Клинические проявления ДВС синдрома
| Системы | Признаки тромбов в микроциркуляторном русле | Признаки кровотечения |
| Кожа и слизистые оболочки | Цианоз слизистых Акроцианоз Ишемия Поверхностная гангрена | Петехии Пурпура Экхимозы Гематомы Кровотечения в местах венепункции Носовые кровотечения Кровоточивость десен Маточные кровотечения |
| Периферическая и ЦНС | Очаговые симптомы Нарушение чувствительности Нарушения сознания Бред Кома | Внутримозговые кровотечения |
| Дыхание | ОДН РДСВ | |
| ЖКТ | Стрессовые язвы | ЖК кровотечения |
| Кровь | Внутрисосудистый гемолиз (фрагментированные эритроциты) Гипербилирубинения | Анемия Тромбоцитопения |
| Почки | Олигурия Азотемия Кортикальный некроз | Гематурия |
Таблица 3.8.
Скрининг-тесты при остром ДВС синдроме[206]
| Показатели | Норма | ДВС |
| ВСК (по Ли-Уайту) (мин) | 5-7 | <, N,> |
| Количество тромбоцитов (109 /л) | 170 -400 | < 150 |
| Протромбиновое время (ПВ) (сек) | 12-14 | > 15 |
| АЧТВ (сек) | 25-38 | > 37 |
| Фибриноген (г/л) | 1,7-4,0 | < 1,5 |
| ПДФ (мкг/мл) | 2-10 | > 20 |
| D-димер | отрицательный | положительный |
Таблица 3.9.
Лабораторная диагностика ДВС синдрома по стадиям
| Тесты | Стадии | ||
| I (гиперкоагуляция) | II (коагулопатия потребления) | III (фибринолиз) | |
| Время свертывания по Ли-Уайту | < N | N или > | >> N в 2-3 раза |
| Тромбоциты (109/л) | N или < до 150 | 50-100 | < 50 |
| Фибриноген (г/л) | N или > | 1-1,5 | < 1 |
| D-димер, ПДФ | ± | ++ | +++ |
| Антитромбин III (%) | £ N | 50-80 | < 50 |
| Тромбиновое время | < N | > N | > N |
| Фибринолиз | N или > | > | >> |
Лечениеострого ДВС синдрома включает следующие компоненты:
1. Лечение основного заболевания.
2. Устранение гиповолемии, улучшение микроциркуляции и реологии крови.
3. Ликвидация гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.
4. Применение гепарина для активации противосвертывающей системы крови.
5. Заместительная терапия СЗП.
Показанияк трансфузии СЗП при ДВС-синдроме:
· Удлинение нормального ВСК в 2-4 раза.
· Снижение уровня фибриногена < 1 г/л.
· Протромбин < 0,3
· Дефицит факторов свёртывания < 35%.
· Тромбоцитопения < 50.000
· Кровотечения, обусловленного дефицитом факторов свёртывания.
В 250 мл СЗП содержится нормальное количество всех факторов свертывания и примерно 400 мг фибриногена. Введение этого количества взрослому пациенту увеличивает содержание факторов свертывания примерно на 10% [172].
Существует мнение, что назначение СЗП без одновременного введения гепарина обеспечивает больше субстрата для прогрессирования ДВС («дрова в костер») [206].
Для активации антитромбина III при лечении ДВС синдрома к инфузируемому раствору СЗП следует добавлят гепарин из расчета 10-25 ЕД гепарина на 100 мл СЗП [150].
Доза СЗП для взрослых обычно составляет 250-500 мл, при кровотечениях в стадии фибринолиза может достигать до 2.000 мл в сутки (первые 600-800 мл струйно). Для детей доза СЗП 15-20 мл/кг, при кровотечениях до 40 мл/кг.
Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах представлено в таблице 3.10.
Таблица 3.10.
Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах
| Факторы свёртывания | Трансфузионные среды | ||||
| СЗП | Нативная плазма | Криопреципитат | Свежецитратная кровь (тёплая) | Консервированная кровь (до 5 сут) | |
| Фибриноген (I) | +++ | + | +++ | +++ | +++ |
| Протромбин (II) | +++ | +++ | +++ | ++ | |
| Проакцелерин (V) | +++ | +++ | +++ | + | |
| Проконвертин (VII) | +++ | +++ | +++ | ++ | |
| Антигемофильный глобулин А (VIII) ф-р Виллебранта | +++ | + | +++ | +++ | |
| ф. Кристмаса (IX) | +++ | +++ | +++ | ++ | |
| ф. Стюарт-Прауэра (X) | +++ | +++ | +++ | ++ | |
| Плазменный предшественник тромбопластина (XI) | +++ | +++ | +++ | ++ | |
| ф. Хагемана (XII) | +++ | +++ | +++ | ++ | |
| Фибриностабилизирующий фактор (XIII) | +++ | + | +++ | +++ | ++ |
| Тромбоциты | ++ | +++ |
Примечание: Нативная концентрированная плазма – плазма после выделения фракции криопреципитата имеет сниженные уровни антигемофильного глобулина А, фибриногена и фибриностабилизирующего фактора.
Гипофибриногенемияизолированно наблюдается крайне редко, чаще является признаком острого ДВС-синдрома. В ряде случаев при ДВС синдроме для компенсации гипофибриногенемии может использоваться криопреципитат [172].
Показанияк применению криопреципитата [115, 172]:
· Снижение уровня фибриногена < 1 г/л.
· Наличие кровотечения, обусловленного дефицитом факторов свёртывания.
· Дефицит факторов свёртывания < 35%.
Каждые 10-40 мл криопреципитата содержат 250 мг фибриногена, приблизительно 100 ЕД фактора VIII, 75 ЕД фактора XIII.
Обычно разовая доза у взрослых составляет 6-10 ЕД [172].
КОРРЕКЦИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИИЧЕСКОГО
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Тромбоцитопенический геморрагический синдромвозникает при снижении уровня тромбоцитов до 20 х 109/л, клинически проявляется спонтанными петехиальными высыпаниями и экхимозами на нижних конечностях, спонтанной кровоточивостью на слизистых полости рта и носа.
Физиологическое назначение тромбоцитов – участие в процессе гемостаза: агрегации, свёртывании крови, образовании и уплотнении кровяного сгустка, способности поддерживать спазм повреждённых сосудов. У здоровых лиц на ангиотрофическую функцию расходуется ежедневно 26.000 – 35.000 тромбоцитов из каждого мл крови [155]. Срок циркуляции (жизнеспособности) тромбоцитов 8-11 дней.
Нормальное содержание тромбоцитов в периферической крови составляет 170-350 х 109/л
Тромбоцитопения - снижение уровня тромбоцитов ниже 150 х 109/л [155].
При критических состояниях тромбоцитопении наблюдаются в случаях ДВС-синдрома, ГУСа, в случаях сопутствующих заболеваний. При ГУСе тромбоцитопения менее 10 х 109/л встречается редко и специфической терапии не требует.
Уровень тромбоцитов до 50 х 109/л обычно является достаточным для поддержания гемостаза, при условии их нормальной функциональной способности и при времени кровотечения 2-8 мин.
При нарастании тромбоцитопении возможно появление мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений (ЖКТ, почки, мочевой пузырь, матка). В таких случаях требуется переливание тромбоцитарного концентрата (тромбоцитарной массы), что является экстренной жизненно необходимой процедурой.
Совокупные клинические признаки тромбоцитопенического геморрагического синдрома представлены в таблице 3.11.
Таблица 3.11.