Медико-психолого-социальный институт (МПСИ)

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Хакасский государственный университет им. Н.Ф.Катанова»

(ФГБОУ ВО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова»)

Медико-психолого-социальный институт (МПСИ)

Кафедра внутренних болезней

Ситуационные задачи к практическим занятиям

по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика»

для студентов II и III курса

Специальности 31.05.01 Лечебное дело

Абакан

1. Ситуационные задачи к практическим занятиям разработаны в соответствии с рабочей программой дисциплины Б1.Б.39Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика 31.05.01 Лечебное дело.

2. Разработчик (и):

Россова Н. А., ст.преподаватель кафедры внутренних болезней

Штыгашева О.В., дмн, профессор кафедры внутренних болезней

3. ПРИНЯТЫ на заседании кафедры внутренних болезней

26.08.2014 г. протокол № 1

Зав. кафедрой внутренних болезней О.В. Штыгашева

Ситуационные задачи для организации и оптимизации изучения дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» представлены по следующим разделам: заболевания органов дыхания, кровообращения, пищеварения, системы крови, мочеотделения, болезни эндокринной системы и обмена веществ, болезни костно-мышечной системы и суставов; аллергические заболевания. Набор из 50 задач и эталонов ответов к ним, предназначен для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов 2 - 3 курса, обучающихся по специальности 31.05.01 Лечебное дело и обеспечивает контроль уровня знаний по дисциплине.

ВВЕДЕНИЕ

В соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 31.05.01 Лечебное дело, в результате освоения программы у выпускника должны быть сформированы компетенции общепрофессиональные (ОПК) и профессиональные (ПК). Среди них, в области медицинской деятельности:

готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5);
способность к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-6);
способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8);
готовность к ведению и лечению пациентов с различными нозологическими формами в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара (ПК-9);
готовность к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи (ПК-10);

Работа с ситуационными задачами по клиническим дисциплинам формирует готовность к решению будущих профессиональных задач в области медицинской деятельности, среди них:

• диагностика заболеваний и патологических состояний пациентов;

• диагностика неотложных состояний;

• оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара; при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи.

ЭТАЛОНЫ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

номер задачи	правильный ответ
Модуль «Болезни органов сердечно - сосудистой системы»
	Стеноз митрального клапана Мерцательная аритмия Пульс: несимметричный (differents), малый (parvus) Митральная конфигурация
	Стеноз митрального клапана с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана ЭКГ, ЭХО КС, ФКГ, R-графия ОГК СН IIБ (III фк NYHA) Добавочный тон – тон открытия митрального клапана («ритм перепела»)
	Недостаточность трикуспидального клапана Увеличены (за счет затрудненного опорожнения печеночных вен, вследствие повышенного давления в правом предсердие) Ослабление I тона, у основания мечевидного отростка систолический шум, ослабление II тона на легочной артерии Смещение границ вправо.
	Аортальная недостаточность Ослаблен I тон на верхушке (повышенное диастолическое наполнение, гипертрофия левого желудочка), на аорте II тон ослаблен (повреждение клапана), выслушивается диастолический шум. В точке Боткина-Эрба диастолический шум (сочетание систолического и диастолического – шум Флинта). На сосудах: симптом Траубе – на плечевой артерии в области локтевого сгиба – систолический шум. Двойной шум Дюрозье – на бедренной артерии – систолический шум, затем короткий и более нежный шум в диастоле Левая граница смещена влево СН I (I фк NYHA)
	ИБС. Инфаркт миокарда Задне-диафрагмальный (нижний) Острая Нарушение ритма (экстрасистолия)
	Недостаточность митрального клапана Распространение систолического шума в левую подмышечную область. Расщепление II тона На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка и правого желудочка, левого предсердия СН II Б (III фк NYHA)
	Аортальная недостаточность Диастолический (пресистолический) шум – шум Флинта, он связан с тем, что при большом обратном кровотоке струя крови отодвигает створку митрального клапана, тем самым создавая функциональный митральный стеноз Аортальная конфигурация (с выраженной сердечной талией) Ослабление I тона на верхушке сердца, поскольку во время систолы левого желудочка отсутствует период закрытых клапанов
	Инфекционный эндокардит с недостаточностью митрального клапана ЭхоКС Верхушечный толчок в 6 межреберье, кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный (большое увеличение левого желудочка) Да (за счет резкого колебания систолического и диастолического) давления
	ИБС. Стенокардия ЭКГ Иррадиация болей при стенокардии обусловлена повышенной чувствительности кожи к болевым ощущениям в зонах, которые иннервируются VII шейным и I-V грудными сегментами спинного мозга (зоны Захарьина-Геда). Раздражения идут через эти сегменты и переходят на центробежные спинномозговые нервы по принципу висцеросенсорного рефлекса Синдром острой левожелудочковой недостаточности (отек легкого)
	Аортальный стеноз Пульс: малый, медленный, редкий Систолический шум проводиться на сонные артерии, а иногда выслушивается и в межлопаточном пространстве Аортальная конфигурация (выраженная талия, расширение аорты в восходящем отделе) и гипертрофия левого желудочка
Модуль «Болезни органов пищеваренеия»
	Язвенная болезнь привратника или ДПК Поздние, голодные Относительная гиперсекреция соляной кислоты, инфекция НР, прием НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов) Интрагастральная рН метрия, исследования желудочного сока
	Рак желудка Метастазы в лимфатические узлы «Вирхова железа». Симптом Труазье: увеличение левого надключичного лимфатического узла при метастазировании рака желудка или яичек Полное отсутствие соляной кислоты и пепсина при атрофическом гастрите и раке желудка Химической реакцией – проба с бензином «реакция Грегерсена». В течение трех дней перед пробой соблюдение диеты без мяса.
	Синдром диспепсии (хронический гастрит с секреторной недостаточностью желудка) Нарушение всасывания 60 кг (0,01 мг фосфорнокислого гистамина на 1 кг веса) Жизнедеятельность палочки молочнокислого брожения, вегетирующей в желудке лишь при отсутствии соляной кислоты, злокач.опухоль (гликолиз по анаэробному типу с образованием молочной кислоты)
	Язвенная болезнь ДПК Отрыжка кислым Запоры Кровотечение, перфорация, пенетрация, деформация и стеноз привратника
	Хронический панкреатит Поносы, стеаторея, снижение массы тела, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, отсутствие аппетита, метеоризм Первая – выявляет нарушение экскреторной функции и включает исследование уровня сывороточной липазы трипсина, ингибитора трипсина амилазы, а также диастазы мочи. Вторая группа исследований направлена на выявление нарушений инкреторной функции поджелудочной железы и включает определение концентрации ферментов в панкреатическом соке, копрологическое исследование, тест толерантности к глюкозе. Алкогольный и билиарный
	Хронический колит Инфекционный, ферментативный, нейрогуморальный, аллергический Болезненность по ходу толстой кишки и урчание Колоноскопия с биопсией, ректороманоскопия
	Язвенная болезнь, осложненная стенозом Синдром диспепсии Рентгенография Стеноз, перфорация, кровотечение, пенетрация
	Хронический холецистит Порция «В» - выделяется при сокращении желчного пузыря. Для этого шприцом в зонд вводят 50 мл 33% раствора сульфата магния, 40% раствора глюкозы или 10% раствора сорбита. Затем зонд пережимают на 5 минут. После снятия зажима спустя 3-6 минут в количестве 20-50 мл. Дискинезия желчных путей с образованием стаза желчи. Дискриния: патологическая секреция либо печени, либо желчных путей, а также изменение их способности к всасыванию ингредиентов желчи. Воспалительные и инфекционно-аллергические изменения стенок желчных путей. Инфицирование желчных ходов и пузыря может происходить следующими путями: восходящим, нисходящим, гематогенным, лимфогенным Признак (закон) Курвуазье – признак сдавливания холедоха опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска: видимый на глаз увеличенный желчный пузырь.
	Цирроз печени Портальная гипертензия (гепатомегалия, спленомегалия, асцит), гиперспленизм УЗИ ОБП с биопсией печени, ФГДС, биохимический анализ крови, гемостазиограмма Вирусный гепатит, хронический алкоголизм
	Рак печени Биопсия печени Метастазирование лимфатические узлы и другие органы, отечно-асцитический синдром, печеночно-клеточная недостаточность 10-9-8 см
Модуль «болезни органов дыхания»
	Внебольничная пневмония, нижнедолевая слева Образуется в альвеолах, слышен на высоте вдоха (возникает при разлипании спавшихся увлажненных стенок альвеол на высоте вдоха) Происходит за счет набухания альвеолярных стенок части легкого и уменьшения амплитуды колебаний их во время вдоха. Такое ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной стадии крупозной пневмонии Инфильтрация (затемнение) доли легкого
	Синдром скопления жидкости в полости плевры (плеврит) Рентгенография ОГК Провести плевральной пункцию. (Экссудат или транссудат: проба Ривальта, содержание белка) Компрессионный ателектаз
	Крупозная пневмония Уплотнение легочной ткани Рентгенография ОГК Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, усиление СОЭ.
	Хронический бронхит Бактериальная инфекция. Запыленность воздуха (полютанты, табачный дым) Сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случаях увеличиваться, в других уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать Склероз, эктазии, облитерация (эмфизема)
	Бронхиальная астма Повышенная воздушность и снижение эластичности легочной ткани (эмфизема). Звук – низкий, громкий, тимпанит Дистантные Большое количество эозинофилов (40-60%), спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена
	Синдром накопления жидкости в плевральной полости (плеврит) Пневмония, плеврит, туберкулез, сердечная недостаточность Тимпанический звук – низкий, громкий, музыкальный Пространство Траубе – не сохранено
	Хронический бронхит Патологическое усиление везикулярное дыхание. При затруднении прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм), выдох становиться более сильным и более продолжительным – жесткое дыхание (при бронхитах) Незвучные хрипы – при наличии выпотной жидкости в просвете бронхов без уплотнения окружающей ткани Голосовое дрожании – ослаблено, бронхофония – отрицательная
	Бронхоэктатическая болезнь легких Накопление мокроты и наличие зоны воспалительной инфильтрации (уплотнения) Постуральный дренаж Рентгенография и томография ОГК
	Внебольничная пневмония, справа в нижней доле Накопление мокроты в мелких бронхах и уплотнение легочной ткани Слизисто-гнойная, вязкая, содержит много лейкоцитов, макрофагов, цилиндрического эпителия, бактерии Рентгенография
	Абсцесс левого легкого Бронхиальное дыхание выслушивается и при образовании в легком полости свободное от жидкости и сообщающейся с бронхом (амфорическое дыхание) Тимпанический звук – низкий, громкий, музыкальный Гнойная, большой объем, при стояние делиться на три слоя (слизистый, серозный, гнойный), лейкоциты эритроциты, эластичные волокна бактерии (кокки)
МОДУЛЬ « БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ»
	Гипотиреоз Систолическое снижается, диастолическое норма Гормональное исследование (ТТГ, свТ4, свТ3), УЗИ щитовидной железы Микседема
	Гипогликемическая кома при сахарном диабете 1 типа Слишком большая доза инсулина. Повышенная физическая активность, перед которой не была адекватно снижена доза инсулина. Недостаточное количество принятых углеводов, особенно перед интенсивной физической нагрузкой. Очень большой интервал между инъекцией инсулина и приемом пищи. В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 40 до 100 мл – до полного восстановления сознания. Альтернатива – п/к или в/м введения 1 мл раствора глюкагона. Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность. Нейроглюкопенические симптомы: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома
	Тиреотоксикоз Синусовая тахикардия и фибрилляция предсердий Увеличение скорости кровотока и ослабление тонуса папиллярных мышц Гормональное исследование (ТТГ, свТ4, свТ3), УЗИ щитовидной железы
	Сахарный диабет 2 типа Сахар крови Ангиопатии и нейропатии Проводится в случайных сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза
	Сахарный диабет 1 типа Сахар крови, кетоновые тела крови и мочи Основные компоненты лечения: борьба с дегидратацией и гиповолемией, восстановление электролитного баланса и КЩС, устранение инсулиновой недостаточности, лечение сопутствующих заболеваний Дыхание Куссмауля
МОДУЛЬ «ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ»
	Острый лейкоз Лимфоаденопатия (л/у множественные, плотно-эластичные, округлые от 1 до 8 см, безболезненные) «Лейкемический провал» - присутствие бластов и зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм Пункция костного мозга – основной метод исследования при лейкозах. В миелограмме при ОЛ – увеличение содержания бластных клеток боле 5% до тотального бластоза. Угнетение красного ростка кроветворения
	Хронический лимфолейкоз Вирусные и генетический Тени Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов) Невозможно
	Хронический миелолейкоз Гепатомегалия, спленомегалия Цирроз печени Стернальная пункция
	Хроническая железодефицитная анемия Связанные с уменьшением вязкости крови и некоторым ускорением кровотока Сидеропенический синдром: сухость кожи, выпадение волос, ангулярный стоматит, ломкость ногтей, жжение языка, извращение вкуса, мышечная слабость, дисфагия, недержание мочи Эритроциты: М 4,5-5,0×10¹²/л; Ж 3,9-4,7×10¹²/л. Гемоглобин: для мужчин 130-160 г/л; для женщин 120-140 г/л
	В₁₂ (фолиево) дефицитная анемия Нарушением секреции гастромукопротеина (внутренний фактор) при наследственно-обусловленнной атрофии желез желудка (болезнь Аддисона-Бирмера), при органических заболеваниях желудка (полипоз, рак), после гастрэктомии; - повышенный расход витамина В12 (инвазия широкого лентеца, активация кишечной флоры, при дивертикулезах толстой кишки); - нарушение всасывания витамина В12 (органические заболевания кишечника – спру, илеит, рак, состояние после резекции кишки, наследственное нарушения всасывания; - нарушением транспорта витамина В12 9дефицит транскобаламина); - образованием антител к «внутреннему фактору» или комплексу «внутренний фактор» Макроцитоз, мегалоцитоз Тельца Жолли – остатки ядра, сохранившиеся в эритроцитах из-за нарушенного обезъядривания нормобластов, имеют круглую форму, окрашиваются в тон хроматина, содержатся в клетке по одному, реже по два Часто встречаются при мегалобластной анемии, а также при гемолитических анемиях и после спленэктомии. Кольца Кебота – остатки ядра в виде восьмерки или овала, не содержащие хроматина. Обнаруживаются преимущественно при мегалобластной анемии и при свинцовой интоксикации
МОДУЛЬ «БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ»
	МКБ, почечная колика УЗИ почек, урография Эритроциты могут происходить либо из почек (гломерулярное), либо из мочевыводящих путей (при наличии камней в лоханках, мочевом пузыре, мочеточниках, при туберкулезе и злокачественном новообразовании мочевого пузыря). Гломерулярная гематурия, как правило, сочетается с протеинурией – мочевой синдром После езды, длительной ходьбы
	Амилоидоз почек Ревматоидный артрит, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит, туберкулез, лимфогранулематоз Повышение венозного давления (сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, тромбоз почечных вен) Нефротический синдром – это симптомокомплекс, включающий четыре основных признаков: выраженные и распространенные отеки, преимущественно гипопротеинемического характера, в тяжелых случаях по типу анасарки; выраженная протеинурия (больше 3,5 г/л); гипопротеинемия (общий белок ниже 60 г/л); гиперхолестеринемия Гипопротеинемического характера
	ХБП 4-5 стадия (синдром хронической почечной недостаточности) Хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, поражение сосудов почек, опухоли почек… Менее 500 мл, олигурия При снижении функциональной способности почек, отмечается снижение удельного веса (гипостенурия), уменьшение размаха удельного веса за сутки (изостенурии – уд.вес 1005-1007)
	Хронический гломерулонефрит Нефротический синдром Гипостенурия, изостенурия, олигоурия Более 3,5 г/л
	Острый гломерулонефрит Нефритический синдром, болевой Ранее перенесенная инфекция Обусловлен задержкой натрия и воды в результате активации прессорной (ренин-ангиотензин-альдостероновой) и снижением депрессорной (простагландины и калликреин-кининовой) систем
	Острый пиелонефрит Странгурия Анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи Воспалительного отека слизистой и/или растяжения почечной лоханки
	Почечная эклампсия Повышение внутричерепного давления, отек мозговой ткани и церебральный анастомоз Гипопротеинемия Нефритический синдром
	Острый гломерулонефрит Перенесенная инфекция (стрептококк) Гипопротеинемия Мочевой синдром - изменение цвета и прозрачности мочи, появление незначительного кол-ва лейкоцитов, бактерий и клеточного эпителия в моче
	ХБП 4 стадия на фоне хронического гломерулонефрита Клубочковая фильтрация, биохимический анализ крови (белок, альбумин, холестерин, мочевина, креатинин) Белок, гиалиновые цилиндры Отложение кристаллов мочевины у устья потовых желез
	Пиелонефрит Поллакиурия, странгиурия Воспалительный отек слизистой и/или растяжение почечной лоханки Проба Томпсона (трехстаканная) – три порции мочи – можно установить локализацию патологического процесса мочевыделительной системы (уретра, мочевой пузырь, почка)