Комплексная профилактика ммд

По мнению специалистов, лечение и профилактика ММД должны быть комплексными и включать методы модифи­кации поведения, психотерапии, педагогической и нейро-психологической коррекции. Лекарственная терапия назна­чается по индивидуальным показаниям и в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и про­блемы поведения у ребенка с ММД не могут быть преодо­лены лишь с помощью немедикаментозных методов.

Общий принцип работы с детьми, имеющими легкие фун­кциональные нарушения в работе мозга, заключается в том, что при обучении и организации деятельности нужно мак­симально учитывать их дефект и особенности развития. Зная, что работоспособность мозга наращивается и нормачизуется по мере взросления ребенка и при отсутствии переутомле­ния, необходимо обеспечить детям «мягкое», замедленное включение в учебу. Лучше, если ребенок позже пойдет в школу, например, с восьми лег, но ни в коем случае не в шесть. Оптимальным является такой вариант, когда дети на­чинают обучение по четырехлетней программе начальной школы, в которой программа именно первого класса облег­чена, растянута на два года. Такое постепенное, замедленное включение в учебу дает наибольшие положительные резуль­таты.

Практически неэффективным (и многие школы сейчас от этого отказываются, переходя на описанный выше вари­ант) является добавление четвертого года обучения после того, как становится очевидным, что дети программу обще­образовательной начальной школы за три года не усвоили. В этом случае (нередко целым классом) их переводят не в пятый, а в четвертый коррекционный класс. Впоследствии большинство из них, безрезультатно потратив год на повто­рение программы 3-го класса, переводится в школы для де­тей с ЗГТР. Психологические обследования Л.А. Ясюковой показывали, что никакой коррекции и продвижения в раз­витии у абсолютного большинства детей в течение этого добавленного к начальной школе года не происходит [177].

Существующая система классов выравнивания, создан­ная для работы с детьми, имеющими ЗПР вследствие педа­гогической запущенности или легкой органики, строится на одновременной редукции и интенсификации их дея­тельности. Редукция заключается в членении деятельности на отдельные частные операции, действия, которые отраба­тываются отдельно и постепенно, а затем складываются в целостную систему. Фактически идет создание цепи услов­ных рефлексов.

Однако при дезорганизации работы мозга отрабатываемые частные действия и операции сами собой не объединяются, не складываются в одну последовательную систему деятельности. Напротив, части могут пугаться местами, выпадать, связи между нимимогут нарушаться, так как изначально они не являлись

составляющими единой системы. Такой метод абсолютно не подходит для детей с ММД и потому приводит к весьма пара­доксальным результатам: чем интенсивнее занятия, тем скром­нее продвижение в развитии. При усиленной методичной и многоплановой коррекционной работе не учитываются основ­ные дефекты детей с ММД — рассогласованность в деятель­ности мозга и повышенная умственная истощаемость. Интен­сивные занятия могут приводить к ухудшению их общего соматического состояния, замедлять процесс физиологической нормализации работы мозга, усиливать его дезорганизацию. При сохраняющейся дезорганизации в работе мозга обучение про­двигается исключительно медленно или оказывается вообще невозможным.

Напротив, при «мягком», замедленном вхождении в школьную жизнь у большинства детей уже к концу второго года обучения отмечаются существенная нормализация ра­боты мозга и значительное интеллектуальное продвижение. К концу 4-го класса нормализация часто бывает полной, программа усвоенной, личностное и эмоциональное разви­тие проходит без травм, не искажается невротизацией.

Необходимо также избегать переутомления детей в те­чение учебного дня. Лучше, когда в 1-м классе уроки длят­ся 30 мин, когда предусмотрен после второго (или третье­го) урока большой перерыв с прогулкой. Хорошо, если вы­делено и оборудовано специальное помещение для отдыха во время переменок, где дети могут и посидеть, и полежать, и поиграть (отдельная рекреация с низкими табуретками, скамейками-диванчиками, игрушками), т.е. необходимо со­здать такие условия, которые обычно предусмотрены при обучении детей с 6 лет.

Чтобы обеспечить такие комфортные условия, предлага­ем педагогам выдвигать парты немного вперед, а в конце класса, на освобожденном пространстве, стелить ковер, ста­вить пару диванчиков или кресел, аквариум с живыми рыб­ками, растения, создающие атмосферу уюта и покоя. Часто во время перемен дети играют лежа на ковре, наблюдают за «жизнью» аквариума. Это позволяет им расслабиться и в значительной степени способствует восстановлению рабо­тоспособности. Иногда они полулежат на диване и в таком положении отдыхают гораздо лучше, чем во время беготни по коридору. Шум, возня, крики только перевозбуждают их и дезорганизуют деятельность мозга.

Для гиперактивных детей, напротив, такой отдых вряд ли подходит — им лучше во время перерыва позаниматься на спортивном оборудовании, поиграть в подвижные, «шумные» игры. Хорошо, если администрация школы учитывает эти особенности и во время перерывов дает возможность под руководством физкультурного работника посещать детям спортивный зал или игровую площадку.

При определении профилактической тактики по отноше­нию к ребенку с гиперактивностью прежде всего необходи­мо подумать об организации его жизненного пространства, которое должно иметь условия для реализации повышенной двигательной активности. Утренние часы., предшествующие занятиям в школе или посещению детского сада, следует на­полнить физической нагрузкой — наиболее целесообразны бег на воздухе, достаточно длительная утренняя зарядка, заня­тия на тренажерах. Как показывает практика, после 1—2 ч спортивных занятий гиперактивные дети спокойнее сидят на уроках, способны к концентрации внимания, лучше усваива­ют материал. В младшей школе для таких детей наиболее адекватна организация первых двух уроков физкультуры. К сожалению, такая практика почти не применяется в шко­лах из-за трудностей с расписанием занятий. Родители, пони­мающие особенности ребенка, иногда сами организуют заня­тия физическими упражнениями (бег на свежем воздухе до начала уроков), что немедленно оказывает положительное дей­ствие на успеваемость и дисциплину ребенка.

Имея в одной школе десятки детей, страдающих гипер­кинетическим расстройством, для предупреждения школь­ной и социальной дезадаптации администрация должна обес­печить гиперактивным детям условия для адекватной фи­зической нагрузки во время перемен и после уроков. Для этого в физкультурный зал или другое достаточно простор­ное помещение целесообразно поставить тренажеры, батуты, шведскую стенку и т.д. и позволить гиперактивным учени­кам под контролем одного дежурного педагога проводить в таком помещении перемены. Наряду с этим им рекоменду­ются также повышенные двигательные нагрузки во время уроков физкультуры. Кроме того, детям с двигательной рас-торможенностью для выработки усидчивости полезны заня­тия в спортивных секциях, требующие большого физичес­кого напряжения, пластики, внимания, тонких моторных действий, при этом нежелательны силовые виды спорта.

5-10025 129

Чем раньше вводятся занятия спортом, тем выше поло­жительный эффект, сказывающийся прежде всего на успе­ваемости гиперактивного ребенка. При этом велика воспи­тательная роль тренера: если его личность и сам спорт им­понируют ребенку, то во власти тренера постепенно и последовательно требовать от школьника улучшения успе­ваемости. Врач-психиатр должен объяснить родителям осо­бенности их ребенка, происхождение его чрезмерной двига­тельной активности, недостаточности внимания, поставить их в известность о возможном социальном прогнозе, убе­дить в необходимости правильной организации жизненного пространства, а также в отрицательном эффекте насильствен­ного ограничения движений.

При сочетании гиперкинетических расстройств с цереб-растеническим синдромом и повышенным внутричерепным давлением для профилактики учебной декомпенсации не­обходимы своевременное введение адекватной медикамен­тозной терапии, наблюдение психоневролога, психолога и дефектолога.

Оправдывает себя практика перевода детей на неполную учебную неделю с добавочным скользящим выходным днем, рекомендуемая специалистами при сильных функциональ­ных нарушениях деятельности мозга.

Им не следует посещать группы продленного дня, потому что они в гораздо большей степени, чем их здоровые сверст­ники, нуждаются в отдыхе после школьных занятий, многим необходим дневной сон и всем — относительное одиноче­ство, отдых от группового общения. Длительное нахождение среди ребят, шумные игры, споры —- все это приводит детей с ММД к перевозбуждению, еще больше дезорганизуя их умственную деятельность, а астеники и вовсе не способны работать в таком режиме — быстро утомляются, не могут сосредоточиться, жалуются на головную боль. В группе про­дленного дня они не только менее аккуратно делают уроки, но обычно ничего не запоминают из того, что делали сами и что объяснял им учитель.

Нередко у детей возникают трудности с записью домаш­него задания, которое обычно диктуется учителем в конце урока. Они или не записывают его вообще, или записывают неправильно. Из этого не следует делать проблемы. Родите­ли могут сами узнавать у педагога, что было задано. В неко­торых школах учителя ежедневно вывешивают на доске

объявлений тему пройденного урока, основные моменты но­вого материала, номера выполненных в классе упражнений и домашнее задание. Забирая ребенка из школы, родители знакомятся с этой информацией.

Родители должны быть готовы к тому, что в обучении детей с ММД до относительной нормализации их мозго­вой деятельности (в течение 1—5 классов) основную роль играют домашние занятия, но дома необходимо не только выполнять, но и повторять материал, пройденный в классе, чтобы проверить, все ли понято ребенком правильно и не осталось ли вообще пропущенным что-либо существенное. Очень полезно заранее рассказывать ребенку содержание предстоящего урока, чтобы ему было легче включиться в классе и вынужденные «отключения» не нарушали общего понимания объяснений учителя. При этом надо помнить, что занятия должны чередоваться с отдыхом в соответ­ствии с ритмом работы мозга ребенка: 5—10 мин работы и 5 мин перерыв. Через час работы необходим более продол­жительный получасовой отдых. Только при таком режиме занятия смогут быть продуктивными. Чем старше стано­вится ребенок, тем большее время он способен заниматься без перерывов.

Мнения различных авторов по поводу необходимости лечения детей с парциальными нарушениями развития раз­личны. Так А.О. Дробинская считает, что медикоментозная коррекция явлений психического инфантилизма не эффек­тивна, так как «на сегодняшний день медицина не распола­гает лекарствами, способными изменить ход "биологичес­ких часов" человека» [41, 23], но оздоровительные и обще­укрепляющие воздействия таким детям показаны.

Поданным Л.А. Ясюковой, если при обследовании с по­мощью методики Тулуз-Пьерона у учащихся 7—11 классов диагностируется некомпенсированная ММД, то чаще всего одна из причин — различные заболевания позвоночника, особенно проблемы в его шейных отделах. Направляя ребен­ка к невропатологу, необходимо предупредить родителей, чтобы они не ограничивались только энцефалографическим об­следованием и последующим лечением с помощью препара­тов, направленных непосредственно на нормализацию рабо­ты мозга. Необходимо обследовать позвоночник (прежде всего сделать рентген шейных позвонков), и если выявятся ка­кие-то нарушения, то в первую очередь надо заниматься

⁵* 131

ими. Если нарушения позвоночника не будут устранены, то никакое лечение, направленное непосредственно на норма­лизацию деятельности мозга, не принесет положительных результатов. Компенсация ММД затрудняется также при на­личии таких заболеваний, как астма, диабет, различные не-фропатии (Л.А. Ясюкова, 2001).

Интересные данные по исследованию влияние медико-ментозных средств на проявления синдрома дефицита вни­мания с гиперактивностью описаны в статье Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Сувориновой, Н.В. Григорьевой «Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фар­макотерапии» [144]. По мнению авторов, исследования в дан­ном направлении весьма актуальны и в связи с тем, что применение психостимуляторов, антидепрессантов и тиори-дазина в лечении минимальных мозговых дисфункций, в частности синдрома дефицита внимания с гиперактивнос­тью (СДВГ), нередко сопровождается побочными эффекта­ми. Так, в статье представлены результаты сравнительного изучения терапевтической эффективности ноотропных препаратов, а также сонапакса при СДВГ у детей. Всего было обследовано 160 детей в возрасте от 7 до 10 лет. Диагноз СДВГ устанавливался по данным клинического, психологи­ческого и нейрофизиологического обследований. Постанов­ка диагноза основывалась на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней для гипердина­мического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Общий уровень интеллектуального развития де­тей с СДВГ был нормальным (показатели IQ по тесту Д. Векслера превышали 90), росто-весовые показатели нахо­дились в пределах нормы. Из исследования исключались дети с наличием в анамнезе нейроинфекций (менингита, эн­цефалита), эпилепсии, хронических соматических заболева­ний, анемии, эндокринных заболеваний (гипер- и гипотире­оза, сахарного диабета), психических нарушений, связанных с психопатией, аффективными расстройствами, шизофренией, аутизмом, умственной отсталостью.

С целью оценки эффективности лечения все пациенты проходили двукратное обследование: непосредственно пе­ред началом лечения (день 0) и в день его окончания (день 30). Эффективность оценивалась как с качественной, так и с количественной стороны, с использованием специально разработанной комплексной методики. В качестве комплекс-

ной оценки эффективности лечения СДВГ у детей исполь­зовались различные методы:

— анкетирование родителей с помощью структурирован­
ного исследования координаторной сферы;

— исследование слухоречевой и зрительной памяти по
методике «Лурия-90» (Э.Г. Симерницкая, 1991);

— исследование сферы внимания (поддерживаемое, на­
правленное, распределенное, серия заданий на реакцию
выбора с определением времени реакции).

Эффективность лечения по оценке динамики индиви­дуальных показателей оказалась следующей: при лечении церебролизином улучшение состояния было достигнуто у 60% детей с СДВГ, пирацетамом — 48, фенибутом — 50, инстеноном — 59%. На фоне терапии сонапаксом (группа сравнения) положительная динамика отмечалась у 22% детей с СДВГ, поливитаминами (контрольная группа) — только у 10%. У остальных пациентов существенных изме­нений состояния в ходе проведенного лечения не обнару­живалось. Что касается положительной динамики у 10% детей контрольной группы, то данный факт мог обуслов­ливаться свойственными клинике СДВГ некоторыми ко­лебаниями выраженности симптомов на протяжении вре­мени. Согласно результатам анкетирования родителей с по­мощью структурированного опросника С. К. Коннерс, общее улучшение поведения детей с СДВГ прослеживалось после курса церебролизина, семакса, пирацетама, инстенона и со-напакса. Характеристики поведения детей с СДВГ также оценивались по пяти шкалам:

1) импульсивность-гиперактивность;

2) проблемы поведения;

3) тревожность;

4) трудности обучения;

5) психосоматические жалобы.

В группе, получавшей лечение церебролизином, было от­мечено достоверное улучшение балльных оценок по всем пяти шкалам, по окончании лечения пирацетамом — про­блемы поведения и тревожность, сонапаксом — импульсив­ность-гиперактивность и тревожность.

Действие каждого из препаратов отличается своеобрази­ем, что можно использовать в клинической практике при разработке тактики лечения с учетом индивидуальных осо-

бенностей детей с СДВГ. Так, ноотропы по-разному влияли на характеристики памяти детей с подобным недугом. Со­стояние слухо-речевой памяти улучшали инстенон и фени-бут, зрительной памяти — пирацетам и церебролизин. Следу­ет подчеркнуть, что сонапакс и поливитамин не оказывали значимого действия на показатели внимания и памяти у детей. Нежелательные побочные эффекты в группе обследо­ванных детей с СДВГ на фоне лечения ноотропами наблю­дались редко, не были стойкими и значительно выраженны­ми и регрессировали самостоятельно без изменений доз пре­паратов. Обычно они возникали при неточном соблюдении родителями схемы назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и днев­ные часы. При лечении церебролизином они были зафик­сированы в 2 (5%) случаях (1 — учащение головных болей,

1 — трудности засыпания), пирацетамом — в 1 (4%) случае
(нарастание эмоциональной лабильности), фенибутом —- в

2 (10%) случаях (1 — нарастание эмоциональной лабиль­
ности, 1 — беспокойный сон) и инстеноном — в 2 (9%)
случаях (1 — появление эмоциональной лабильности и го­
ловной боли, 1 — то же с возникновением болей в животе).
В отличие от этого во время приема сонапакса у 5 детей с
СДВГ (28%) родители отметили появление психической
заторможенности и сонливости в дневные часы, причем эти
явления расценивались как умеренно или значительно вы­
раженные и потребовали снижения дозы этого препарата.
В исследованиях зарубежных авторов также указывается на
значительную частоту и выраженность побочных эффектов
тиоридазина (сонапакса) при лечении СДВГ у детей, в то
время как обшая его терапевтическая эффективность при
СДВГ гораздо ниже, чем у психостимуляторов (Т. Spencer и
соавт., 1996; R.L. Findling и соавт., 1998). В связи с этим его
применение рекомендуется ограничивать лишь наиболее труд­
ными для лечения формами СДВГ, в частности сопровожда­
ющимися стойкими нарушениями поведения.

До и после курса лечения ноотропными препаратами боль­шинству детей с СДВГ (60 чел.) повторно проводилось ЭЭГ-исследование, анализ которого показал, что до лечения у всех детей имелись те или иные изменения биоэлектрической активности мозга, варьировавшие по степени выраженнос­ти от легких до умеренных. Характеристики ЭЭГ до и после лечения оценивались отдельно в группах детей с СДВГ с

положительным эффектом от терапии ноотропами и среди детей, состояние которых практически не изменилось (в со­ответствии с приведенными выше критериями индивиду­альной оценки эффективности лечения). Изменения на ЭЭГ у детей с СДВГ после проведения курсов лечения ноотропа­ми в целом характеризовались положительной направлен­ностью, которая была более отчетливой в группе пациентов с хорошими результатами терапии по данным клинического и психологического обследования. В результате лечения у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выражен­ности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ диффузного усиления медленно волновой активности, неспецифической пароксизмальной активности, а также медленного роланди-ческого ритма.

Таким образом, результаты исследования Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Сувориновой, Н.В. Григорьевой показывают, что про­веденное детям с СДВГ лечение препаратами ноотропного ряда в большинстве случаев сопровождалось положитель­ным эффектом, проявлявшимся в улучшении характеристик поведения, а также показателей моторики, внимания и памя­ти. Положительное действие препаратов ноотропного ряда подтверждено у 50—60% детей с СДВГ. Важно отметить, что при точном соблюдении схемы назначения ноотропов (по­степенное увеличение дозы, назначение в утренние и днев­ные часы) практически не наблюдается серьезных побоч­ных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимос­ти препаратов этой группы.

Безусловно, в компетентность психолога, дефектолога и педагога не входит назначение какого-либо медикаментоз­ного лечения для детей. Однако понимание происходящих изменений в поведении ребенка, вызванных действием того или иного препарата, существенно облегчит работу с ним. Другая сторона вопроса, позволившая нам несколько под­робней остановиться на рассмотрении методов лечения и медицинской диагностики ММД, заключается в том, что родители зачастую не видят всей серьезности ситуации и отказываются давать ребенку необходимые лекарственные препараты, тем самым саботируя назначения врача. Уметь объяснить необходимость медицинской диагностики и лече­ния лекарственными препаратами, успокоить на счет по­бочных эффектов, настоять на точном выполнении всех ре­комендаций детского психоневролога, психиатра — пути до-

стижения согласованности и успешности всей коррекцией-но-развивающей работы.

Задача психолога, который нередко становится первым специалистом, заметившим явления гиперактивности, син­дрома дефицита внимания, высокой утомляемости у ребен­ка, — своевременно провести исследование и направить его на консультацию к специалистам медицинского профиля. По итогам проведенного ими обследования разрабатывает­ся план комплексного психолого-педагогического сопро­вождения ребенка, планируются образовательный маршрут и необходимость помощи других специалистов. Следует помнить, что чем раньше поставлен правильный диагноз и, в случае необходимости, проведено своевременное лечение, тем благоприятней прогноз развития ребенка, меньше ве­роятности его последующей школьной дезадаптации, свя­занной с неуспешной учебной деятельностью.

Вопросы и задания

1. В чем состоит комплексность профилактики ММД?

2. Почему четырехлетнее образование в начальной школе
не всегда эффективно для детей с ММД?

3. Какие требования предъявляются к организации учеб­
ной деятельности детей с ММД? Разработайте рекоменда­
ции для родителей по эффективной организации выполне­
ния домашних заданий.

4. Опишите основы профилактической тактики по отно­
шению к ребенку с гиперактивностью.

5. В чем состоит сущность медикаментозной помощи ре­
бенка с тяжелыми формами СДВГ и ММД?

6. Какова роль педагога-психолога общеобразовательной
школы в организации помощи ребенку с ММД?

7. Оправдывает ли себя практика перевода детей с ММД
на неполную учебную неделю с добавочным скользящим
выходным днем, рекомендуемая специалистами при силь­
ных функциональных нарушениях деятельности мозга?