Лечение гиперкинетической дисфункции желчного пузыря
1. Диета.
2. Спазмолитические препараты: М-холинолитики - атропина сульфат, бускопан, платифиллин гидротартрат, метацин и др. и миотропные спазмолитики: галидор, но-шпа, папаверин и др. - применяют эпизодически для снятия болевого синдрома.
3. Тенотен детский – известно, что активными компонентами Тенотена детского являются антитела к мозгоспецифическому белку S-100, аффинно очищенные. Препарат оказывает анксиолитическое, антидепрессивное, ноотропное, антиастеническое, антигипоксическое, нейропротективное, антистрессовое, антиамнестическое действие и применяется при невротических и неврозоподобных расстройствах, сопровождающих повышенной возбудимостью, раздражительностью, тревогой, нарушением поведения и внимания, вегетативными расстройствами. Принимают препарат 1-3 раза в сутки в течение 1-3 месяцев. Противопоказанием является детский возраст до 3 лет.
4. Желчегонные препараты - холеретики, обладающие холеспазмолитическим действием: гепабене, одестон, дюспаталин, галстена, гепатофальк планта, олиметин, фламин, холагогум, холагол, холосас, холафлукс, холензим и др.
Холеретики включаются в энтерогепатическую циркуляцию, улучшают химический состав желчи: снижают уровень холевой кислоты, билирубина, холестерина, повышают содержание фосфолипидов желчных кислот (аллохол, фламин, холагол, холагогум, холафлукс, холосас, холензим, лиобил и др.). Препараты этой группы повышают желчеобразование благодаря усилению функциональной активности гепатоцитов. Усиливается ток желчи по желчным протокам, что, с одной стороны, приводит к снижению реабсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях, с другой - предотвращает восходящую инфекцию. Последнее, особенно важно при гастродуоденальной патологии в сочетании с недостаточностью сфинктера Одди, вследствие чего возникает дуоденобилиарный рефлюкс. Препараты, содержащие желчь или желчные кислоты, нередко используются как средства заместительной терапии у больных с нарушениями внешнесекреторной функции печени. Холеретики растительного происхождения оказывают благоприятное воздействие на детей не только с заболеваниями желчных путей, но также кишечника и пожелудочной железы.
4. Минеральные воды низкой минерализации (Жалал-Абад №27, Сарагаш, Ессентуки №4 и 20 и др.).
5. Физиотерапия (электрофорез с сульфатом магния, новокаином, папаверином, индуктотермия, на область правого подреберья, ультразвук высокой интенсивности на место проекции желчного пузыря, электросон, гальванический воротник по Шербаку, электрофорез с оксибутиратом натрия на область симпатических шейный узлов).
Продолжительность стационарного лечения 10 дней.
г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура.
д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес после обострения).
е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: соблюдение диеты, курсы желчегонных на 10-14 дней в зависимости от типа дискинезии (в первые 3 мес. после обострения по 10 дней каждого месяца), седативные или общетонизирующие, поливитамины, альгинаты в виде гелей, тюбажи 1-2 раза в нед. № 5-7.
Фитотерапия по 3 нед 2 раза в год:
- при гипертонической форме - бессмертник, кукурузные рыльца, зверобой, ромашка, мята перечная;
- при гипотонической - аир болотный, бессмертник, мята перечная, одуванчик, тысячелистник, тмин обыкновенный, береза бородавчатая и пушистая.
Затем минеральные воды малой (2-5 г/л) и средней (5-15 г/л) минерализации – «Джалал-Абад №27» в теплом виде (35-400), дегазированная, до еды в зависимости от секреторной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).
При наличии лямблий - противопаразитарное лечение одним из препаратов:
- макмирор 0,2 (10-15 мг/кг) 3 раза в день 7-10 дней,
- метронидазол 15 мг/кг/сут в 3 приема после еды 10 дней (или 2 курса по 5 дней),
- фуразолидон 10 мг/кг/сут в 4 приема после еды 10 дней,
- тинидазол 50 мг/кг/сут (не более 2 г) в 1 прием после завтрака 1 день,
- орнидазол (тиберал) 40 мг/кг/сут (не более 1,5 г) в 1 прием после ужина 1-2 дня и диета с включением продуктов, тормозящих рост лямблий (отварное мясо, свежая капуста, морковь, кефир, брусника, клюква). Со 2 дня лечения противолямблиозными препаратами добавить тюбажи и сорбены (полифепан) на ночь.
Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря.
ХОЛЕЦИСТИТ (Х)
Острый Х без холелитиаза - шифр К 81.0
Хронический Х - шифр К 81.1
Х - воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Х классифицируется, по возможности, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).
Клиническая картина острого холецистита начинается обычно c сильнейших болей в правом подреберье, эпигастрии, реже в других областях живота. Боли обусловлены растяжением желчного пузыря, затруднением оттока желчи и воспалительным процессом стенки пузыря; иррадиируют в правую лопатку и поясницу, сопровождаются тошнотой и рвотой с примесью желчи, повышением температуры до высоких цифр. Живот вздут, выявляется местное напряжение брюшной стенки, пальпация живота бывает болезненна. Иногда отмечается гепатомегалия. В крови - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. Болевой приступ при остром холецистите в отличие от желчнокаменной колики более продолжителен. Желтушность кожи и склер непостоянна и обусловлена обычно нарушением функционального состояния печени и холестазом.
При остром холецистите у детей чаше бывает катаральное, реже - фибринозное или гнойное воспаление желчного пузыря, которое может развиться помимо вышеуказанных факторов из-за нарушения оттока в желчных или печеночных протоках.
При хроническом холецистите могут отмечаться атрофические изменения слизистой, гистиолимфоцитарные инфильтраты, склероз.
Клиническая картина хронического бескаменного холецистита (ХБХ) характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Ведущий симптом - боль, локализующаяся в правом подреберье, реже - одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Характер болевого синдрома во многом определяется типом дискинетических расстройств ЖВС, однако боль носит чаще ноющий характер, нередко с иррадиацией в правую сторону тела, продолжается в течение многих часов, дней. Характерно возникновение или усиление боли после приема жирных и жареных блюд, сладкой пищи, яиц, холодных и газированных напитков, острых закусок, после физической нагрузки, стрессовых ситуаций и т.д. Боли могут сочетаться с упорной тошнотой, снижением аппетита, редко - с рвотой. В той или иной степени у больного с холециститом выражены симптомы хронической интоксикации - повышенная утомляемость, снижение успеваемости в школе, головная боль, расстройства сна.
Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.
в последующем - 1 раз 6 мес.
Консультации хирурга по показаниям.
Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
1. Клинический анализ крови и мочи
2. Белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови
3. Копрограмма, кал на цисты лямблий 3-кратно
4. УЗИ печени, поджелудочной железы; желчного пузыря в динамике, затем 1 раз в год
Дополнительные исследования по показаниям:
ЭГДФС
Перечень лечебных мероприятий:
а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.
б) Диета № 5 с учетом индивидульной переносимости продуктов, в острый период воздержание от пищи.
в) Лечение в период обострения.
Больные с острым течением или обострением хронического воспалительного процесса в желчевыводящей системе подлежат госпитализации с назначением физического покоя (для уменьшение болевого синдрома), правильно организованного режима питания.
Режим больных зависит от периода заболевания. Постельный режим назначают детям только во время обострения, сопровождающегося болями в животе, температурой. Длительные ограничения в движениях неблагоприятно влияют на течение холецистита, так как способствуют застою желчи.
Одним из основных факторов лечения больных холециститом является диета. Необходимо некоторое учащение приемов пищи (до 4-6 раз), так как это улучшит отток желчи. Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка. В стационаре больной получает стол № 5 по Певзнеру. Количество белков и углеводов либо соответствует возрастным нормам, либо несколько превышает их. Ограничение белка нецелесообразно, так как белки стимулируют образование желчных кислот и повышают холато-холестериновый коэффициент, что препятствует камнеообразованию, способствуют повышению иммунологической реактивности организма, однако необходимо ограничение азотистых экстрактивных веществ, образующихся при кулинарной обработке пищи с использованием высоких температур.
Желательно обогащение пищи продуктами, богатыми липотропными веществами и метионином (отрубевым хлебом, творогом, белком яйца, овсяной кашей, треской), дрожжевыми напитками. Большинство авторов рекомендует несколько ограничивать содержание жира в пище. Вместе с тем, значительное ограничение жира вредно, так как жиры являются мощным стимулятором выделения желчи; кроме того, они необходимы для всасывания жирорастворимых витаминов.
Больные холециститом плохо переносят сало, жирные сорта мяса, птицы, рыбы. Особенно вредны тугоплавкие жиры. Из животных жиров рекомендуется употреблять лишь сливочное масло. Очень полезны растительные масла (кукурузное, подсолнечное, особенно - оливковое). Содержащиеся в них ненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая, линоленовая) стимулируют желчеотделение, улучшают функциональное состояние печени. Растительные масла надо добавлять в винегреты, салаты, квашеную капусту или давать по чайной, десертной, столовой ложке 2-3 раза в день перед едой. При ахилии применение растительных масел противопоказано. Из углеводов ограничивают лишь продукты, содержащие много плохоусваемой клетчатки (капуста, репа и т. д.). Количество жидкости увеличивают, так как она улучшает отток желчи.
Таким образом, при хронических заболеваниях желчных путей необходимы качественные ограничения в диете (в выборе продуктов и способе их кулинарной обработки). Прежде всего, следует ограничить продукты, содержащие много экстрактивных веществ и эфирных масел. При варке около 50% экстрактивных веществ выходят в бульон, поэтому больным при обострении рекомендуют лишь вегетарианские супы. Исключаются жареные блюда (особенно в панировке), очень холодные напитки и блюда (мороженое, продукты из холодильника), приправы (уксус, перец, чеснок, лук, коренья, горчица, хрен), грибы, все колбасы, ветчину, копчености, консервы, сдобное тесто, пирожные с кремом, любые жареные пирожки, блины, кофе и какао.
Больному дают молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд — отварные овощи в любом виде, каши, пудинги, отварные рыбу и мясо (за исключением свинины, баранины, мяса дичи, мозгов, почек как богатых экстрактивными веществами), разрешаются напитки — некрепкий чай, компот, морс, кисель, соки, молоко, простокваша, кефир, ряженка, хлеб белый и черный (лучше вчерашний), неострые сыры. Полезны продукты, содержащие много солей магния хлеб и кондитерские изделия из отрубей, гречневая и овсяные каши, сырые плоды, овощи, ягоды. Полезна редиска (но не редька).
В остром периоде холецистита назначают печеночную противовоспалительную диету, механически щадящую, ограничение соли, калорийности за счет жиров и белков. И в период обострения при наличии лихорадки показаны также разгрузочные дни: молочнотворожные, яблочные, компотные, арбузные и виноградные.
Диетическое лечение не ограничивается стационарным периодом, а должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет после последнего обострения при холецистите и 1,5 лет — при дискинезиях желчных путей.
Во время приступа желчной колики важно как можно быстрее устранить болевой синдром. С этой целью можно назначить 0,1% раствор атропина внутрь (по 1 капли на год жизни на прием) или экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием), папаверин, но-шпу, спазмолитин, теофиллин или теобромин, апрофен, трамал. Если примененные внутрь лекарства не снимают болевой приступ, то внутримышечно вводят баралгин или 0,2% раствор платифиллина, 0,1% раствор сульфата атропина, 1-2% раствор гидрохлорида папаверина, умеренные дозы ганглиоблокаторов или 3-5 мл 0,5% новокаина внутривенно с 10-15 мл 5% раствора глюкозы. При некупирующихся коликах приходится вводить 1% растворы промедола или пантопона в сочетании с атропином.
Во время приступа болей применяют умеренное тепло на область правого подреберья в виде негорячих грелок, согревающего компресса, если, конечно, нет подозрений на осложнения, при которых требуется хирургическое лечение {перитонеальная реакция, перфорация, нагноение). В последнем случае рекомендуется, наоборот, лед на живот с целью ограничения воспалительного процесса.
Антибиотикотерапия. Показанием к лечению антибиотиками является обострение воспалительного процесса в желчных путях, сопровождающееся болевым синдромом, температурой, со стороны крови — лейкоцитозом, увеличенной СОЭ и выраженными воспалительными изменениями в желчи. Курс антибиотикотерапии недлительный (7-10 дней). Более продолжительное применение антибиотиков, а также лечение ими вне обострения процесса неэффективно и даже вредно, так как приводит к дисбактериозу и стимулирует рост грибов Антибиотики при холецистите необходимо применять в комбинации с бактисубтилом и обязательно с витаминами (С, группы В, А). Конечно, в выборе антибиотика целесообразно руководствоваться чувствительностью флоры, высеянной из желчи. Если же клиническая картина заболевания не позволяет ждать, то прибегают к антибиотикам широкого спектра действия — ампиоксу, гентамицину, цефалоспоринам; при тяжелом течении внутримышечно вводят цефалоспорины III поколения и аминогликозиды.
Антибактериальное действие также оказывают никодин (производное амида никотиновой кислоты и формальдегида, обладающее и антибактериальным, и желчегонным свойством), оксафенамид, циквалон, фуразолидон.
В случае обнаружения в желчи лямблий необходимо лечение противолямблиозными препаратами.