Понятие о заднем средостении. Экстраплевральный и трансплевральный доступы к органам заднего средостения.

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Заднее средостениенаходится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое:нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).

2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).

Топография подмышечной области. Оперативные доступы и перевязка подкрыльцовой артерии.

Границы области:

1. передняя – нижний край большой грудной мышцы;

2. задняя- нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;

3. медиальная- линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке;

4. латеральная- линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.

Послойная топография

1. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит.

2. Подкожная клетчаткаразвита слабо, располагается слоями.

3. Поверхностная фасция практически отсутствует.

4. Собственная фасцияв центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины:

1. передняя- большая и малая грудные мышцы;

2. задняя- подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца;

3. медиальная- наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей;

4. латеральная- медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

1. рыхлая жировая клетчатка;

2. a. axillaris с ветвями;

3. v. axillaris с притоками;

4. Плечевое сплетение с отходящими от него нервами;

5. лимфатические узлы и сосуды.

Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются три треугольника:

1. trig, clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;

2. trig, pectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;

3. trig, subpectoral – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела а. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.

В trig, clavipectorale подключичная вена занимает передне- медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латеральное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thora- coacromialis. В trig, pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме- диальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.

В trig, subpectoral вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конечности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиального пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это главный межсистемный окольный путь кровообращения при перевязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

Задняя стенка подмышечной впадины

В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие ограничено:

1. сверху – краем подлопаточной мышцы;

2. снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины;

3. медиально- длинной головкой трехглавой мышцы;

4. латерально – хирургической шейкой плечевой кости.

В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие ограничено:

1. сверху – подлопаточной мышцей;

2. снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины;

3 снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы.

В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.

Обнажение подмышечной артерии в подмышечной впадине. Техника (рис. 11.2). Проекционная линия сосуда расположена по передней линии роста волос или на границе передней и средней трети подмышечной впадины.

Разрезом длиной 8-10 см послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над клювовидно-плечевой мышцей. Последнюю отводят латерально и под ней обнаруживают заднюю стенку ее влагалища, которая одновременно является передней стенкой влагалища подмышечного сосудисто-нервного пучка. Ее также рассекают. Медиально расположена подмышечная вена. Ориентируясь на внутренний край клювовидно-плечевой мышцы, раздвигают жировую клетчатку и доходят до подмышечной артерии, расположенной между наружной и внутренней ножками срединного нерва. Обе ножки нерва отводят латерально, а медиальные кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и подмышечную вену - медиально. В этом случае хорошо видна подмышечная артерия, перевязку которой рекомендуется проводить проксимальнее подлопаточной артерии, и коллатеральное кровообращение осуществляется по артериальному кругу лопатки, образованному артерией, огибающей лопатку, поперечной артерией лопатки и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи, межреберными артериями и наружной артерией груди.