При гиповолемии, нарушениях реологии и

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Вопрос об идеальной жидкости для возмещения объёма до сих пор остаётся в стадии обсуждения. Для объёмовозмещающей терапии используют растворы коллоидов, изотонические солевые растворы, гипертонические солевые растворы (3-7,5% растворы хлорида натрия), а также гипертонические гиперонкотические растворы.

Возмещение дефицита сосудистого пространства, то есть объема циркулирующей плазмы (ОЦП), коллоидами и солевыми растворами имеет свои достоинства и недостатки.

Основные положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов представлены в таблице .

Таблица .

Положительные и отрицательные свойства коллоидных

Препаратов

Преимущества	Недостатки
Требуется относительно меньший объём инфузии (ВК ³ 1) Более длительный ВЭ. Более выраженное положительное влияние на реологию, микроциркуляцию и кислородный транспорт.	Могут вызвать интерстициальные отёки (отёк лёгких). Нарушение функции почек (декстрановая почка). Коагулопатии (декстраны в большей степени, чем ГЭК). Аллергические реакции. Более высокая стоимость.

Следует помнить, что при нарушенной транскапиллярной проницаемости коллоидные растворы с низкой и средней СММ (16 000 – 70 000 Д), например, декстраны, производные желатины, могут способствовать гипергидратации интерстициального пространства. В этих условиях их применение будет иметь больше отрицательных эффектов, чем положительных.

Переход части плазмы при тяжелом шоке в интерстициальное пространство является неизбежным, но выход части коллоидных растворов при использовании низко- и среднемолекулярных инфузионных препаратов приводит к повышению онкотического давления в интерстициальном пространстве и усиливает отёк тканей [48].

Коллоидные объёмовозмещающие растворы в зависимости от их индивидуальных свойств могут быть использованы при различных критических состояниях. Применяются как изоонкотические (преимущественно на ранних стадиях шока), так и гиперонкотические (при выраженных транскапиллярных нарушениях).

Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) при необходимости можно использовать у детей старшего возраста и взрослых на ранних стадиях шока, когда ещё не развились выраженные нарушения транскапиллярного обмена и ДВС-синдром.

Растворы желатины в условиях ССВО и нарушениях транскапиллярного обмена назначать не следует.

Производные гидроксиэтилкрахмала (инфукол, рефортан, стабизол и другие) применяются в любой стадии шока.

Альбумин может быть использован в качестве стартового раствора в первую очередь у детей раннего возраста в любой стадии шока. Альбумин 5% используют при снижении ОЦК < 5-10%, альбумин 20% вместе с солевыми изотоническими растворами при снижении ОЦК < 20% (торпидный шок, запоздалая ИнфТ).

Свежезамороженная плазма может быть стартовым раствором при ДВС-синдроме сопровождающимся кровотечениями.

Изотонические солевые растворы могут использоваться как стартовые для объёмовозмещения в любой стадии шока в любом возрасте.

Большая часть этих растворов быстро покидает внутрисосудистое русло пространство, так как они равномерно распределяются во внеклеточном пространстве. Для достижения сходного гемодинамического эффекта требуются в 4-6 раз большие объёмы (в зависимости от возраста), чем изоонкотических коллоидов. Использование больших объёмов изотонических солевых растворов ведёт к переходу значительной части жидкости в интерстициальное пространство, и создает опасность развития интерстициальных отёков.

Основные положительные и отрицательные свойства солевых изотонических растворов представлены в таблице .

Таблица .

Положительные и отрицательные свойства изотонических

Солевых растворов

Преимущества	Недостатки
Меньшая стоимость. Редкие аллергические реакции.	Кратковременный и менее выраженный гемодинамический эффект (ВК 0,2; ВЭ ~ 30 мин). Возможность развития отёка лёгких и периферических отёков при использовании больших объёмов.

Из изотонических солевых растворов для коррекции гиповолемии, нарушениях микроциркуляции и реологии чаще всего применяют 0,9% NaCl и раствор Рингера.

При инфекционно-токсическом шоке ввиду гипоальбуминемии использование одних только кристаллоидов часто бывает недостаточно. Для поддержания КОД плазмы особенно в III-IV стадиях ИТШ часто требуется их сочетание с высокомолекулярными гиперонкотическими коллоидными препаратами.

Наш опыт показывает, что коллоидные растворы эффективны как препараты первой очереди для восполнения и поддержания ОЦК. Вслед за ними или одновременно для окончательной регидратации следует применять солевые изотонические растворы.

Таким образом, мы не вмешиваемся в спор о преимуществах или недостатках коллоидных или солевых растворов, а используем их различные рациональные сочетания в конкретных клинических ситуациях.

Гипертонические солевые растворы NaCl (3-7,5%).Применениегипертонических растворов хлорида натрия представляет новую концепцию базисной терапии гиповолемических состояний без выраженной дегидратации в условиях дефицита времени.

Стартовая терапия ГР основана на болюсном введении небольших объёмов гиперосмолярных растворов –4-6 мл/кг в течение 2-5 минут. Механизм действия заключается в быстром увеличении ОЦП за счёт изменения осмотического градиента между внутрисосудистым и межклеточным пространством. Волемический эффект выраженный, быстрый, но кратковременный, для его поддержания требуется последующеее введение изо- или гиперонкотических коллоидов.

В последнее время находят всё более широкое применение гипертонические гиперонкотические растворы, которые при реанимации гиповолемического и инфекционно-токсического шока более эффективны [86, 102, 127].

Гидрокарбонат натрия (NaHCO₃) и другие буферные растворымогутприменяться в качестве стартовых при декомпенсированном и терминальном шоке и сердечно-лёгочной реанимации, сопровождающихся тяжелым метаболическим ацидозом.

NaHCO₃ используется в виде 2-4-8,4% раствора из расчёта 1-2 ммоль/кг, может быть применён повторно через 5-10 минут.

ВЫБОР СТАРТОВОГО РАСТВОРА

ПРИ ОТЕКЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА,

ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

При ОГМ, ВЧГ в качестве стартового раствора назначаются различные инфузионные среды. Тактика определяется конкретной клинической ситуацией. Возможно применение изотонических солевых растворов, изоонкотических синтетических и естественных коллоидов, гиперонкотических коллоидов и в ряде случаев осмодиуретиков.

Маннитол 10 — 15 — 20% назначается в качестве стартового раствора при угрозе или развитии дислокации головного мозга, при остро развившемся на этом фоне коматозном состоянии или судорожном синдроме, при признаках быстрого прогрессирования ОГМ на фоне гипоосмолярности (< 260 мосм/л).

Коллоидные гиперонкотические растворы (декстраны, 10% ГЭК, 10-20% альбумин) могут быть использованы при сочетании ОГМ и гиповолемии с артериальной гипотензией, когда требуется быстрое восстановление адекватного перфузионного давления головного мозга. Эти растворы также применяются с целью восстановления и поддержания КОД и для создания терапевтической гемодилюции. Обычно применяют у детей раннего возраста (до 1-2 лет) альбумин, а у детей старшего возраста искусственные коллоиды.

При ОГМ используется эффект коллоидов через повышение КОД перемещать воду из интерстиция в сосудистое русло, и тем самым снижать проявления как внутри-, так и внеклеточного отека.

Хороший результат при ОГМ дает использование в качестве стартового раствора реоглюмана - препарата, сочетающего в себе эффекты реополиглюкина и маннитола, но в отличие от последнего, не имеющего «феномена отдачи».

Гипертонические растворы 3-7,5% NaCl по эффективности воздействия в результате создания гиперосмолярного эффекта не уступают 20% раствору маннитола, особенно показаны при сочетании ОГМ и артериальной гипотензии. Обязательно последующее введение гиперонкотического коллоида.

Подробное рассмотрение ИнфТ при лечении ВЧГ и ОГМ представлено в главе 19.

ВЫБОР СТАРТОВОГО РАСТВОРА