Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, ас­теническое; рост, см., масса тела, кг.

Положение в постели: активное, вынужденное (какое именно — на боку, на спине, полусидя и т. д.), пассивное.

Кожа: цвет (обычный, бледный), бронзовый, цианотичный, желтушный: степень выраженности, оттенок желту­хи — лимонно-желтый, шафранный, зеленовато-желтый, землисто-желтый), тургор (эластичность), влажность (обыч­ная, выраженная потливость), сухость, шелушение, сыпи (эритема, розеола, папула, везикула, пустула, уртикарии, геморрагии, петехии, экхимозы) — локализация, единичные, множественные, сливные; сосудистые «звездочки» (величи­на, локализация), телеангиоэктазии, рубцы, посттравматические, послеоперационные (величина, локализация); тро­фические изменения: язвы, пролежни (локализация, вели­чина, характер поверхности).

Волосы: выпадение, поседе­ние, гипертрихоз; ногти: ломкость, деформации ( в форме часовых стекол и пр.).

Слизистые оболочки губ, носа, век:цвет — розовый, крас­ный, бледный, цианотичный; пигментации.

Подкожная клетчатка: степень выраженности (обычная, толщина кожной складки в подреберье, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, руках), общее ожирение, исхудание, кахексия.

Отеки: локализация (тыл стоп, голени, поясница, лицо, повсеместные), выраженность (пастозность, небольшие, уме­ренные, значительные, анасарка), консистенция (рыхлые, легко перемещаются по силе тяжести при перемене положе­ния, плотные).

Лимфатические узлы:локализация прощупываемых уз­лов (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, паховые), величина (указать в см.), форма (округлая, неправильная), консистенция (мягкая, эласти­ческая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой (спаяны, не спаяны), болезненность.

Опорно-двигательный аппарат. Мышцы:степень разви­тия (хорошая, умеренная, слабая), гипотрофия, атрофия, болезненность при ощупывании (каких групп), тремор ко­нечностей; кости: деформация, болезненность при пальпа­ции, перкуссии, пальцы в форме «барабанных палочек».

суставы: форма (обычная, деформация, дефигурация, припухание), подвижность, активная, пассивная (достаточ­ная, ограничена, контрактура, анкилоз — каких именно сус­тавов), болезненность при ощупывании, движениях (актив­ных, пассивных), хруст в суставах, флюктуация, наличие узелков в периартикулярных тканях; позвоночник:без осо­бенностей, патологические искривления (лордоз- кифоз, сколиоз, кифосколиоз), ограничение подвижности, болезнен­ность при движениях.

Выражение лица:обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, тупое, одутловатое, «лунообразное», лихо­радочное, цианотический румянец, эритема в виде «крыльев бабочки», участие крыльев носа в дыхании.

Глаза: экзофталм, энофталм, птоз, косоглазие, нистагм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; склеры (обычного цвета, иктеричность, инъекция сосудов); зрачки:одинако­вые, анизокория, миоз, мидриаз, реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), аккомодация.

Органы полости рта. Слизистая оболочка:цвет, пигмен­тации, энантема, кровоизлияния, язвы; язык:чистый, обло­жен налетом (белым, серым, коричневым и пр.), сухой, влажный; сосочковый слой (обычный, атрофичен, гипертро­фирован), поверхность (гладкая, складчатая, «полирован­ный», «географический»), десна:обычные, разрыхлены, ги­пертрофированы, кровоточивость; зубы:состояние, отсутст­вие; миндалины:не увеличены, увеличены, гиперемированы, наличие гнойных пробок в лакунах, налета геморрагий; запах изо рта:гнилостный, «тухлых яиц», фруктовый, мочевой.

Щитовидная железа:не увеличена, увеличена (степень увеличения), консистенция (эластическая, мягкая, плотная, "наличие отдельных узлов в ней), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Органы дыхания

Статический осмотр грудной клетки;форма — нормаль­ная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, воронко­образная, ладьевидная, рахитическая, кифотическая, сколиотическая), асимметрия (увеличение или уменьшение одной половины, локальное выпячивание, втяжение), положение плеч (обычное, покатое, горизонтальное), выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика (сглажен, вы­ражен отчетливо, умеренно), ход ребер (горизонтально, ко­со вниз), межреберья (не контурируются, контурируются, широкие, узкие), эпигастральный угол (прямой, тупой, ост­рый), положение лопаток (плотно прилегают, отстают).

Динамический осмотр:участие обеих половин грудной клетки в акте дыханий (симметрично, отставание одной половины), втяжение межреберий (симметричное, более выра­женное — в каком месте), тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), число дыханий в минуту, глубина дыхания (глубокое, поверхностное), ритм (ритмичное, патологиче­ские ритмы Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко), одыш­ка (экспираторная, инспираторная, смешанная), учас­тие вспомогательных мышц в дыхании.

Пальпация:ригидность, вялость мышц грудной клетки участки атрофии, болезненность при ощупывании мышц-(где именно, усиление при наклоне туловища вбольную, здоровую сторону), костей (ребер, грудины, позвонков), болевые точки по ходу межреберий (каких по счету, справа, слева).

Голосовое дрожание:нормальное, усиленное, ослаб­ленное, не проводится (указать локализацию).