Методика пункции и катетеризации верхней полой вены через внутреннюю яремную вену

Топография внутренней яремной вены представлена на рис. 2.9. Преимуществами данного метода сосудистого доступа являются большой размер сосуда, достаточная простота локализации и низкая частота осложнений. Внутренняя яремная вена является коротким прямым подходом к верхней полой вене (справа).

В тоже время следует помнить, что внутренняя яремная вена находится рядом с сонной артерией, поэтому существует риск её повреждения при пункции. Отмечается высокая частота инфицирования в сравнении с другими доступами. Нахождение канюли в этой вене может создавать неудобства для больных. Могут возникать трудности при перевязке и фиксации катетера.

Техника пункции внутренней яремной вены из верхнего переднего доступа представлена на рис. 2.11. Направление иглы должно быть на ореол соска (пунктирная линия) со стороны пункции.

Рис. 2.11. Пункция внутренней яремной вены из переднего доступа [259]..

Пункции при всех доступах к внутренней яремной вене производятся иглами на шприце с физраствором. По мере продвижения иглы по направлению к вене осуществляется постоянное потягивание поршня шприца до появления струки темной крови, что указвает на нахождение кончика иглы в просвете вены. Катетеризация вен после пункции выполняется по методике Сельдингера.

При фиксации катетера необходимо исключить перегибание последнего, для этой цели допускается подкладывание нескольких марлевых салфеток.

Целесообразно катетеризировать правую внутреннюю яремную вену из-за отсутствия опасности повреждения грудного лимфатического протока (это также отностится и катетеризации подключичной вены) и путь катетера до верхней полой вены более короткий и прямой.

Методика пункции и катетеризации верхней полой вены через подключичную вену. Премуществами катетеризации подключичной вены являются большой размер сосуда с высокой скоростью кровотока, низкая частота инфицирования, простота выполнения фиксации катетра и осуществления перевязки, минимальные неудобства для больных.

Недостатки же этого сосудистого доступа включают близость с верхушкой легкого, что повышает риск пневмоторакса. Подключичная вена находится рядом с подключичной артерией, поэтому возможно повреждение последней. Трудно контролировать кровотечение из-за несжимаемости сосуда.

Существуют различные подходы к подключичной вене. Их довольно много, но на практике врач обычно ориентируется на предполагаемое топографическое расположение вены с учетом индивидуальных особенностей больного: его конституции, возраста, выраженности подкожно-жирового слоя и т.д. Топография подключичной вены представлена на рис. 2.12. Точки наиболее рапросраненнных доступов указаны на рис 2.13.

Рис. 2.12. Топография подключичной вены [259].

Рис. 2.13. Точки и ориентиры дляпункции подключичной вены: 1 – Wilson; 2 – Aubaniac; 3 – Gilles; 4 – Joffa. 5 – ключица, 6 – подключичная вена, 7 – грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, 8 – 1-е ребро, 9 – верхняя полая вена.

Подключичный доступ осуществляется традиционно из т.Auboniac (на 1 см ниже ключицы по границе внутренней и средней трети её, под углом 30^о с поверхностью большой грудной мышцы, в направлении на заднюю и верхнюю часть грудино-ключичного сочленения, глубина нахождения вены 3,8-6,2 см, длина устанавливаемой венозной части катетера у взрослых 5-10 см), т.Wilson (на 1 см ниже ключицы по сердинно-ключичной линии) или т.Giles (на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины) [62].

На рис. 2.14. представлен подключичный доступ к вене.

Рис. 2.14. Пункция подключичной вены подключичным доступом [259].

Соблюдаются все выше перечисленные правила пункции центральных вен бассена верхней полой вены – наклон стола, поворот головы, наличие валика под плечи. Обычно число осложнений у детей раннего возраста, как правило, превышает таковое у взрослых в 1,5-2 раза. Поэтому следует помнить о некоторых особенностях этого доступа у детей.

Особенностиподключичного доступа у детей:

1) т.Auboniacрасполагается на 1-2 см латеральнее,

2) глубина погружения иглы до вены составляет от 1,5 до 6 см,

3) длина устанавливаемой венозной части катетера: у новорождённых 2-2,5 см, у грудных детей 2-3 см, в возрасте от 1-7 лет 2,5-4 см, от 8-14 лет 3,5 – 6 см.

Надключичный доступ используется реже. Обычно пункцию осуществляют в т.Yoffa (угол наружного края ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы под углом 45^о к сагиттальной плоскости и 15^о к фронтальной плоскости, глубина погружения иглы 1-1,5 см).

Особенности асептики при выполнении КЦВ [17]:

· Современная обработка кожи перед катетеризацией проводится раствором 10% повидон йода, 0,5-2% водного раствора хлоргексидина или 70% спиртом.

· Руки персонала обрабатываются антибактериальным мылом с последующим смывом водой и обработкой спиртом. Применение перчаток преследует цель защиты персонала от инфекций с парентеральным путём передачи.

· Максимальный объём асептики при выполнении КЦВ включает использование колпака, маски, стерильного халата, стерильных перчаток и широкой обработки операционного поля.

Фиксация катетера к коже может осуществляться путем его подшивания, с помощью липкого пластыря или специальных фиксирующих наклеек. Бесшовная фиксация катетера(без пластыря), по мнению некоторых клиницистов, имеет преимущества перед подшиванием катетера в плане профилактики ангиогенной инфекции. Однако в реальных условиях подшивание катетера облегчает уход, осмотр вены, снижает вероятность смещения катетера по направлению к вене во время замены пластыря или повязки, а, следовательно, заноса инфекции с поверхности кожи. Сверху накладывается марлевая салфетка [17]. Перевязки проводят по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 2-3 дня!

· “Заглушка” гепарином (10 ед/мл) или гепарином с ванкомицином (25 мкг/мл) или ципрофлоксацином способствует снижению риска инфицирования через катетер.

В настоящее время замена катетера в центральной вене проводится только по показаниям (функционирование и признаки местных и генерализованных осложнений), а не по срокам. Длительность использования обычно составляет 7-49 дней.

Дети в возрасте до 1-го года с катетеризованной центральной веной должны находиться в ОРИТ, старше года могут оставаться в профильных отделениях. В этом случае персонал этих отделений должен владеть всеми необходимыми навыками работы с катетером, тщательно соблюдать правил асептики и ежедневно промывать катетер стандартным раствором гепарина в разведении 1:10 в количестве 0,5-1 мл (250-500 ЕД).

Удаление катетера следует проводить медленно в целях предупреждения отрыва тромба, располагающегося в виде муфты на катетере или пристеночно. Срок функционирования современных катетеров при правильном уходе может достигать 2-3-х месяцев [17, 172].

Во всех случаях катетризации центральных вен настоятельно рекомендуется выполнять контрольную рентгенографию грудной клетки для определения правильности расположения катетера и выявления возможных осложнений.

Венесекцияв настоящее время осуществляется достаточно редко, обычно в случаях невозможности по тем или иным причинам пункционной катетеризации. В таких случаях у младенцев и детей младшего возраста, как правило, проводят венесекцию бедренной вены. Вены голени могут быть использованы в любом возрасте. Техника венесекции подкожной вены показана на рис. 2. 15.

Рис. 2.15. Венесекция подкожной вены голени. Последовательность манипуляция А-В.

Внутрикостный доступ рекомендуется использовать в экстренных ситуациях у детей, а в настоящее время у подростков и взрослых при проведении СЛР, когда не удается пунктировать периферическую или центральную вену с 3-х попыток или в течение 90 секунд [38, 62, 88, 166.]. Внутрикостное введение лекарственных средствтакжеприменяется при неотложных состояниях, если в течение 5-10 мин не удается катетеризировать вену [135].

Методикавнутрикостной пункции:

Для перфорации кости используют короткуюиглу для люмбальной пункции 18—20 G, иглу для стернальной пункции или специальный набор для внутрикостного введения.

В области выбранной зоны проводят асептическую обработку кожи. Строго соблюдают правила асептики и антисептики. Болезненность во время прокалывания снижают предварительным послойным введением 2-4 мл 1-2% раствора новокаина. Место прокола обкладывают стерильными салфетками [60].

Для пункции используются большеберцовая кость на 1-2 см ниже большой бугристости, перпендикулярно к медиальной поверхности, нога при этом находиться на валике, полусогнута (см. рис. 2. 16. ). Иглу направляют вниз, чтобы не повредить зону роста. Кость прокалывают с усилием вращательным движением. При попадании в костный мозг игла проваливается. Правильное положение иглы подтверждают пункцией костного мозга.

Рис. 2.14. Внутрикостная пункция в области проксимального участка большеберцовой кости справа.

Для пункции может быть использована наружная поверхность пяточной кости на 2 см ниже и кзади от латеральной лодыжки, или дистальный конец бедренной кости. Инфузию также можно проводить в губчатое вещество крыла подвздошной кости в середине её задней трети, где кортикальные пластины тоньше и легче пунктируются, а также в большой вертел бедра. При внутрикостном введении скорость инфузии меньше, чем при введении препаратов в периферическую вену, вследствие большего сопротивления [135].

Для осуществления данной манипуляции и последующей инфузии предпочтительно использование стандартных одноразовых наборов для внутрикостной пункции. При их отсутствии возможно применение других игл с толстыми стенками и мандреном. В этих случаях иглу фиксируют держателем для хирургических игл, который закрепляют на уровне кожи пластырем.

Внутрикостно, наряду с лекарственными средствами, можно вводить любые инфузионные растворы и препараты крови [117]. Внутрикостный путь введения обеспечивает хорошую биодоступность, при этом время начала действия и максимальная сывороточная концентрация вводимых препаратов мало отличается от соответствующих показателей при в/в введении. Внутрикостно вводят те же дозы инфузируемых растворов, что и внутривенно.

Выполнение внутрикостного доступа вызывает следующие осложнения: повреждение зоны роста, попадание препаратов в мягкие ткани вследствие неправильной установки иглы, высокий риск инфицирования и развитие остеомиелитов, особенно если внутрикостное введение используют более 18-24 часов.

Поэтому мы считаем, что внутрикостный метод введения жидкости является временной мерой для обеспечения ИнфТ на период достижения стабильного венозного доступа.

Глава 9