Техника измерения артериального давления.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист, марлевая салфетка, спирт 70%.
Примечание: не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта и на парализованной руке.
Этапы | Обоснование |
Подготовка к манипуляции | |
1. Установить доверительные отношения с пациентом. | Мотивация пациента к сотрудничеству. |
2. Объяснить ход и цель предстоящей процедуры, получить информированное согласие пациента на её проведение. | Соблюдение прав пациента. |
3. Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала. | Психологическая и эмоциональная подготовка пациента к манипуляции. |
4. Подготовить необходимое оснащение. | Достижение эффективного проведения процедуры. |
5. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены медсестры. Обеспечение инфекционной безопасности. |
Выполнение манипуляции | |
1. Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросите подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки). Помочь сдвинуть или снять одежду с руки. | Обеспечение наилучшего разгибания конечности. Условия для нахождения пульса и плотного прилегания мембраны фонендоскопа. |
2. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки) закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом проходил только один палец. | Обеспечение достоверного результата. |
3. Трубки манжетки обращены вниз. Соединить манометр с манжеткой, и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. | Проверяется исправность и готовность препарата к работе. |
4. Определить место пульсации плечевой артерии в области локтевого сгиба и поставить на это место мембрану фонендоскопа. | Обеспечивается достоверность результата. |
5. Закрыть вентиль на «груше», и нагнетать воздух в манжетку под контролем фонендоскопа до исчезновения пульсации (тонов Короткова) в локтевой артерии, плюс 20-30 мм рт. ст.. | Исключается дискомфорт, связанный с чрезмерным пережатием артерии и обеспечивается достоверный результат. |
6. Открыть вентиль и медленно выпускать из манжеты воздух со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 сек. Выслушивая тоны, следить за показаниями манометра. | Обеспечение необходимой скорости выпуска воздуха из манжетки. Обеспечивается достоверный результат. |
![]() ![]() ![]() | Определение показателей артериального давления |
8. Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновениютонов Короткова. | |
9. Выпустить весь воздух из манжетки. | |
10. Повторить процедуру через 5 мин | Проведение контроля показателей А/Д. |
Завершение манипуляции | |
1. Снять манжету и провести дезинфекцию. | |
2. Сообщить пациенту результат измерения | Обеспечивается право пациента на информацию. |
3. Записать данные исследования, в необходимую документацию, в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе диастолическое). | Документирование результатов обеспечивает преемственность в работе |
4. Обработать мембрану фонендоскопа марлевой салфеткой, смоченной в 70% спирте. | Обеспечивается инфекционная безопасность |
5. Уложить манометр, фонендоскоп в чехол. | Условия хранения манометра |
6. вымыть и осушить руки | Обеспечивается инфекционная безопасность |
ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.
Оснащениемедицинский термометр или электронный термометр; салфетка; емкость – контейнер с дезинфицирующим средством; температурный лист, ручка, часы.
Этапы | Обоснования |
Подготовка к манипуляции | |
1.Установить доброжелательные отношения с пациентом, объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить информированное согласие на её проведение. | Обеспечение осознанного участия в процедуре, обеспечение права на информацию; |
2.Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности; |
3.Взять термометр, встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 350С. | Исключение повреждения кожи; |
4. Осмотреть подмышечную впадину. | Влага изменяет показания термометра. |
5.Вытереть насухо кожу в подмышечной впадине салфеткой. | |
Выполнение манипуляции | |
1.Поместить термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он со всех сторон соприкасался с кожей. | Обеспечение условий для получения достоверного результата |
1. Попросить пациента удерживать термометр, прижимая руку к грудной клетке, или фиксировать руку пациента, прижав ее к грудной клетке. Примечание Если манипуляция выполнялась электронным термометром, то техника измерения и обработка термометра проводится согласно инструкции. | Если состояние пациента позволяет это сделать |
3.Извлечь термометр через 10 мин. | |
4.Оценить результат. | |
5.Сообщить результат пациенту. | Обеспечение права на информацию. |
Завершение манипуляции | |
1.Занести показания в температурный лист (графическим способом). | Преемственность в работе |
2.Надеть перчатки. Обработать термометр в дезрастворе (2% раствор хлорамина – 5 минут). Снять перчатки. Хранить термометр сухим в горизонтальном положении. | Обеспечение безопасности медицинской сестры на рабочем месте. Обеспечение инфекционной безопасности |
3.Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены. |
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА
Оснащение: весы, салфетка (бумага), перчатки.
Показания: оценка адекватности питания пациента; определение скрытых отеков; определение эффективности лечения.
Этапы | Обоснование |
Подготовка к манипуляции | |
1. Поздоровайтесь доброжелательно, объясните пациенту порядок подготовки к процедуре: утром, натощак, после посещения туалета, в привычной одежде. | Обеспечивается осознанное участие пациента в процедуре. |
2. Проверьте регулировку весов: для этого откройте затвор, расположенный над панелью и отрегулируйте весы винтом: уровень коромысла весов, на котором все гири находятся в нулевом положении, должен совпадать с контрольным пунктом. | Обеспечивается достоверный результат исследования. |
3. Закройте затвор | Обеспечивается правильная регулировка весов. |
Выполнение манипуляции | |
1. Предложите или помогите пациенту осторожно встать (без тапочек) в центр площадки весов, подстелив на нее салфетку (бумагу). | Обеспечивается достоверный результат исследования и инфекционная безопасность. |
2. Откройте затвор и передвигайте гири на планках коромысла влево до тех пор, пока оно не встанет вровень с контрольным пунктом. | Обеспечивается достоверный результат исследования. |
3. Закройте затвор. Сообщите пациенту результат | Обеспечивается сохранность правильной регулировки весов и право пациента на информацию. |
Завершение манипуляции | |
1. Помогите пациенту сойти с площадки весов | Обеспечивается безопасность пациента. |
2. Наденьте перчатки и выбросьте салфетку (бумагу) с площадки весов в контейнер для отходов. Снимите перчатки, вымойте руки. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
3. Запишите результат в принятую документацию. | Обеспечивается преемственность при передаче информации. |