Клинические проявления анафилактического шока
| Системы и органы | Клинические проявления |
| Сердечно-сосудистая | Тахикардия Снижение сосудистого тонуса Артериальная гипотония Глухие тоны сердца Снижение наполнения пульса |
| Дыхательная | Стридор Асфиксия вследствие отека верхних дыхательных путей (языка, мягкого неба, гортани); Бронхоспазм |
| ЦНС | Головная боль Страх смерти Возбуждение Нарушения сознания Судороги Кома |
| ЖКТ | Тошнота и рвота Боли в животе Жидкий стул |
| Кожные покровы | Бледность Цианоз кожных покровов Отеки |
| Прочие | Резкое ухудшение общего состояния Чувство сдавления в груди |
Выделяют следующиеклинические формы анафилактического/анафилак-тоидного шока:
1.Молниеносная форма (начало через 1-2 минуты после введения вещества).
2.Тяжёлая форма (начало через 5-7 минут).
3. Среднетяжёлая форма (начало до 30 минут).
Лечение шока предполагает не только выполнение перечисленных мероприятий, но соблюдение последовательности действий:
1. Прекращение введения раствора или лекарства, вызвавшего шоковую реакцию.
Действия: зажим на капельницу, выключение инфузомата.
2. Респираторная поддержка при нарушениях дыхания.
Действия: кислородотерапия с помощью маски или носового катетера 5-10 л/мин, вспомогательная или управляемая ИВЛ.
3. Адреналин.
Действия: взрослым 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина внутримышечно или в тяжелых случаях внутривенно в разведении на 10-20 мл ФР; детям 0,01-0,02 мг/кг; или ~ 0,1 мл/год жизни, повторно каждые 5-10 минут до стабилизации АД или переход на титрование 0,1-1,0 мкг/кг/мин. Болюсное в/в введение осуществляется медленно под контролем АД и ЧСС.
Возможно применение других адреномиметиков: допамин > 5 мкг/кг/мин, норадреналин 2-3 мкг/кг/мин до АД 80-90 мм. рт.ст. Темп инфузии зависит от тяжести шока.
4. Восполнение дефицита ОЦП.
Действия: смена инфузионной системы, заполнение магистралей ФР, инфузии 10-20 мл/кг/ч до восстановления гемодинамики, при недостаточном эффекте подключение коллоидных растворов.
5. Кортикостероиды используются для лечения подострых и хронических реакций. При острых реакциях и шоке применяются после адреналина и инфузионных растворов.
Действия: гидрокортизон 7-10 мг/кг внутривенно, затем по 5 мг/кг через 6 часов; дексаметазон от 0,5—1,5 до 3-6 мг/кг в/в или преднизолон 2-3 мг/кг и более до 5-10 мг/кг (у взрослых до 1000 мг) в зависимости от выраженности шока и эффективности применения, однократно, затем повторно через 4-6 часов в течение суток с последующим снижением дозы.
6. Купирование бронхоспазма.
Действия: b2-агонисты, например ингаляционно 0,5-1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола; эуфиллин до 6 мг/кг в течение 15-20 мин и далее 0,6 мг/кг/час
Тромбофлебиты, тромбозы, некрозыобусловленыфизико-хими-ческими свойствами инфузионных сред, а также связанны со способом парентерального введения жидкости.
При вливании в периферические вены высокомолекулярных и высокоосмолярных растворов (> 600 мосм/л) флебиты развиваются уже на 2-е сутки, холодных и кислых растворов (рН < 6) -флебиты развиваются на 5-7 сутки [62, 247].
Клинические признакифлебита периферических вен включают болезненность и гиперемию по ходу вен.
Лечение:
1. Удаление катетера и прекращение инфузии в данный сосуд.
2. Полуспиртовая повязка или обработка гепариновой мазью.
3. Специализированная хирургическая помощь по показаниям.
С целью профилактики не рекомендуется использовать для повторных венепункций и катетеризация один и тот же сосуд. При катетризации бедренных вен у взрослых выше риск тромбоза глубоких вен по сравнению с катетеризацией внутренней яремной и подключичной венами.
Периферические венозные катетеры редко приводят к инфицированию, но чаще к флебитам. Чем меньше длина внутривенной части катетера, тем чаще возникают флебиты. При использовании катетеров средней длины (7,5-20 см) частота флебитов ниже, чем при коротких (< 7,5 см) [17].
При использовании гепарина (у взрослых 5.000 ед каждые 6-12 часов в/в или п/к по 2.500 ед) – риск тромбоза катетеров снижается. К тому же большинство растворов гепарина содержит консерванты с антимикробной активностью.
Бактериемия, септицемия, сепсис, воспаление кожи и окружающей клетчатки бывают вызваны нарушениями асептики и антисептики.
Ангиогенные инфекции, связанные с КЦВ встречаются в 3-10 случаях на 1.000 дней катетеризации, в зависимости от клиники, ухода и возраста пациентов. У детей частота этих осложнений составляет около 7 случаев на 1.000 дней катетеризации [17].
Наиболее частой причиной ангиогенных инфекций при КЦВ является нетуннельный способ катетеризации. Важную роль в миграции бактерий с кожи через область введения катетера играет материал катетера. Поливинилхлоридные или полиэтиленовые катетеры менее резистентны к адгезии микроорганизмов. Тефлоновые, силиконовые или полиуретановые более устойчивы к вероятной инфекции.
Клинические проявления включают местную воспалительную реакцию в виде гиперемии, отёка, болезненности, гнойного отделяемого из канала по ходу катетера, ухудшения общего состояния, лихорадку неясного генеза, проявления сепсиса, обнаружение бактериальной флоры при бактериологическом исследовании.
Лечение:
1. Удаление катетера.
2. Асептическая повязка или салфетка с антисептиком, или мазевая антибактериальная повязка.
3. Назначение антибактериальных средств (по показаниям).
4. Лечение сепсиса.
Катетеризация подключичной вены считается предпочтительнее по сравнению с ярёмной или бедренной в плане снижения риска инфекции. В педиатрической практике разницы в инфицировании и развитии механических осложнений между катетеризациями бедренной и других вен нет.
Осложнения, вызванные техническими погрешностями при пункции центральных вен. При грубом манипулировании иглой возможны повреждение и разрыв сосудов с последующим развитием кровотечения, образованием гематом, возникновение пневмо-, гемо- или гидроторакса. Описаны случаи воздушных эмболий, отрыва катетера.
Основная их причина небрежная и поспешная работа персонала, пренебрежение деталями методик. Может потребоваться неотложное хирургическое вмешательство.
В тяжелых случаях пневмо-, гемо- и гидроторакса требуется дренирование плевральной полости.
Воздушная эмболияявляется одним из наиболее опасных осложнений при использовании венозных катетеров. Данное осложнение возникает при попадании воздуха в центральную вену через открытую систему катетра. Обычно это происходит, когда внутригрудное давление отрицательно по отношению к атмосферному (во время вдоха), а система катетера открыта. В этом случае возникает засасывание воздуха в центральную вену. Далее он попадает в правые отделы сердца, перекрывает вход в легочную артерию или, поступая в систему малого круга кровообращения, нарушает газообмен в легких, и приводит к симптомам острой правожелудочковой недостаточности.
Даже при небольшой разнице между внутригрудным и атмосферным давлением может быстро наступить летальный исход. Градиент давления 4 мм рт. ст. в катетере №14G может приводить к попаданию 90 мл воздуха в течение 1 секунды, что вызывает воздушную эмболию и быструю смерть [73].
Основным методом борьбы с воздушной эмболией является ее профилактика, так как, несмотря на лечение, летальность при этой патологии достигает 50%. Для повышения давления в центральных венах во время катетеризации опускают головной конец на 15-30о ниже горизонтального уровня. При смене пробки и присоединительных элементов можно временно повысить внутригрудное давление путём задержки дыхания на выдохе. Этого можно достичь, если больного попросить громко сказать «гм», что позволяет не только повысить давление, но и определить момент его подъема.
Воздушная эмболия проявляется обычно остро развивающейся одышкой во время выполнения манипуляции, резким падением артериального давления и остановкой кровообращения. Возможно возникновение симптомов нарушения мозгового кровообращания. Иногда над правыми отделами сердца выслушивается классический шум «мельничных жерновов».
Лечение:
1. Поворот больного на левый бок на кровати.
2. Опускание головного конца.
3. Аспирация через катетер крови и воздуха из вены.
4. Оксигенация 100 % кислородом.
5. СЛР.
Требуются мониторинг ЭКГ для выявления признаков аритмии и интенсивное наблюдение на предмет развития гипотонии и остановки сердца.
При необходимости выполняют прокол грудной клетки и правого желудочка и аспирируют максимально возможное количество воздуха. К сожалению, при массивной воздушной эмболии эти мероприятия малоэффективны. Проведение стандартной СЛР при остановке сердца с помощью ручного сдавления грудной клетки иногда позволяет разбить воздушный эмбол и изгнать его из ствола легочной артерии в ее мелкие ветви.
Основные исложнения инфузионно терапии представлены в таблице .
Таблица .