Резекция суставов (показания, техника выполнения, инструментарий).Особенности резекции суставов у детей.

Оперативное вмешательство предусматривает частичное или полное удаление суставных концов костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. Поэтому чаще после операции наступает сращение костных концов и возникает неподвижность сустава (анкилоз).
Показания — огнестрельные ранения суставных концов костей, туберкулез сустава, гнойный артрит с поражением эпифизов.
Обезболивание — наркоз, а также внутрикостная анестезия.
С целью сохранения подвижности в суставе после удаления пораженных концов костей им придаются формы, повторяющие естественные. Между моделированными концами костей вновь создаваемого сустава прокладывают Мягкую ткань, взятую по соседству, в виде лоскутов на ножке или пересаженных свободно. Это препятствует срастанию костных концов. Вновь созданному суставу необходимо обеспечить покой на 2—3 недели, для чего конечность шинируют гипсовой повязкой, а затем приступают к лечебной гимнастике. При резекции сустава чаще идут на создание анкилоза. В этих случаях в месте резекции выполняют плоскостной опил костей. Опилы костей сводят друг с другом и закрепляют в выгодном для функции конечности положении. Резекцию сустава можно проводить без вскрытия его полости — внесуставная резекция

В связи с тем что скелет ребенка растет, разрушение и повреждение ростковых зон может вести к приостановке роста соответствующего отдела скелета (укорочению конечности, стойкой деформации сустава)

127. Пупочное кольцо. Пупочный канал. Содержимое пупочного канала.Практическое значение этих образований. Принцип пластики пупочного кольца при пупочных грыжах (способы Мэйо, Лексера, Сапежко, Напалкова).

Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца.

Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical [Sappey], связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены

. В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи.

Пупочный канал — хороший ориентир при отыскивании пупочной вены.

Пластика по Мейо при пупочных грыжах осуществляется только в случае поперечного рассечения. Швы накладываются в форме буквы “П”.

· Производится прошивание верхнего лоскута шелком вначале с внешней стороны в направлении внутрь с 1,5-сантиметровым отступом от края, потом при помощи этой же нитки по нижнему краю апоневроза делается стежок с наружной части внутрь и из внутренней части к наружной. При этом отступ должен составлять всего 0,5 см. На верхнем крае выходят на том же уровне. Требуется три таких шва: один располагается в центре, а два – по бокам.

· Во время завязывания нижний конец апоневроза перемещается под верхний, после чего производится его фиксация в виде дупликатуры.

· Подшивание свободного края верхнего лоскута к поверхности нижнего осуществляется посредством отдельных узловых швов (второй ряд).

Пластика по методу Сапежко осуществляется в случае продольного рассечения околопупочного кольца.

· Ассистент оттягивает левый конец апоневроза на зажимах Кохера. Этот край прогибается таким образом, чтобы внутренняя поверхность оказалась максимально вывернутой.

· Хирург подтягивает к ней правый край (стараясь подвести как можно дальше) и осуществляет подшивание П-образными или отдельными узловыми шелковыми швами.

· Левый свободный край укладывается над правым и подшивается отдельными швами. Таким способом удается достичь апоневротического удвоения брюшной стенки.

Операция по Лексеру в большинстве случаев проводится маленьким пациентам при небольших размерах выпячивания. Делается разрез популунной формы. Он окаймляет грыжевое выпячивание снизу. Пупок удаляется или сохраняется в зависимости от размеров грыжи: если опухоль небольшая, возможно сохранение пупка. Пупочное апоневротическое кольцо ушивают посредством шелкового кисетного шва, над которым накладываются узловые отдельные швы.

Основными недостатками перечисленных методов являются:

· длительность восстановительного периода: в среднем физическая нагрузка ограничивается до 1 года;

· значительный риск повторного появления грыжи — до 20%. Если аутопластика применяется при размерах грыжи более 3 см, вероятность рецидива возрастает до 35-50%.