Дефицит массы тела при дегидратации различной степени
Тяжести у детей до 1 года
| Степень обезвоживания | Дефицит МТ в % | ||||
| Новорожденные | 1-3 мес | 4-6 мес | 7-12 мес | 1 год | |
| I | 8-12 | ||||
| II | 13-20 | ||||
| III | 21-30 |
В клинической практике не всегда удается достаточно убедительно дифференцировать I и II степени дегидратации. В таких случаях, при отсутствии нарушений гемодинамики или её компенсаторном проявлении, объем восполнения дефицита мы определяем из расчета 50 мл/кг. При введении данного количества жидкости происходит полное возмещение объема дефицита при дегидратации I степени и его большей части — при дегидратации II степени, что также улучшит состояние больного, и даст возможность достигнуть полной компенсации параллельным восполнением оставшейся жидкости методом оральной регидратации. При дегидратации III степени, когда имеются выраженные расстройства гемодинамики, гиповолемический шок, объем дефицита должен быть 100 мл/кг и более.
При изотоническом и гипотоническом типах дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющими определить ОД по гематокриту [45, 81]:
| (Htб-го — Htнорм) ОД(л) = ------------------------- х МТ (кг) х КВКЖ 100 - Htнорм |
Htб-го — истинный показатель гематокрита у данного больного;
Htнорм — значение нормального гематокрита в этом возрасте;
МТ — масса тела больного (кг);
КВКЖ — коэффициент, отражающий относительное содержание внеклеточной (экстрацеллюлярной) жидкости, который в зависимости от возраста согласно схеме Фриза-Гансена составляет: до 1 года – 1/3, в возрасте 1- 10 лет – ¼, у старших детей и у взрослых – 1/5.
При использовании данной формулы следует иметь в виду, что показатель гематокрита отражает не только состояние гидратации организма, но и анемию, а также изменяется при состояниях, сопровождающихся нарушениями циркуляции крови на уровне терминального сосудистого русла (стаз, сладжирование) при декомпенсированных состояниях гемодинамики (шоках). Кроме того, повышение гематокрита может быть вызвано увеличением объема эритроцитов, находящихся в гипотонической (гипоосмолярной) плазме.
При гипертоническом типе дегидратации для вычисления объема дефицита некоторые авторы предлагают использовать формулу [45, 81, 172]:
| (Nа+б-го — Nа+норм) ОД (л) = -------------------------- х МТ (кг) х K вкж Nа+норм |
Nа+б-го — истинное содержание Nа+в плазме крови обследуемого больного (ммоль/л);
Nа+норм — нормальное содержание Na+в плазме крови – 140 ммоль/л;
МТ — масса тела больного (кг);
Квкж — коэффициент, отражающий содержание внеклеточной (экстрацеллюлярной) воды в организме (см. выше).
Для расчетов ОД можно также использовать формулу [215]:
| ОД(л) = МТ(кг) х % дегидратации |
Приведенные формулы достаточно условны, поэтому при пользовании ими необходимо вести постоянный контроль состояния пациента и корригировать в процессе лечения объем инфузий. Если после возмещения ОД признаки дегидратации сохраняются, то объем вводимых растворов следует увеличить и, наоборот, если на фоне возмещения гемодинамика стабилизировались, диурез восстановился, гемоконцентрация и другие признаки дегидратации ликвидированы, необходимо сократить расчетный ОД.
При выраженной дегидратации (декомпенсированная дегидратация III степени), особенно при гипертоническом типе восполнять ОД следует постепенно, не быстрее чем за 36-48 часов и более. При этом ½ ОД рекомендуют восполнять в 1-е сутки, а оставшуюся часть ОД в последующие сутки. При лечении токсико-дистрофического синдрома также требуется ещё более медленное восполнение ОД - в течение 2-3 суток [3, 83].
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
Физиологическая потребность (ФП) организма в жидкости определяется метаболическими потребностями в воде и естественными потерями: испарениями через кожу, легкие, диурезом, потерями в третье пространство и т. д.
Для определения ФП предложены различные способы расчета: калорический, по площади поверхности тела и весовой.
(добавить из синей книжки: калорический, по поверхности тела и другие способы расчёта)
Наиболее распространенным и удобным для практической деятельности является «весовой» метод определения физиологической потребности, исходя из возраста ребенка и массы тела.
Применяемые в настоящее время таблицы и номограммы, лежащие в основе весового способа, дают отличающиеся друг от друга результаты, что обусловлено как особенностями статистических выборок, так и территориальными, климатическими и национальными отличиями. Общепринятых рекомендаций по выбору той или иной номограммы не существует, и поэтому врачи различных специальностей в разных регионах страны и за рубежом продолжают пользоваться разными номограммами.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на их видимое различие, можно применять любой способ расчета при условии владения методом и принципами проведения инфузионной терапии в целом, включающими в себя динамический контроль, коррекцию и адекватный состав при оптимальном сочетании вводимых растворов.
Из всего многообразия существующих номограмм мы традиционно используем номограмму Абердина, во всех случаях выраженного синдрома интоксикации, либо номограмму минимальной потребности в жидкости (США), при отсутствии синдрома интоксикации.
Достаточно удобной, по нашему мнению, для практического использования является номограмма Абердина, представленная нами в табличном виде (см. таблицы 2.3., 2.4.). Во избежание перегрузки жидкостью и, учитывая возможную ошибку (±10%), допустимую при использовании номограммы Абердина, мы округлили её значения, в сторону уменьшения в пределах 0-10% [56, 57, 67] .
Таблица 2.3.