Метаболические кардиопротекторы
Наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин. Механизм действия триметазидина связан с подавлением β-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Действие триметазидина не связано с изменением каких-либо параметров гемодинамики, поэтому при его применении побочные явления встречаются крайне редко.
Триметазидин модифицированного высвобождения (МR) назначают в дозе 35 мг 2 раза в день (курсом 1–3 месяца) на любом этапе терапии стенокардии для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов. При постоянном лечении триметазидин MR улучшает фракцию выброса левого желудочка и переводит пациентов в более легкий функциональный класс СН.
Тиотриазолин –– обладаеткардиопротекторным, антиоксидантым, мембраностабилизирующим, противоишемическим, антиаритмическим действием. Применяют тиотриазолин по 4 мл 2,5% раствора внутримышечно или внутривенно утром и по 2 таблетки по 100 мг вечером в течение 10 дней; затем –– по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.
Антитромбоцитарные препараты
Противотромботическое действие препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2, который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 30%. Отмечена высокая эффективность как средних (325 мг), так и малых доз (75–100 мг) АСК. Более высокие дозы препарата угнетают выработку простациклина и ведут к росту числа побочных эффектов.
Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда –– язвы ЖКТ, болезни системы крови, гиперчувствительность и др. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75–150 мг/сут не рекомендуется.
При непереносимости АСК, в том числе при развитии резистентности к ее действию, может использоваться клопидогрель, которыйявляется неконкурентными блокатором АДФ-рецепторов тромбоцитов, не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы.
Клопидогрель в комбинации с аспирином применяют только после коронарного стентирования, острого коронарного синдрома или ОИМ с подъемом ST в течение определенного срока (6–12 мес). Комбинированная терапия двумя препаратами при ССН не обоснована.
Статины
Механизм действия: подавляют активность 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), что ведет к блоку синтеза ХС на уровне АцКоА → мевалоновая кислота. По механизму обратной связи увеличивается синтез рецепторов к ЛПНП в печени и повышается захват ЛПНП из плазмы крови.
Липидные эффекты: ¯ОХС(до 37%),
¯ЛПНП (на 25–50%),
¯ТГ (до 30%),
↑ЛПВП (до 12%).
Плейотропные эффекты: противовоспалительный (стабилизация АСБ), антитромботический, антипролиферативный (¯ ремоделирование), антиишемический, ¯ риска остеопороза, ¯ риска болезни Альцгеймера и др.
| Препарат | Торговое название | Суточная доза |
| Полусинтетические: Ловастатин Правастатин Симвастатин Синтетические: Флувастатин Аторвастатин | Мевакор Липостат Зокор Лескол Эптастатин | 20–40*–80 мг 20–40* мг 20*–40 мг 20–40–80* мг 10–20 мг |
Примечание: * –– дозовая эффективность относительно аторвастатина
Длительное (более 1 года) применение статинов снижает риск ССО на 30%.
«Правило 6%»: 10 мг снижает риск ОКС на 28%, каждое последующее увеличение дозы на 10 мг дополнительно снижает риск на 6%.
Целевые уровни липидов: ОХС < 4,0–4,5 ммоль/л; ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Принимать статины нужно вечером (активный синтез ХС) во время еды.
В течение первого года необходим контроль трансаминаз (АЛАТ, АСАТ, КФК) 1 раз в 3 мес., далее –– 1 раз в 6 мес.
Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006)
Класс I
1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (В)
2. Оценить эффективность ББ и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).
3. При плохой переносимости или низкой эффективности ББ назначить монотерапию АК (А), длительно действующим нитратом (С) или никорандилом (С).
4. Если монотерапия ББ недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый АК (В).
Класс II а
1. При плохой переносимости ББ назначить ингибитор If каналов синусового узла –– ивабрадин (В).
2. Если монотерапия АК или комбинированная терапия АК и ББ оказывается неэффективной, заменить АК на пролонгированный нитрат или никорандил. Избегать развития толерантности к нитратам (С).
3. Класс II b
1. Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В). Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией.
Рекомендации по антиангинальной терапии больных с синдромом Х (ЕОК, 2006)
Класс I
1. Лечение нитратами, ББ и АК по отдельности или в комбинации друг с другом (В)
2. Статины у больных с гиперлипидемией (В)
3. Ингибиторы АПФ у больных с артериальной гипертонией (С)
Класс II а
1. Лечение в сочетании с другими антиангинальными средствами, включая препараты метаболического действия (С)
Класс II b
1. Аминофиллин при сохранении боли, несмотря, на выполнение рекомендаций I класса (С).
2. Имипрамин при сохранении боли, несмотря на выполнение рекомендаций I класса (С).
Рекомендации по фармакотерапии вазоспастической стенокардии (ЕОК, 2006)
Класс I
1. Лечение АК и, если необходимо, нитратами у больных с нормальными коронарными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В). Целесообразно применять нифедипин в дозе до 120 мг /сут; верапамил в дозе до 480 мг/сут; дилтиазем до 260 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК у большинства больных приводит к ремиссии вазоспастической стенокардии. В течение 6–12 месяцев после прекращения приступов стенокардии можно постепенно снизить дозы антиангинальных препаратов.
Дополнительные методы лечения ИБС:
психофармакологическое воздействие;
физические тренировки;
хирургическое лечение.