Изначальные эпистемологические предпосылки, гипотезы и эксперименты, нацеленные на разработку терапевтического вмешательства

Устойчивое существование тяжелых форм паники и фобий является результатом сложной организации взаи­модействий между субъектом и окружающей средой. Та­кая организация действует на основе дисфункциональной системы восприятия и предпринимаемых самим субъектом попыток решения проблемы.

Подобная система взаимодействий, во всей своей слож­ности включающая в себя реакции субъекта на самого себя, на других людей и на окружающий мир, имеет тенденцию к устойчивому существованию и самоподпитке именно бла­годаря попыткам субъекта, направленным на изменение ситуации, и благодаря действиям других людей, вовлечен­ных в эту сложную кибернетическую сеть взаимодействий.

Представляется очевидным, что совсем не просто внес­ти изменения в такую ригидную и разветвленную ситуа­цию, однако, как мы увидим впоследствии, эта задача не является невозможной. Главная трудность заключается в том, что для того, чтобы привести субъекта к быстрому и эффективному решению проблемы, необходимо сделать так, чтобы изменились не только его реакции, но и, в пер­вую очередь, его восприятие, Для изменения восприятия необходимо изменить и способ организации воспринимае­мой информации, поскольку процесс обработки информа­ции может заметно влиять на саму информацию.

Согласно нашему опыту привнесения изменений 2-го типа (имеется в виду качественный скачок логического уровня во взаимодействиях между субъектом и действи­тельностью)*, полученному на большой выборке субъек­тов, терапевтическое вмешательство должно быть способ­но привести пациента к одновременному изменению реак­тивно-поведенческих характеристик (предпринятые субъектом попытки решения проблемы), способов воспри­ятия и переработки данных, а также социальных взаимо­действий (предпринятые другими людьми попытки реше­ния).

*Изменение 2-го типа определяется П. Вацлавиком следующим обра­зом: «Существует два типа изменений: изменение первого типа про­исходит внутри определенной системы, которая остается неизмен­ной, в то время как если происходит изменение второго типа, оно изменяет саму систему. Приведем пример подобного отличия, исполь­зуя поведенческую терминологию. Человек, которому снится кош­мар, может многое делать внутри своего сна: бегать, прятаться, бо­роться, кричать, прыгать в пропасть и т.д., однако ни одно из подоб­ных изменений поведения не может положить конец кошмару. С это­го момента мы будем называть подобное изменение изменением 1-го типа. Единственный способ выйти из кошмара неизменно предпола­гает переход от сна к бодрствованию. Бодрствование, со всей очевид­ностью, не представляет собой часть кошмарного сна, оно является изменением, позволяющим переход к совешенно другому состоянию. С этого момента мы будем называть этот тип изменений изменением 2-го типа». (Watzlawick et al., 1974,27).

Для привнесения подобных изменений вмешатель­ство должно спровоцировать конкретный опыт восприятия и реакций на пугающую действительность, отличающий­ся от обычного восприятия, типичного для страдающего фобией субъекта, с одной стороны, и, с другой стороны, должно привести субъекта к изменениям в когнитивной пе­реработке подобного опыта.

Главной трудностью в достижении поставленной цели является сопротивляемость к изменениям, свойственная фобической перцептивно-реактивной системе субъекта.

Исходя из этих особенностей, терапевтическое вмеша­тельство опирается на стратегии, включающие примене­ние внушения, парадоксов и «доброкачественного обма­на», с помощью которых субъекта «вынуждают» к альтер­нативным способам восприятия и реакций, а также к последующим изменениям в когнитивной сфере и в меж­личностных отношениях. Все это становится результатом конкретного опыта, пережитого под руководством терапев­та. Другими словами, для того чтобы привести пациента к конкретному опыту изменения собственных перцептивно-реактивных характеристик, необходимо в качестве перво­го шага вынудить его совершить некоторые действия так, чтобы он не отдавал себе в этом отчета. В противном случае его страх и сопротивляемость к изменениям становятся препятствием для переживания опыта, являющегося со­вершенно необходимым для продуцирования изменений.

В связи с этим использование техник внушения, пара­доксов, поведенческих и коммуникативных ловушек пред­ставляется необходимым для достижения цели, разделяе­мой как пациентом, так и терапевтом: как можно быстрее и эффективнее решить существующие проблемы.

Милтон Эриксон, Джей Хейли, Джон Уикленд, Пол Вацлавик выступили в роли маэстро, владеющих искусством «реструктурирования», а также прямых, непрямых и па­радоксальных «предписаний поведения», способных при­вести пациента посредством конкретного опыта к быстро­му и эффективному решению проблем.

С этой точки зрения терапия становится своего рода ду­элью между терапевтом и пациентом/пациентами, в ре­зультате которой терапевт, для того чтобы прийти к заклю­чительной победе, должен побороть сопротивляемость к изменениям, характерную для ригидной перцептивно-ре­активной системы пациента. Еще раз мы подчеркиваем, что в этой дуэли как победа, так и поражение терапевта явля­ются победой или поражением пациента. В этом случае можно утверждать, что использование терапевтом техник «манипуляции» представляется совершенно законным, если они могут ускорить и сделать более эффективным терапевтическое вмешательство.

Прежде чем приступить к детальному описанию модели терапевтического вмешательства, мы считаем полезным сообщить, что в фазе разработки и отладки техник были опробованы различные типы вмешательства. Некоторые из них были отброшены, потому что показали свою неэффек­тивность, оказались лишь частично эффективными или неэкономичными (то есть требующими слишком длитель­ного времени для достижения результатов).

Краткое описание нашего технического эксперименти­рования представляется полезным для того, чтобы пояснить читателю, каким образом нам удалось разработать, а иногда и придумать, стратегии, которые затем привели к созданию протокола вмешательства, позволяющего быстро и эффек­тивно решать представляемые пациентом проблемы.

Из литературы, посвященной лечению фобических рас­стройств, мы выделили серию терапевтических техник, которые мы опробовали, применяя их на практике.

Первыми примененными нами стратегиями стали стра­тегии, возникшие в бихевиористской традиции измене­ния фобического поведения (Wolpe, 1858 — 73; Skinner, 1974; Bandura, 1974 — 77). Подобный тип вмешательства, эффективный в случае самых простых случаев фобии, а именно в случае так называемых монофобий*, показал себя неэффективным в случае тяжелых и обобщенных форм фобии.

*Имеются в виду фобии, относящиеся к одному определенному пред­мету, ситуации или животному, например, страх перед собаками, страх воды, страх выступать перед публикой и т. д. Подобные формы фобий не являются обобщенным (генерализированным) расстройством, то есть в этом случае субъекты не разработали систему восприятия дей­ствительности и реакций на нее, основывающуюся на страхе, а прояв­ляют фобические реакции только на определенные стимулы.

Говоря более подробно, нами наблюдались следующие эффекты применения общепринятых в дан­ном подходе процедур:

а) с помощью систематической десенсибилизации вы­зывалась изначальная редукция симптома тревожности, которая впоследствии тем не менее сопровождалась неиз­бежным возвратом симптоматики;

б) посредством модифицирования и управляемого иссле­дования в случае пациентов, страдающих агорафобией, выявлялось небольшое уменьшение «страха удаления», но не было замечено никакого влияния на способность совер­шать какие-либо действия без социальной поддержки.

На практике, мы констатировали, что посредством сис­тематической десенсибилизации проводится работа по редуцированию поведенческих реакций, однако совсем не затрагивается восприятие и когнитивные процессы, при­водящие к подобному типу поведения. В результате после изначального наступившего улучшения оставшееся неиз­менным фобическое восприятие действительности неиз­менно приводит к тому, что субъект вновь начинает прояв­лять фобическое поведение.

В случае агорафобии техники модифицирования и уп­равляемого исследования, вместо того чтобы заблокировать предпринятую попытку решения — запрос помощи и со­циальной поддержки, — стимулируют ее и тем самым ос­тавляют по существу неизменной агорафобическую пер­цептивно-реактивную систему.

Нами были апробированы и техники расслабления и самоконтроля, как, например, аутогенная тренировка, са­мовнушение и т.д. (Goldwurm et al., 1986). При данном типе вмещательства наблюдались следующие эффекты: у па­циентов, страдающих агорафобией и обсессивно-компульсивными расстройствами без приступов паники, наблюда­лось небольшое улучшение со стороны общего уровня тре­вожности, однако ничего не изменялось в их восприятии угрожающей окружающей действительности и, следова­тельно, в их реакциях на нее, в то время как в большинстве случаев фобической симптоматики, основывающейся на непредсказуемых приступах паники, использование тех­ник расслабления выявило парадоксальный эффект.

Действительно, в этих случаях тот факт, что пациенты обучались еще более внимательному прислушиванию к собственным внутренним реакциям, приводил к возрас­танию симптоматики приступов паники. Этот эффект се­годня с очевидностью объясняется тем, что подобная стра­тегия стимулирует нефункциональную предпринятую по­пытку решения прислушивания к себе и самоконтроля. Эта предпринятая попытка решения была определена как поддерживающая проблему у пациентов, страдающих приступами паники, компульсивными расстройствами и ипохондрией.

С целью изменения структуры социальной поддерж­ки, подтверждающей существование проблемы в случае симптоматики «обозначенного (представленного) пациен­та», была опробована другая терапевтическая стратегия, которая ориентирует терапевтическое вмешательство на семейные взаимоотношения фобических пациентов. По­добное вмешательство в поведение семьи произвело эф­фекты трех типов: первым оказался тот эффект, что чле­ны семьи после нескольких осуществленных ими попы­ток вновь неизбежно попадали в ловушку запроса о помощи со стороны фобического субъекта; вторым эф­фектом был отказ со стороны субъекта терапии, выража­ющийся в сильной агрессии по отношению к терапевту, который, по утверждению пациента, настраивал семью против него. По нашему мнению, главное ограничение это­го типа вмешательства в его специфическом применении к фобическим расстройствам заключается в том, что в фокус вмешательства помещаются отношения пациента с окружающими его людьми, но при этом обделяется вни­манием другой, более важный для поддержки фобичес­кого расстройства тип отношений, а именно, отношения субъекта с самим собой. В результате данная концепция, основывающаяся на типичном для семейных терапевти­ческих подходов «отношенческом предубеждении» (Andolfi, 1991; Boscolo, Cecchin, 1990; Selvini Palazzoli, 1988), приводит к такому типу вмешательства, который совсем не затрагивает фундаментальную центральную динамику взаимодействия между фобическим субъектом и реальностью, относящуюся к потребности избежать приступа паники или контролировать его. В результате из­начальный страх даже еще более возрастает, поскольку к нему добавляется страх потерять из-за предписаний те­рапевта поддержку и помощь со стороны других людей. Вследствие этого пациент протестует, и обычно этот про­тест, независимо от того, выражается ли он внутри семьи или же в отношениях с терапевтом, приводит к провалу терапевтического вмешательства.

Нами были также экспериментально исследованы когнитивистский и когнитивистко-бихевиористский терапев­тические подходы (Beck, 1985; Mahoney, 1979; Lorenzini et al., 1987; Reda, 1986; Guidano, 1988). Некоторые техники, ис­пользуемые терапевтами-когнитивистами, показали себя эффективными, однако принятая в подходе терапевтичес­кая процессуальность, основывающаяся на продуцирова­нии изменений в поведении (вследствие постепенно возра­стающего осознания) и изменений в когнитивной организа­ции субъекта, страдающего расстройством, характеризует­ся заниженной экономичностью вмешательства, посколь­ку слишком продолжительна во времени (от одного до двух лет терапии). По нашему мнению, низкая экономичность данного подхода обусловливается убеждением терапевтов-когнитивистов в том, что изменение происходит вследствие постепенной модификации организации когнитивных структур страдающего расстройством субъекта. Для дости­жения этого результата терапевты-когнитивисты применя­ют постепенное реструктурирование умственной организа­ции пациента на когнитивном уровне.

Подобные процедуры и процессуальность не придают достаточного значения тому факту, что любая система пер­цептивно-реактивной организации, которая даже в своей патологии представляет некий тип равновесия, оказывает сопротивление изменению. К тому же представляется оче­видным, что в том случае, когда изменение должно стать ре­зультатом постепенного роста, основывающегося на инсайте и на осознании, усиливается сопротивляемость к измене­нию. Это объясняет чрезмерную, по нашим понятиям, «про­тяженность во времени» этого типа вмешательства, которое в большинстве случаев оказывается эффективным.

Подобные размышления привели нас к эмпирически выявленному заключению о том, что, задаваясь целью вне­сти быстрые и реальные изменения при обсессивно-фобических расстройствах, в первой фазе терапии необходимо использовать суггестивные техники, которые способны быстро обойти сопротивляемость к изменениям, свойствен­ную дисфункциональности подобных ригидных человечес­ких систем. Тем не менее, некоторые техники, разработан­ные когнитивно-бихевиористским подходом, были отобра­ны и использованы в рамках нашей модели краткосрочной терапии, отличающейся от собственно когнитивно-бихеви­ористских подходов.

Ни одна из техник, разработанных в рамках психодина­мического подхода, не была опробована нами в связи с тем, что из посвященной ему литературы этот подход представ­ляется малоэффективным и совершенно неэкономичным в случае тяжелых форм фобических расстройств.

Как уже было сказано выше, в нашу модель были вклю­чены главным образом стратегии, тактики и техники, заим­ствованные из: а) стратегического подхода М. Эриксона, и особенно из его работ последнего периода, а именно: ис­пользование в терапии директивного стиля, реструктури­рования и предписаний поведения, не прибегая к формаль­ному введению в гипнотический транс, а используя суг­гестивную коммуникацию и личное влияние терапевта; б) краткосрочной системно-стратегической терапии MRI (Watzlawick, Weakland, 1974), со свойственным данному подходу строгим синтезом исследований человеческой коммуникации (Watzlawick, 1967, 1980), опыта и традиций сис­темной терапии и вклада работ М. Эриксона.

Стратегический конструктивистский подход в краткос­рочной терапии (Нардонэ, Вацлавик, 2005; Nardone, 1991) — наиболее полное выражение которого представляет собой настоящая модель краткосрочной терапии обсессивно-фобических расстройств — является результатом синтеза перечисленных подходов и их адаптации к итальянской культуре и действительности, а также выбора некоторых других терапевтических техник (Weakland et al., 1974; Watzlawick etal., 1974, 1980; Haley, 1976; FischetaL, 1981; De Shazar, 1982, 1985).

Таким образом, мы получили терапевтическую модель, способную, как будет продемонстрировано в дальнейшем, быстро разрушать ригидную нефункциональность перцеп­тивно-реактивной системы пациентов, приводя их при по­мощи серии конкретного опыта изменений к исчезновению симптоматики, к реструктурированию и эластичной реор­ганизации характеристик восприятия, когнитивных про­цессов и поведения.