Клиническая картина мозговой дисфункции

Цель работы:изучить минимальную мозговую дисфункцию, ее причины и клинические проявления, а также получить практические навыки ее определения с помощью теста Тулуз-Пьерона.

Теоретическая часть:

Минимальная мозговая дисфункция (ММД)- сборная группа различных по причине, механизмам развития и клиническим проявлениям патологических состояний.

ММД обнаруживается у 5-15% детей школьного возраста. Причины и механизмы развития минимальной мозговой дисфункции до конца не выяснены. Выдвигаются гипотезы о роли органического, генетического факторов, биохимической дисфункции, педагогической «запущенности» в происхождении данного синдрома. В ряде случаев для возникновения синдрома необходимо сочетание указанных факторов.

В литературе можно встретить несколько похожих друг на друга терминов: ММН – минимальная мозговая недостаточность; ММД – минимальная мозговая дисфункция; МДМ – минимальная дисфункция мозга, МЦД – минимальная мозговая (церебральная) дисфункция. В ряде исследований отмечено, что термин «минимальная мозговая дисфункция» является устаревшим, вместо него используется более корректная формулировка: «минимальное повреждение мозга».

Термин «минимальная дисфункция мозга» был предложен Э. Деноффом в 1959 году для обозначения нескольких важнейших симптомов, возникающих у ребенка в результате поражения головного мозга: это трудности обучения в школе, трудности саморегуляции, активности и поведения в целом. Официально же он был рекомендован в 1962 году Оксфордской международной группой изучения проблем детской неврологии (Wender P., 1972). В эту категорию рекомендовано относить детей с проблемами в обучении или в поведении, расстройствами внимания, но с нормальным интеллектом и легкими неврологическими нарушениями, которые не выявляются при стандартном неврологическом обследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций.

В отечественной литературе термин «минимальная дисфункция мозга» впервые начали употреблять Л.О. Бадалян, Л.Т. Журкова, Е.М. Мастюкова (1987), выполнившие первое отечественное исследование МДМ (ММД). Указанные авторы провели наиболее значимое в отечественной неврологии исследование и показали, что характерным признаком ММД являются повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, диффузные легкие неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, расстройство восприятия, повышенная отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности обучения.

Признаки:

- повышенная возбудимость;

- эмоциональная неустойчивость;

- диффузные легкие очаговые неврологические симптомы;

- умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения;

- расстройства восприятия;

- отвлекаемость;

- трудности поведения;

- недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности;

- трудности обучения.

Минимальная мозговая дисфункция чаще всего выявляется в школьном возрасте; ранние симптомы синдрома у некоторых детей можно обнаружить уже на первом году жизни. С первых недель жизни дети, у которых в дальнейшем формируется синдром ММД, отличаются повышенной возбудимостью и двигательным беспокойством. Отмечаются нарушение сна и снижение аппетита. Наблюдаются повышение мышечного тонуса, угнетение безусловных рефлексов, расстройство черепно-мозговой иннервации (непостоянное сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм), нарушения иннервации желудочно-кишечного тракта. Все эти нарушения изменчивы и непостоянны. У некоторых детей в течение первого года жизни замечено психомоторное развитие.

В возрасте от 1 года до 3 лет ведущими в клинической картине являются повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушение аппетита, слабая прибавка массы тела, расстройство сна. Дети плохо засыпают вечером, сон бывает поверхностным, они часто просыпаются и при этом кричат. На втором году жизни в некоторых случаях возможно отставание в речевом развитии. К 3 годам становится выраженной моторная неловкость. Навыки самообслуживания развиваются с задержкой.

Это сочетается с двигательной расторможенностью («гиперкинетическое поведение»), отвлекаемостью, быстрой истощаемостью. Обычно дети не способны к длительной игровой деятельности; они не умеют ограничивать свои желания, отличаются упрямством и негативизмом.

В дошкольном возрасте моторная неловкость остается выраженной и проявляется трудностью овладения рисованием и письмом. Нарушаются также концентрация внимания и восприятие. Недостаточно формируются навыки интеллектуальной деятельности.

В школьном возрасте дети с ММД испытывают трудности при усвоении навыков письма, чтения и счета. Двигательные нарушения характеризуются мышечной дистонией, асимметрией мышечного тонуса и рефлексов, непостоянными патологическими рефлексами. Моторная неловкость сочетается с недостаточностью тонких дифференцированных движений пальцев рук и мимической мускулатуры. Часто выявляются мозжечковые нарушения, статическая и динамическая атаксия, промахивание при пальценосовой пробе, специфические нарушения почерка и речи.

Могут иметь место проявления задержки психического развития. Дети не готовы к обучению в школе. Они не всегда учитывают ситуацию. Им присущи наивность и непосредственность поведения.

Наблюдаются недоразвитие эмоционально-волевой сферы. Больным свойственны низкая работоспособность и склонность к двигательной расторможенности.

Дети испытывают затруднения в обучении главным образом вследствие замедления психической деятельности, цереброастенических проявлений, нарушения памяти и внимания, излишней подвижности, недоразвития произвольной целенаправленной деятельности. Эти затруднения становятся особенно выраженными при увеличении объема и темпа предъявления нового материала.

В отдельных случаях отмечаются дизлексия и дисграфия. Дети испытывают трудности при необходимости адаптироваться к новым условиям. В случае привычного жизненного стереотипа у них возникают своеобразные состояния дезадаптации и невротические расстройства.

В периоды возрастных кризов часто выявляются или усиливаются психопатологические нарушения.

Степень выраженности указанных изменений крайне вариабельна и колеблется от легких, трудно диагностируемых форм до стойких проявлений, требующих медико-педагогических воздействий.

Клиническая симптоматика ММД видоизменяется в зависимости от этапа возрастного развития. У детей раннего возраста чаще обнаруживаются неврологические нарушения. В старшем возрасте ведущее место занимают расстройства поведения и специфические трудности обучения.

Практика показывает, что больным дошкольникам взрослые не всегда уделяют должное внимание.

Отчасти это объясняется тем, что вся симптоматика становится явной с того момента, когда дети с малыми мозговыми поражениями начинают испытывать трудности в процессе обучения в школе. К этому времени симптомы легкой мозговой недостаточности становятся более выраженными в связи со вторичными нарушениями, обусловленными дополнительными экзогенными вредностями, неправильным воспитанием и реакцией ребенка на свою несостоятельность.

Тест Тулуз-Пьерона

Тест Тулуз-Пьерона является одним из вариантов «корректурной пробы», общий принцип которой был разработан Бурдоном еще в 1895 году. Суть задания состоит в дифференцировании стимулов, близких по форме и содержанию в течение длительного, точно определенного времени.

Тест Тулуз-Пьерона первично направлен на изучение свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемости) и психомоторного темпа, вторично – оценивает точность и надежность переработки информации, волевую регуляцию, личностные характеристики работоспособности и динамику работоспособности во времени.

«Классический» вариант теста Тулуз-Пьерона (30 строчек) применим для широкого возрастного диапазона, начиная с 15 лет. Укороченный вариант (10 строчек) можно использовать, начиная с 3 класса. Для детей 6–8 лет (1–2 класс) предлагается упрощенный вариант методики. Он был разработан с учетом еще не полного сенсомоторного развития детей этого возраста и меньшего объема их оперативной памяти. Использовать тест (даже в упрощенном варианте) на детях более младшего возраста не рекомендуется, так как он перестает быть валидным.

В тесте Тулуз-Пьерона стимульным материалом являются 8 типов квадратиков, различающихся тем, к какой грани или к какому из углов добавлены черные полукруг или четверть круга. Тестовый бланк состоит из 10 строчек, на которых в случайном порядке расположены все типы используемых квадратиков. В верхнем левом углу бланка изображены квадратики-образцы (два – на бланках для учащихся 1–2 классов). В расположенных ниже строчках обследуемый должен находить и зачеркивать квадратики, аналогичные образцам, а остальные – подчеркивать. Время работы с каждой строчкой ограничено. Дети от 6 лет до 6 класса работают с каждой строчкой 1 минуту. Начиная с 7 класса, на работу с каждой строчкой отводится 55 секунд. Когда отведенное время истекает, обследуемый должен переходить к следующей строчке, независимо от того, смог он обработать предыдущую до конца или нет.

Практика работы показывает, что методика Тулуз-Пьерона является адекватным, быстрым и простым способом косвенной диагностики ММД (по ближайшим нарушениям психической деятельности). Она не имеет ограничений для повторных применений, поэтому удобна для анализа динамики ММД, оценки эффективности лечения или коррекции. Еще одно преимущество методики состоит в том, что она фактически является экспресс-методом (занимает не более 15 минут), пригодным для массовых обследований.

Для диагностики ММД необходимо групповое тестирование. Группа должна быть не менее 6–10 человек. При групповом тестировании дети сначала подписывают бланки, а потом слушают инструкцию, сопровождаемую демонстрацией. Для демонстрации на классной доске рисуются квадратики-образцы и часть тренировочной строчки (не менее 10 квадратов), обязательно содержащая все возможные виды квадратов.

Обработка результатов тестирования осуществляется с помощью наложения на бланк ключа, изготовленного из прозрачного материала. На ключе маркером выделены места, внутри которых должны оказаться зачеркнутые квадратики. Вне маркеров все квадратики должны быть подчеркнуты.

Для каждой строчки подсчитывается:

1) общее количество обработанных квадратиков (включая и ошибки);

2) количество ошибок.

За ошибку считается: неверная обработка (когда внутри маркера квадратик подчеркнут, а вне – зачеркнут), любые исправления и пропуски (когда квадратик вообще не обработан).

Соответствующие две цифры проставляются справа против каждой строчки и затем переносятся в соответствующую таблицу на Бланке фиксации результатов.

Утомляемость, врабатываемость, а также цикличность в колебаниях внимания хорошо прослеживаются по падению или нарастанию количества обработанных знаков в строчке и по динамике ошибок. При желании они могут быть оценены и количественно, посредством сравнения скорости и точности обработки первых двух строчек с соответствующими показателями по двум последним строчкам (как это обычно делается в корректурных пробах).

ОСНОВНЫЕ РАСЧЕТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ:

1. Скорость выполнения теста:

n – число рабочих строчек;

xi – количество обработанных знаков в строке.

Таким образом, общая сумма обработанных знаков делится на количество рабочих строчек.

2. Коэффициент точности выполнения теста (или показатель концентрации внимания):

v – скорость;

а – среднее количество ошибок в строке;

n – количество рабочих строчек;

уi – количество ошибок в строке.

Таким образом находится отношение правильно обработанных знаков к общему числу обработанных знаков.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РАСЧЕТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

1. Устойчивость скорости во времени:

n – количество рабочих строчек;

xi – количество обработанных знаков в строке.

v – средняя скорость.

2. Устойчивость внимания:

п – количество рабочих строчек;

уi – количество ошибок в строке;

а – среднее количество ошибок в строке.

3. Связь скорости и точности выполнения теста (коэффициент корреляции V и а):

На рисунке приведены кривые распределения точностных показателей для детей с ММД (I) и для детей, не имеющих функциональных отклонений в работе мозга (II), полученные путем разбивки всей выборки на две эти группы. Кривая II свидетельствует о нормальном распределении точностных характеристик в популяции. Однако при ММД оно уже не является нормальным и представляет из себя скошенную кривую с пиком в области К = 0,86. На основании формы кривой I можно заключить, что абсолютное большинство случаев функциональных нарушений в работе мозга действительно принадлежит к разряду легких, или минимальных, нарушений, так как «пик» сильно сдвинут в сторону значений, характеризующих норму. Напротив, растянутый, пологий склон, при К = 0,5, фактически уходящий в ноль, свидетельствует о том, что тяжелых отклонений значительно меньше.

Основным показателем для диагностики ММД является коэффициент точности выполнения теста Тулуз-Пьерона, характеризующий развитость произвольного внимания и, в особенности, способность к произвольной концентрации. Именно этот показатель (К) необходимо анализировать в первую очередь, сравнивая полученное числовое значение с нормативами, приведенными в Приложении 2.

Если расчетное значение показателя точности выполнения теста попадает в зону патологии (или находится на границе с зоной слабого уровня выраженности), то вероятность ММД исключительно высока.

Если расчетный показатель оказывается в зоне слабого развития точности внимания, то необходимо дополнительно проанализировать скорость выполнения теста Тулуз-Пьерона (Приложение 1). Если при этом значение скорости попадает в зону патологии или слабого уровня, то ММД также вполне вероятна.

Критерии диагностики и физиологические особенности выделенных типов ММД.

В психиатрической и дефектологической литературе обычно описываются два типа ММД, легко выделяемые по поведенческим признакам: астеничный и гиперактивный. Результаты исследований с использованием теста Тулуз-Пьерона позволили описать еще три типа, которые обычно трудно отличимы от нормы по внешнему поведению, так как представляют собой более легкие формы нарушений.

Таким образом, можно выделить следующие пять типов ММД.

1. Астеничный.

2. Реактивный.

3. Ригидный.

4. Активный.

5. Субнормальный.

В предложенной классификации астеничный соответствует традиционно выделяемому под этим наименованием типу. Гиперактивному типу соответствует реактивный. Представляется, что данное наименование типа в большей степени отражает его сущностные характеристики, так как активность, понимаемая как самостоятельно направляемая деятельность, у детей данного типа полностью отсутствует. (Встречающееся определение этого типа как двигательно-расторможенного является также достаточно точным).

Распространенность выделенных типов в популяции детей с ММД примерно следующая: астеничный – 15 %, реактивный – 25 %, ригидный – 20 %, активный – 10 %, субнормальный – 30 %.

Все пять типов ММД легко диагностируются по характеру профиля, полученного на бланке. Для определения типа ММД профиль конкретного обследуемого сравнивается с типологическими профилями (Приложение 3). Следует еще раз подчеркнуть, что тип ММД диагностируется только в том случае, если основные показатели теста (точность и скорость) позволяют сделать общий вывод о ее наличии.

Практическое задание:

Пройдите универсальный тест Тулуз-Пьерона (Приложение 4) в соответствии с методикой, приведенной выше. Посчитайте количество ошибок и при помощи формул и таблиц определите, диагностируется ли ММД в вашем случае.

Приложение 1

Возрастные нормативы скорости выполнения теста Тулуз-Пьерона.

Скорость выполнения (V)
Возрастные группы	Патология	Слабая	средняя или возрастная норма	Хорошая	Высокая
Дошкольники (6-7 лет)	0 -14	15-17	18-29	30-39	40 и >
1 класс	0-19	20-27	28-36	37-44	45 и >
2 класс	0-22	23-32	33-41	42-57	58 и >
3-4 класс	0-15	16-25	26-37	38-48	49 и >
5 класс	0-19	20-29	30-39	40-50	51 и >
6 класс	0-24	25-31	32-41	42-55	56 и >
7 класс		36 и <	37-45	46-57	58 и >
8 класс		38 и <	39-48	49-59	60 и >
9 класс		40 и <	41-50	51-64	65 и >
10 класс		44 и <	45-54	55-69	70 и >
11 класс		49 и <	50-62	63-77	78 и >

Приложение 2

Возрастные нормативы точности выполнения теста Тулуз-Пьерона.

	Точность выполнения теста (К)
Возрастные группы	патология	слабая	средняя или возрастная норма	хорошая	высокая
дошкольники (6-7 лет) - 1 классы	0,89 и <	0,9-0,91	0,92-0,95	0,96-0.97	0,98-1
2 классы	0,9 и <	0,91-0.92	0,93-0,96	0,97	0,98-1
3 - 5 классы	0,89 и <	0,9-0,91	0.92-0,94	0,95-0,96	0,97-1
6 - 8 классы	0,9 и <	0.91	0,92-0,95	0,96-0,97	0,98-1
9-11классы	0,9 и <	0,91-0,92	0,93-0,95	0,96-0,97	0,98-1

Приложение 3

Приложение 4

Бланк универсальный для теста Тулуз-Пьерона

Приложение 5

Список используемой литературы

1. Захаров А.И. Предупреждение отклонений в поведении ребенка. СПб., 1997.

2. Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. СПб., 2002.

3. Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД. Диагностика и компенсация минимальных мозговых дисфункций. СПб., ГП «ИМАТОН», 1997.

Практическая 7 Гришечкина