Воздействие на реактивность макроорганизма.
В последние годы воздействие на реактивность организма приобретает иногда ведущее значение. Не случайно появилось понятие «химиотерапевтическая резистентность макроорганизма», когда отсутствие результатов лечения не связано с антибиотиком, а определяется состоянием организма больного, снижением его реактивности. Выяснилось, что антибиотики не оказывают эффекта при инфекционных заболеваниях, протекающих на фоне применения кортикостероидов, цитостатиков, при лучевой болезни и др. Эффективная терапия склонных к хроническому течению инфекций, таких как токсоплазмоз, хламидиоз и другие, вообще невозможна без рационального применения лечебных вакцин, средств неспецифической активной и пассивной иммунотерапии и других, повышающих реактивность организма, препаратов и методов лечения.
Вакцинотерапия (специфическая активная иммунизация) заключается в том, что для повышения специфического иммуногенеза, а в ряде случаев и для специфической десенсибилизации больным вводят различные специфические антигены. Такими препаратами (вакцинами) могут быть убитые различным способом культуры возбудителей (гретые вакцины спиртовые, феноловые и прочие). Эти вакцины содержат весь комплекс антигенов, имеющихся в микробах, или же только отдельные антигены (например, Vi-антиген брюшнотифозных микробов). Используются также аллергены (бруцеллин, токсоплазмин), обладающие не только десенсибилизирующим, но и иммунизирующим действием, а также анатоксины (ботулизм, столбняк). В некоторых случаях применяются вакцины, изготовленные из штамма возбудителя, выделенного от больного (аутовакцины). Живые вакцины для лечебных целей, как правило, не употребляют. Вакцинотерапия показана при ряде хронических заболеваний (хроническая дизентерия, бруцеллез, токсоплазмоз; разрабатывается вакцина для лечения хронического вирусного гепатита В и С), при затянувшемся процессе выздоровления (туляремия), а также при острых заболеваниях для предупреждения рецидивов (брюшной тиф, паратифы).
Большое значение имеет правильная дозировка вакцины. Слишком высокая доза может спровоцировать обострение заболевания, а малая доза не даст нужного эффекта. При заболеваниях, в патогенезе которых важную роль играет аллергическая перестройка организма (бруцеллез, токсоплазмоз), реакция больных на антиген бывает весьма различной, поэтому в каждом отдельном случае подбирается индивидуальная рабочая доза вакцины
Существуют различные методы введения вакцины – внутривенный, внутримышечный, подкожный, внутрикожный и с помощью электрофореза. При внутривенном введении вакцины (при бруцеллезе) нередко возникают очень сильные реакции с выраженным повышением температуры тела, интоксикацией, снижением артериального давления. Они иногда напоминают шоковые, поэтому этот путь введения вакцины используется редко. Более легкие поствакцинальные реакции наблюдаются при использовании предложенного Г.П. Рудневым двухэтапного внутривенного введения бруцеллезной вакцины (малые дозы вакцины вводят в два приема с интервалом в 1,5 – 2 ч). Внутримышечное введение вакцин в последние годы также почти не используется. Наиболее распространенным остался подкожный и, особенно, внутрикожный пути введения вакцин, разработанные профессором П.А. Алисовым и усовершенствованные профессором А.П. Казанцевым. Длительность курса вакцинотерапии чаще всего равняется 8 – 14 дням. Дозу вакцины обычно с каждым следующим введением повышают путем увеличения объема вакцины (при подкожном введении) или путем увеличения числа мест введения вакцины (при внутрикожном введении). Количество вводимого аллергена можно изменять путем увеличения или уменьшения разведения вакцины. Лишь при выраженной реакции дозу вакцины оставляют без изменений или даже снижают.
Для лучшего специфического ответа макроорганизма на введение антигена одновременно с вакциной назначается достаточное количество витаминов и проводится общее ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах. При наличии сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных инвазий до начала вакцинотерапии проводят соответствующее лечение. Ослабленным больным до назначения вакцины необходимо провести курс неспецифической общеукрепляющей терапии (аутогемотерапия, пентоксил, метилурацил, дибазол и др.). Введение вакцины стараются не сочетать с назначением препаратов, угнетающих иммуногенез (цитостатики, стероиды и т.п.). При острых заболеваниях (бруцеллез остросептическая форма, брюшной тиф и паратифы) вакцину назначают обычно в периоде реконвалесценции после снижения температуры тела до нормы.
Неспецифическая иммунотерапия возможна в двух вариантах: пассивном и активном. Неспецифическая пассивная иммунотерапия используется в остром периоде инфекционных заболеваний, в отношении возбудителей которых не разработали или по каким-то причинам отсутствуют иммунные сыворотки (иммуноглобулины) – при тяжелых формах брюшного тифа, дизентерии и других болезнях. Наиболее доступным, сравнительно легко выполнимым и эффективным способом такой терапии является трансфузия свежей одногрупповой донорской крови (по 100 – 150 – 200 мл/сут). Однако вероятность инфицирования больного вирусами гепатитов В, С, иммунодефицита человека требует применять этот метод лечения только по жизненным показаниям.
Неспецифическая активная иммунотерапия позволяет за счет использования неспецифических антигенных препаратов повышать реактивность иммунной системы и неспецифических факторов защиты организма. Применяется только в периоде ремиссии или в случаях затяжного или хронического течения инфекционного заболевания. Для этих целей используются бактериальные липополисахариды-пирогены (пирогенал, продигиозан, сальмозан, и др.), биологические (цитокины: препараты тимуса – тималин, тимоген, Т-активин; интерлейкины: интерлейкин-2 и др.; интерфероны и др.) и химические (декарис, индукторы интерферона и др.) препараты, повышающие активность функциональных структур иммунной системы. В последнее время появилась группа препаратов (наиболее изучен глутоксим) нового класса веществ – тиопоэтинов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции метаболизма, пролиферации и дифференцировки клеток, что формирует широкий спектр иммуномодулирующих и системных цитопротекторных эффектов (перспективны при вирусных гепатитах, хламидийной инфекции и др.).
В ряде случаев при инфекциях, протекающих с выраженным аллергическим, аутоиммунным и иммунокомплексным компонентами, возникает необходимость применения иммунодепрессантов (противолимфоцитарные сыворотка и иммуноглобулин, имуран, циклофосфан, делагил, азатиоприн, глюкокортикостероиды).
Глюкокортикостероиды нашли широкое применение в лечении инфекционных больных (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон и др.). Они обладают выраженными противовоспалительными, десенсибилизирующими свойствами. Влияют на белковый, углеводный, жировой и минеральный обмен. Их применение оправдано во всех случаях, когда организму инфекционного больного угрожает катастрофа вследствие избыточной воспалительной или аллергической реакции (тяжелый брюшной тиф и паратифы, сепсис, менингококковая инфекция, вирусный гепатит). Гормоны назначаются при анафилактическом шоке, инфекционно-токсическом шоке, синдроме Яриша-Гексгеймера, эпидермальном некролизе (синдром Лайела), отеке-набухании головного мозга с угрозой вклинения, острой печеночной и надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза-Фридерихсена). Используют гормоны для лечения осложнений вирусных инфекций (орхита при эпидемическом паротите, серозных вирусных менингитах, менингоэнцефалитах, возникающих при кори и краснухе). Однако при длительном применении больших доз гормонов подавляются иммунные процессы и снижается резистентность организма к различным инфекционным агентам, что может привести к обострению очагов хронических инфекций, рецидивам и к более тяжелому течению инфекционных заболеваний (описаны случаи смерти от ветряной оспы на фоне глюкокортикоидной терапии). Необходимо учитывать и другие побочные реакции, в частности нарушение водно-солевого обмена (задержка в организме солей натрия и потери калия, кальция, фосфор), а также возможность возникновения «стероидных» язв. Поэтому гормоны следует назначать строго по показаниям и одновременно принимать меры для нейтрализации побочных реакций (одновременное назначение антибиотиков, введение солей калия и пр.).
В последние годы существенно расширился арсенал средств терапии инфекционных больных. Применяются антиоксидантные препараты (витамины С и Е, унитиол, препараты янтарной кислоты и др.), метаболиты, эубиотики и пробиотики, ферментные средства.
Одним из перспективных направлений терапии является блокирование патобиохимических реакций, катализируемых токсинами. В частности, токсические эффекты бактериальных ядов, обусловленные АДФ-рибозилированием регуляторных и функцинальных белковых образований, могут быть в определенной степени предотвращены путем назначения ингибиторов АДФ-рибозилирования (никотинамид и др.).
Необходимо также остановиться на немедикаментозных методах лечения. Среди них важное место занимает оксигенотерапия. Механизм ее действия достаточно сложен и неоднозначен: от компенсации гипоксии и активации метаболизма до прямого подавления патогенной (анаэробной) микрофлоры и тренировки адаптационных механизмов в процессе реабилитации. При целом ряде инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты, брюшной тиф, ботулизм и др.) с успехом применяются различные методики оксигенобаротерапии (нормо-, гипер- и гипобарические её варианты).
Ещё одним методом воздействия является фототерапия, преимущественно в виде ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Более широкое применение, в том числе по эпидемиологическим мотивам, получили методики трансфузии аутокрови (АУФОК), реже используются внутрисосудистое облучение крови (ВФОК). Показаниями к фототерапии считаются бактериальные осложнения инфекционных заболеваний (пневмонии, синуситы и др.), а также затяжная реконвалесценция и переход в хроническую форму.
Большое значение в комплексной терапии инфекционных больных имеет режим двигательной активности, полноценное диетическое питание, витаминизация, лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры.
Возможности воздействия на отдельные звенья патогенеза (саногенеза) в последнее время существенно расширились в связи с успехами в области интенсивной терапии и реабилитации инфекционных больных.
Интернозологический подход с выделением клинико-патогенетических синдромов критических состояний (Зубик Т.М.) позволяет стереотипировать лечебную тактику у больных с различными тяжелыми инфекциями. Таких критических состояний по самому широкому счету набирается около десяти (инфекционно-токсические шок и энцефалопатия, церебральная гипертензия, дегидратационный синдром, острые дыхательная, печеночная, почечная недостаточность и некоторые другие). Зато ориентировка врача на эти синдромы и заранее продуманная последовательность действий при них, дает возможность выиграть время при оказании неотложной помощи, когда даже часы и минуты могут оказаться решающими для успеха терапии.
Важным является также учет факторов риска развития критических состояний. Среди них – поздняя госпитализация, тяжелое течение, сочетанные инфекции, сопутствующие заболевания, снижение резистентности и иммунодефицитные состояния и некоторые другие. Наличие этих факторов дает основание для усиления интенсивного наблюдения за больным и требует повышенной готовности к назначению адекватной интенсивной терапии.
Улучшению исходов, наиболее быстрому и полному восстановлению как здоровья, так и профессиональной работоспособности реконвалесцентов служат достаточно полно разработанные в последние годы принципы и методы реабилитации инфекционных больных (Лобзин Ю.В.). Важно подчеркнуть, что реабилитация в системе лечебно-профилактического обеспечения больных является связующим звеном между лечением и диспансеризацией. При этом она начинается не после, а ещё во время лечения (т.н. «восстановительное лечение»). С другой стороны, имеется ряд общих для реабилитации и диспансеризации мероприятий по восстановлению здоровья и трудоспособности (лечебные и социально-профилактические). Это подчеркивает их преемственность и позволяет представить лечение, реабилитацию и диспансеризацию в виде трех последовательно пересекающихся множеств активных мероприятий, направленных на скорейшее восстановление здоровья и работоспособности переболевших.
При этом основными организационными принципами реабилитации являются: 1) возможно раннее начало восстановительных мероприятий; 2) строгая последовательность и преемственность их проведения (непрерывность на различных этапах); 3) комплексный подход с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия; 4) адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента; 5) постоянный контроль их эффективности.
В заключение, касаясь перспектив борьбы с инфекциями в ХХI веке, необходимо заметить, что трудно даже предвидеть все те новые возможности, которые откроются в будущем в профилактике и лечении инфекционных болезней. Однако незыблемыми будут основные принципы терапии: комплексность, индивидуальный подход и как можно более раннее начало лечения. Можно с уверенностью полагать, что ХХI век окажется не менее богат важными открытиями и достижениями в области инфекционной патологии, чем завершившийся двадцатый. Уместно закончить цитатой из трактата древнегреческого философа Этикета (1 в.н.э.): «Настанет время, когда наши потомки будут удивляться, что мы не знали таких очевидных вещей».