Электрокардиографические признаки гипокалиемии

Отмечаются снижение вольтажа зубца Р, низкий вольтаж комплекса QRS, понижение и удлинение интервала ST, уплощение и двухфазность зубца Т, снижение S, наличие зубца U, желудочковые аритмии.

При снижении К+ в плазме < 2,5 ммоль/л могут возникнуть нарушения проводимости и аритмии [172]. При снижении К+ в плазме < 1,5 ммоль/л появляются выраженные нарушения сердечного ритма. Проявления гипокалиемии на ЭКГ представлены на рис 2.1. [112].

Рис. 2.1. ЭКГ признаки гипокалиемии. Отмечаются прогрессирующее уплощение зубца Т, появление и прогрессирующее увеличение амплитуды зубца U, увеличение амплитуды зубца Р, удлинение интервала PQ и депрессия сегмента ST

Коррекция гипокалиемиизаключается в восполнении дефицита К⁺ калий-содержащими растворами. Расчет истинного дефицита К+ только по его содержания в плазме крови затруднен. При возможности определения внутриклеточного содержания калия расчет может быть более точен.

Для расчета внеклеточного дефицита К+ используется формула [45, 81, 209]:

К+₍ммоль) = (К+норм. — К+ б-го) х МТ х К_вкж

Для более точного определения общего дефицита калия с учетом внутриклеточного дефицита, согласно формуле Хартига [123, 191], следует использовать удвоенный коэффициент ВКЖ (2К_вкж):

К+ (ммоль) = (К+норм. — К+ б-го) х МТ х 2Квкж

где К+норм. — нормальное содержание калия в плазме (обычно выбирают значение 4,5 ммоль/л);

К+ б-го — содержание калия в плазме крови больного;

МТ — масса тела больного (кг);

К_вкж — коэффициент ВКЖ (для детей в возрасте до 1 года – 0,3, старше года – 0,2).

Также как и в случае гипонатриемии, представленные формулы позволяют рассчитать дефицит калия в измеренной МТ. Не следует забывать, что жидкости, применяемые для коррекции ОД внеклеточного пространства, также должны содержать калий в количестве, соответствующем его содержанию в плазме, то есть ~ 4,5 ммоль/л. Для этой цели оптимально использовать р-ры Рингера или полиионные солевые растворы, содержащие калий.

Существует также закономерность, что каждое падение содержания калия в сыворотке на 1 ммоль/л (в диапазоне 2-4 ммоль/л) соответствует снижению общих его запасов в организме на 10%

Рассчитанное количество дефицита калия в ммолях переводится в соответствующее количество миллилитров 7,5% или 4% растворов KCl и вводится либо в растворах глюкозы согласно выше приведенным правилам, либо при угрожающей жизни гипокалиемии в физиологическом растворе NaCl, так как глюкоза может еще уменьшить содержание внеклеточного К+[174]. Чем более выражен дефицит К⁺, тем быстрее его следует устранять.

Коррекция гипокалиемии у подростков и взрослых осуществляется в зависимости от исходного уровня калия в плазме [229]:

· при К⁺ < 2 ммоль/л , а также выраженных нарушениях ЭКГ или мышечной слабости скорость инфузии калия может достигать 40 ммоль/ч;

· при К⁺ > 2 ммоль/л и отсутствии нарушений на ЭКГ скорость инфузии калия обычно составляет 10 ммоль/ч.

При СИнф у подростков и взрослых более 15 ммоль/час необходим кардиологический контроль, кторый может быть реализован с помощью кардиомонитора или электрокардиографа.

Если после возмещения расчетного количества дефицита К+ его концентрация в плазме крови остается сниженной (< 3,5 ммоль/л), значит до коррекции существовал внутриклеточный дефицит и весь К+ «ушел» в клетку, или продолжаются наружные потери. В таком случае введение KCl должно быть продолжено.

Донаторами К+ являются растворы KCl и полиионные солевые растворы.

При расчетах потребностей калия следует помнить, что 1 мл 7,5% р-ра KCl содержит 1 ммоль (мэкв) калия, а 1 мл 4% р-ра KCl содержит 0,53 ммоль (мэкв) калия

Гиперкалиемия– состояние, при которомуровень К+ в плазме крови > 5,5-6,0 ммоль/л.

Причиныразвития гиперкалиемии (добавить) [131, 229]:

1) избыточное поступления калия извне в результате неадекватной по К+ инфузионной терапии или введение калия без соответствующего энергетического обеспечения глюкозой;

2) накопление иона К+ из-за нарушения его выведения с мочой (олиго-, анурия);

3) относительное увеличение К+ в ВКЖ при развитии гипертонического типа дегидратации (относительно большие потери воды) и гемолизе;

4) недостаточность функции надпочечников;

5) метаболический внеклеточный ацидоз, при развитии которого происходит проникновение избытка ионов Н+ во внутриклеточное пространство в обмен на ионы К+, что приводит к возникновению гиперкалиемии в плазме крови.

Гиперкалиемии обычно не имеет четко определенных, характерных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся клинические проявления гиперкалиемии представлены в таблице .

Таблица .

Клинические проявления гиперкалиемии[131, 229]

Система	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Аритмии Ортостатические коллапсы Артериальная гипотензия Брадикардия или тахикардия Фибрилляция желудочков Остановка сердца в диастоле
Скелетная мускулатура	Мышечная слабость Вялые параличи Мышечные подергивания
Дыхание	Дыхательная недостаточность
Периферическая и ЦНС	Парастезии Апатия Сонливость Гиперрефлексия Нарушения сознания

Электрокардиографические признакигиперкалиемиивключают сужение и увеличение вольтажа зубца Т (остроконечный), расширение комплекса QRS со сглаживанием зубца P, понижение интервала ST и удлинение интервала PQ.

Особенно ярко перечисленные признаки выражены при гиперкалимии, близкой к критическому уровню (6,5-7 ммоль/л). При дальнейшем повышении уровня калия происходит расширение комплекса с исчезновением зубца P, возникновение желудочкового ритма, развивается фибрилляция желудочков и остановка кровообращения. При гиперкалиемии иногда наблюдается замедление атрио-вентрикулярной проводимости и развитие синусовой брадикардии.

ЭКГ проявления гиперкалиемии представлены на рис 2.2. [112].

Рис.2.2. ЭКГ признаки гиперкалиемии. Возрастание уровня калия в плазме сопровождается появлением остроконечного симметричного зубца Т, часто в сочетании с укороченным интервалом QT, далее расширением комплекса QRS, удлинением интервала PQ, исчезновением зубца Р, снижением амплитуды зубца R, депрессией (или подъемом) сегмента ST и наконец появлением синусоидальными комплексами, фибрилляцией желудочков или асистолией.

При медленном развитии гиперкалиемии кардиотоксические эффекты выражены в меньшей степени, зато появляются нейротоксические симптомы: проприоцептивная чувствительность, парестезии нижних конечностей и спутанность сознания

Коррекция гиперкалиемиивключает:

1. Исключение препаратов калия и калийсодержащих инфузионных растворов.

2. Интенсификация выведения калия из организма естественным путем через почки (стимуляция диуреза, ликвидация олигурии и анурии).

3. Стимуляция доставки калия в клетку.

4. Назначение физиологических антагонистов К+— Na⁺ и Ca2+.

5. Искусственное выведение калия (перитонеальный или гемодиализ).

В случаях тяжелой гиперкалиемии (> 7 ммоль/л) к клинической практике достаточно часто используют последние три метода.

Для облегчения транспорта К+ в клетку используют следующие препараты:

Глюкозо-инсулиновая смесь: 20-40% раствор глюкозы (0,5 г/кг сухого вещества) + инсулин (1 ед простого инсулина на 3-4 г сухой глюкозы) + MgSO425% раствор (в возрастной дозировке).

По некоторым данным [60] 1 г сухой глюкозы транспортирует в клетку примерно 0,5 ммоль калия. Взрослым назначается по 200-300 мл 20-40% раствора глюкозы с одной единицей инсулина на 3 г сухой глюкозы, каждые 4-6 часов [172].

Бикарбонат натриядетям вводят в дозе 1-2 ммоль/кг, подросткам и взрослым - 50-100 ммоль в течение 5-10 мин. Начало действия через 15-30 минут, длительность действия 1-2 часа.

При его применении может возникать гипернатриемия и повышение осмолярности [172]. Препарат может вызвать снижение ионизированного кальция.

b₂-агонистыв виде ингаляций или инфузий.

Для устранения мембранных эффектов гиперкалиемии используют введение кальция и натрия.

Кальций назначается, при отсутствии дигитализации, в виде 10% раствора кальция глюконата детям разного возраста в дозе 0,5-1 мл/кг внутривенно медленно в течение 3-5 минут, при необходимости повторно до 3-4 р/сут. Подросткам и взрослым вводят 5-20 мл 10% раствора в/в медленно за 3-5 минут. Начало действия отмечается уже через 1-5 минут, длительность составляет 1-2 часа.

Введение несовместимо с NaHCO₃. Из-за возможного развития гиперхлоремии не рекомендуется введение Ca²⁺в виде растворов кальция хлорида. Препараты Ca²⁺ не влияют на уровень К+ в плазме, а лишь устраняют эффекты гиперкалиемии. Следует помнить, что содержание Ca²⁺ в глюконате ~ в 2 раза меньше, чем в хлориде кальция.

Натрий вводят в виде гипертонических растворов NaCl.

Натрий оказывает очень быстрый эффект и может спасти жизнь больному. Уже спустя несколько минут обнаруживается улучшение клинической картины. Начало действия через 10-15 минут, длительность действия 3 часа.

При увеличении содержания К+> 7,0 ммоль/л, если оно сопровождается нарастанием неврологических нарушений, появлением изменений на ЭКГ и неэффективностью терапевтических мероприятий показан перитонеальныйили экстракорпоральный гемодиализ.