ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 139
1 Предположите наиболее вероятный диагноз.
Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, высокой степени активности (DAS 28 (не учитывая ОСЗП в см) = 5,67), рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру) IV (множественные кистовидные просветления, подвывихи, вывихи фаланг, анкилоз лучезапястных суставов), с внесуставными проявлениями (ревматоидный узелок, лимфаденопатия, анемия средней степени тяжести, нормохромная (ЦП= 0,95) , АЦЦП - позитивный ФК III.
1. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз выставлен на основании:
1) жалоб на боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, ограничение объѐма движений; утреннюю скованность в суставах до 10 часов (более 30 минут),
2) анамнестических данных: считает себя больной в течение 11 лет ( с 37 лет). Первые симптомы заболевания - боль, припухлость, ограничение подвижности, утренняя скованность в течение 30 мин, в дебюте вовлечены мелкие суставы кистей, симметрично. Отмечался хороший эффект от НПВП.
3)объективных данных: пониженного питания. На разгибательной поверхности локтевых суставов – ревматоидные узелки (округлые-плотные образования d=1-2 см, безболезненные при пальпации)-внесуставные проявления ревматоидного артрита, атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. При пальпации опрелеляется болезненность и дефигурация II-IV пястно-фаланговых и II-III проксимальных межфаланговых суставов, переразгибание во II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон. Объѐм активных движений в указанных суставах снижен. Ульнарная девиация кистей
4) лабораторных данных:
• РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л)- выявляется у 70-90% пациентов, что коррелирует с уровнем тяжести, прогрессирования патологического процесса и развития системных проявлений.
• АЦЦП – 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл)- наиболее специфичный маркер РА.
• СОЭ - 58 мм/час и СРБ – 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л) – критерии активности воспалительного процесса, тяжести заболевания,
• гемоглобин - 70 г/л – анемия средней степени тяжести, показатель активности заболевания
• тромбоциты – 418,1×10 9/л - тромбоцитоз – показатель тяжелого течения ревматоидного артрита.
• увеличение γ – фракции в протеинограмме (γ – 27%)-свидетельствует о наличии хронического воспаления
5) рентгенограмма кистей: сужение суставных щелей, множественные кистовидные просветления, подвывихи, вывихи фаланг, анкилоз лучезапястных суставов.
6) поздняя стадия – на основании длительности болезни 2 лет и более, а также на основании наличия деструкции мелких (III-IV стадия) и крупных суставов.
7) высокая активность заболевания - на основании клинических, лабораторных данных, а также по индекcу DAS 28, в котором учтены четыре параметра: число болезненных суставов, число припухших суставов из 28, скорость оседания эритроцитов, оценка общего состояния пациента. В данном случае DAS 28= 5,67 – высокая степень активности, даже без учета общего состояния пациента по ВАШ в см (отсутствие данных).
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Контроль в динамике:
• ОАК+тромбоциты+ СОЭ,
• иммунограмма (СРБ, ЦИК. РФ)
С целью дообследования:
• общий анализ мочи, при наличии белка- белок суточной мочи
• – с целью контроля функции почек
Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, общий белок, сывороточное железо, калий, натрий, кальций – оценка функции печени, почек, а также контроль перед назначением базисной терапии
• Рентгенограмма стоп в прямой проекции – оценка повреждений суставов стоп, определение степени
• повреждения суставов УЗИ локтевых, голеностопных – с целью выявления синовита.
• Рентгенография органов грудной клетки - для выявления и дифференциальной диагностики ревматоидного поражения органов грудной клетки с саркоидозом, опухолями,
• туберкулезом и другими инфекционными процессами.
ЭКГ, Эхокардиоскопия- с целью диагностики ревматоидного перикардита, эндокардита, поражений сердца
• УЗИ органов брюшной полости, почек, плевральный полостей
• Эзофагогастродуоденоскопия - с целью исключения НПВП-гастропатии, возможного эрозивного процесса, а также при наличии анемии.
4.Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
Для лечения ревматоидного артрита используют следующие группы лекарственных средств:
• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): неселективные, селективные – с целью купирования симптомов заболевания: боли, скованности, припухлости суставов, но НПВП не влияют на активность воспаления и течение заболевания, а также прогрессирования деструкции суставов.
• БПВП (базисные противовоспалительные препараты) - замедляют прогрессирование деструкции суставов, «золотым стандартом» лечения РА является метотрексат в дозе 15 мг в неделю в сочетании с фолиевой кислотой от 5 до 10 мг в неделю, все дни кроме дня приема метотрексата.
• Контроль безопасности терапии метотрексатом: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, билирубин, ГТТП, креатинин -1 раз в 2-4 недели первые 2 месяца, в дальнейшем один раз в 3 месяца.
• Возможно назначение других базисных препаратов:
лефлунамид, сульфасалазин.
• В дальнейшем (не ранее чем через 6 месяцев приема метотрексата в полной дозе или другого базисного препарата) при неэффективности терапии рассматривается вопрос о лечении генно-инженерными биологическими препаратами.
• Препараты железа (с целью компенсирования анемии), после результатов анализа на сывороточное железо.
5.Определите прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения пациента.
В данном случае необходим подбор адекватной базисной терапии с дальнейшим контролем и, при необходимости, коррекцией терапии, учитывая течение (прогрессирование/ремиссию) заболевания.
Активное наблюдение и лечение позволит достичь клинической ремиссии, улучшитьсостояниепациентки,сохранить трудоспособность и продолжительность жизни