Ориентировочные нормы АД в различных возрастных группах

(по данным 88, 149, 2доп, )

Возраст	АД сист. (мм рт ст)	АД диаст. (мм рт ст)	САД (мм рт ст)
< 1 мес	60-90	20-60
1-6 мес	87-105	53-65
6 мес - 2 лет	95-105	53-70
2 - 7 лет	97-112	57-71
7 - 15 лет	112-128	66-80

Среднее артериальное давление (САД) является важнейшим фактором, определяющим адекватную перфузию внутренних органов. САД определяется по следующим формулам:

САД = АД_диаст. + 1/3 (АД_сист. - АД_диаст)

Или

АД_сист. + 2 АД_диаст.

САД = ———————————

Гипотензия –снижение систолического артериального давления у взрослых и детей старшего возраста менее 90 мм рт ст (при исходной норме), для детей до 1 мес < 50 мм рт ст, для детей от 1 мес до 1 года < 70 мм рт ст, для детей от 1 года до 10 лет < 80 мм рт ст, или САД более чем на 40 мм рт ст [118]

Причины артериальной гипотензии:

1) снижение преднагрузки (относительная и абсолютная гиповолемия),

2) снижение постнагрузки (аритмии, заболевания миокарда, ишемия, тампонада перикарда),

3) первичная недостаточность перфузии (шок),

4) сочетанное воздействие (в том числе гипоксия, ацидоз).

Лечение артериальной гипотензии:

Гипертензия – (см. Цыбулькин)

Термометрия – (тела, ректальная, разница показаний, норма, гипотермия, гипертермия, снижать, не снижать, показания, п/показания см. “Педиатрия”)

Гипертермия– повышение температуры тела выше 38⁰С у взрослых и выше 38,5⁰С у детей.

Процессы иммуногенеза при повышенной температуре до 38,5⁰С протекают более интенсивно и, поэтому снижение температуры при инфекционных и воспалительных заболеваний в таких случаях без достаточных оснований проводить не следует. Наибольшую опасность гипертермия представляет при ОГМ и коматозно-судорожных состояниях, где является показателем нарастающего отёка и требует своевременного снижения.

Проведение мероприятий, направленных на снижение температуры у детей при температуре до 38,5⁰С требуется в следующих случаях []:

· во всех случаях нарушенного самочувствия,

· при судорогах в анамнезе,

· при преморбидной неврологической патологии (ПП ЦНС и др.)

· при ОГМ

Лечение гипертермии:

1. Лечение основного заболевания (воспаление, ОГМ)

2. Пероральные жаропонижающие средства (парацетамол)

3. Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ортофен)

4. Антипиретики центрального действия (аминазин)

5. Методы физического охлаждения

6. Краниоцеребральная гипотермия

Гипортермия– понижение температуры тела ниже 36⁰С у взрослых и ниже 35⁰С у детей.

Лечение гипотермии:

1. Лечение основного заболевания (ССВО, шок, ОГМ)

2. Согревающие мероприятия (укутывание, грелки, подогревание вводимых инфузионных растворов, подогревание вдыхаемой газовой смеси)

Оптимальный мониторинг дополнительно включает: инвазивное и неинвазивное измерение показаний центральной гемодинамики (ЦВД, ударный объём (УО), конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объёмы, фракция изгнания, давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) и т.д.)

Для оценки преднагрузки используется показатель центрального венозного давления (ЦВД) и давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК). ИнфТ проводится в таком объёме, чтобы поддерживать минимальное конечно-диастолическое давление в пределах 12-15 мм рт. ст., что позволяет на этом фоне применять препараты для инотропной поддержки.

ЦВД может быть измерено с помощью катетера, установленного в центральной вене. Катетер соединяется с заполненным жидкостью столбчатым манометром через тройник. Нулевая точка отсчета устанавливается на уровне средней подмышечной линии. Нормальный диапазон значений 4-10 мм рт. ст. [215], что составляет 6-13 см водн. ст.

Считается, что наибольшее значение при измерении ЦВД имеют не абсолютные цифры, а динамика их изменения в ходе терапии. ЦВД, как известно, является интегральным показателем, отражающим и изменения волемии (ОЦК, ОЦП), т.е. венозного возврата. Поэтому при устранении гиповлемии посредством ИнфТ для оценки способности миокарда реализовывать увеличивающийся вследствие инфузии венозный приток желательно проводить нагрузочную пробу, суть которой заключается в следующем:

На I этапе определяют исходное ЦВД. На II этапе в/в вводят тест-дозу коллоида (реополюглюкин или инфукол) в течение 10 минут. Объем инфузии при исходном ЦВД 6 см водн. ст. ниже составляет –5мл/кг, при 6-8 см водн. ст. – 3 мл/кг, > 8 см водн. ст – 1 мл/кг. III этапе повторно измеряют ЦВД. На IV этапе осуществляют оценку полученных результатов. Если ЦВД остается на прежнем уровне или возрастает не более чем на 2 см водн. ст., функциональные резервы миокарда считают достаточными для проведения инфузионной терапии. Если ЦВД возрастает более чем на 5 см водн. ст., инфузию прекращают. Если ЦВД увеличивается в пределах 2-5 см водн. ст., инфузию проводят в медленном темпе под постоянным контролем ЦВД [77].

По уровню ЦВД традиционно судят о величине венозного возврата и объёме внутрисосудистой жидкости. Однако в большинстве критических ситуаций, ориентируясь только на показатели ЦВД, врач часто опаздывает как с диагнозом, так и с интенсивной терапией. Иногда может наблюдаться бивентрикулярный феномен (десинхронизация работы правого и левого отделов сердца), при котором ЦВД не может служить достоверным признаком волемической достаточности. Его следует расценивать как неблагоприятный признак. В этом случае требуется эквилибрирование между средствами инфузионной терапии, инотропными препаратами и вазодилататорами.

При появлении признаков гиперволемии (высокое наполнение и напряжение пульса, повышение АД, повышение ЦВД > 13 см вод. ст.) следует значительно ограничить скорость введения или на некоторое время прекратить инфузию.

На протяжении инфузии ЦВД следует поддерживать в пределах 6-12 см вод. ст.

При критических состояниях необходимо адекватно оценивать преднагрузку, постнагрузку и сократимость миокарда. Поэтому в более сложных случаях, у больных с сопутствующей кардиальной патологией и с тяжёлыми видами шока, оптимальным является выполнение катетеризации лёгочной артерии и мониторинг ДЗЛА или проведение чреспищеводной эхокардиографии. Однако в реальной клинической ситуации использование таких сложных методов контроля гемодинамики чаще всего не всегда представляется возможным.

ОЦК у детей в возрасте 1-3 мес составляет 80-110 мл/кг, до 1 года - 80-110 л/кг, у взрослыех - 70-75 мл/кг [60].

В случае улучшения гемодинамики тактику ИнфТ следует считать верной, и по мере стабилизации показателей витальных функций появляется возможность в уменьшении скорости инфузии. Если на фоне проведения ИнфТ гемодинамические характеристики ухудшаются, сохраняется или нарастает гиповолемия (ЦВД < 3 см вод. ст.), скорость инфузии следует увеличить.