Анестезия у больных старческого возраста
Особенности общей анестезии у этих больных зависят от того,
что деятельность всех жизненно важных функций организма сни-
жена.
1. В связи с ухудшением функции печени и почек нарушается
вывод наркотических веществ из организма.
2. Атеросклеротические изменения сосудов делают этих боль-
ных чрезвычайно чувствительными к нарушению дыхания и
кровообращения.
3. Нарушение эластичности грудной клетки, эмфизема, пневмо-
склероз способствуют возникновению легочных осложнений,
в связи с чем после операции особенно необходимы ранние
движения, дыхательная гимнастика, борьба с парезом желу-
дочно-кишечного тракта.
ГлаваVIII
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде играет
чрезвычайно важную роль в успехе лечения больных с острыми
заболеваниями. Ее характер определяется выраженностью и нап-
равленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием
и оперативным вмешательством. Радикальный характер операции
не сразу прерывает течение острых болезненных процессов, свя-
занных с основной патологией. Поэтому патогенетические механиз-
мы продолжают действовать с прежней интенсивностью по край-
ней мере еще несколько дней после операции.
Основными элементами интенсивной терапии в послеопераци-
онном периоде являются:
1) коррекция патологических изменений, связанных с основ-
ным заболеванием;
2) поддержание функций основных систем организма;
3) борьба с инфекцией;
4) инфузионная терапия, парентеральное питание.
Главными задачами анестезиолога после операции являются:
1) купирование болевого синдрома; 2) обеспечение адекватной
вентиляции легких; 3) поддержание адекватной гемодинамики;
4) поддержание баланса жидкости и электролитов.
Болевой синдром. Предупреждение и лечение болевого синдро-
ма осуществляется с помощью:
1) лечебной физкультуры;
2) введения наркотических и ненаркотических аналгетиков
(промедол, омнопон, кодеин, анальгин, аспирин);
3) лечебного наркоза закисью азота;
4) перидуральной анестезии.
Обеспечение адекватной вентиляции легких. Основными причи-
нами дыхательной недостаточности являются:
1) длительное пробуждение, угнетающий эффект наркотических
веществ на дыхательный центр;
2) нарушение нервно-мышечной проводимости — продленное
действие миорелаксантов, нарушения водно-электролитного
обмена и КЩС;
3) послеоперационный болевой синдром;4) ателектазы, обусловленные накоплением слизи, крови или
гноя;
5) высокое стояние диафрагмы в результате пареза кишеч-
ника;
6) пневмония.
Предупреждение и лечение легочных осложнений:
1) экстубация больного и перевод на самостоятельное дыха-
ние производится только при адекватном внешнем дыхании;
2) введение антидотов мышечных релаксантов (прозерин), кор-
рекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС;
3) купирование болевого синдрома;
4) дыхательная гимнастика, массаж, ранние активные движе-
ния;
5) улучшение дренажной функции бронхов и туалет бронхи-
ального дерева—аэрозольная терапия, назначение отхарки-
вающих средств, отсасывание стерильным катетером слизи
из трахеи и бронхов, по показаниям — бронхоскопия;
6) кислородотерапия в течение первых часов после операции;
7) устранение пареза кишечника (введение прозерина, гипер-
тонического раствора хлористого натрия, раствора хлорида
калия, клизмы);
8) рентгенологический контроль за состоянием легких.
Поддержание адекватной гемодинамики. Причинами наруше-
ния гемодинамики в послеоперационном периоде могут быть:
1) невосполненная кровопотеря;
2) острая сердечная недостаточность;
3) недостаточность надпочечников.
В непосредственном послеоперационном периоде контроль за
состоянием гемодинамики осуществляется с помощью комплекса
клинических методов:
1) периодическое измерение артериального давления, пульса,
исследование гемоглобина, гематокрита;
2) контроль за центральным венозным давлением;
3) наблюдение за состоянием цвета кожных покровов и види-
мых слизистых, тонус периферических сосудов;
4) постоянное измерение диуреза.
Предупреждение и лечение нарушений гемодинамики:
1) кислородотерапия;
2) положение Тренделенбурга;
3) восполнение кровопотери;
4) введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, 40% ра-
створа глюкозы с витаминами, 10% раствора хлорида каль-
ция внутривенно;
5) проведение коррекции нарушений КЩС крови.
Поддержание баланса жидкости и электролитов. Операционная
травма приводит к нарушению обмена веществ в организме:
теряются запасы энергии, происходит распад белков, жиров и углеводов, меняется соотношение электролитов. Кроме того, после
многих экстренных операций, особенно на органах брюшной поло-
сти, больному противопоказан прием пищи через рот. Рвота, поте-
ря жидкости через свищи и дренажи еще больше нарушают об-
менные процессы. Это ведет к необходимости проведения инфузи-
онной терапии, целью которой являются:
1) коррекция водно-электролитного обмена и КЩС;
2) терапия гиповолемии;
3) коррекция белковой недостаточности;
4) дезинтоксикация;
5) парентеральное питание.
Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС. После опера-
ции необходимо точно учитывать:
1) выделение воды и электролитов с мочой, калом, потери
через дренажи, свищи, желудочный зонд;
2) показатели КЩС крови;
3) потребности больного в воде и электролитах (К, Na, C1).
В послеоперационном периоде возможна задержка натрия и
усиленное выделение калия (после больших травматичных опера-
ций), что должно отражаться на составе и объеме инфузионной
терапии. Рассчитанное количество жидкости (растворы Рингер—
Локка, Дарроу, физиологический, хлорида калия) целесообразно
вводить внутривенно не одномоментно, а дважды в сутки—утром
и вечером.
Острые заболевания часто сопровождаются нарушением КЩС,
чему способствует также влияние анестезии, операции, развитие
изменений электролитного баланса. У одних больных может иметь
место метаболический ацидоз, у других—метаболический алка-
лоз, тенденция к которому преобладает в послеоперационном пе-
риоде. Коррекцию производят в соответствии с характером сдвига.
При наличии метаболического ацидоза назначают соответствую-
щую дозу бикарбоната натрия или трисамина (ТНАМ), рассчитан-
ную по формуле:
Дефицит буферных оснований (миллиэквиваленты на л) =
== 0,3 X вес тела (кг) X BE, где BE — показатель недостатка ос-
нования.
Метаболический алкалоз обычно вызывается гипохлоремией,
гипокалиемией, избыточным введением физиологического раствора,
гиповолемией. Коррекция производится в соответствии с причиной,
вызвавшей метаболический алкалоз: введение растворов хлорида
калия в сочетании с 5—10% раствором глюкозы, панангина, прием
внутрь хлорида аммония.
Терапия гиповолемии. Во время операции необходимо пол-
ностью возместить кровопотерю. После операции, основываясь на
данных гематокрита, количестве гемоглобина, динамического наб-
людения за ЦВД, по возможности—данных ОЦК, переливают
кровь, плазму, декстран, желатиноль.
Коррекция белковой недостаточности. При необходимости кор-
рекции белковой недостаточности кроме плазмы можно переливать альбумин, протеин, белковые гидролизаты. Эти препараты улуч-
шают протеиногенную функцию печени, повышают белок крови,
уменьшают диспротеинемию.
Дезинтоксикация. С этой целью показаны препараты с низким
молекулярным весом, улучшающие микроциркуляцию и стимули-
рующие функцию почек: гемодез, неокомпенсан (низкомолекуляр-
ный поливинилоирролидон), реополиглюкин, а также диуретики—
маннитол. Длительность циркуляции этих препаратов в кровенос-
ном русле в пределах 24 ч.
Парентеральное питание. Показания к применению паренте-
рального питания:
1) после операций на полости рта, верхних дыхательных путях,
пищеводе, желудке, кишечнике;
2) ожоговая болезнь;
3) бессознательное состояние.
Состав парентерального питания должен обеспечивать еже-
дневные потребности в наиболее важных питательных веществах,
жидкости, витаминах, электролитах и гормонах (табл. 3).
Таблица 3
| Питательные вещества | Необходимое количество на 1 кг веса | Количество на 70 кг веса | Калорийность, ккал/г |
| Вода | 25—35 мл | 1500—2000 мл | |
| Протеин | 1 г | 70 г | |
| Углеводы | 2 г | 140 г | |
| Спирт | 1 мг | 70 мг | |
| Жир | 2 г | 140 г | |
| Калории | — |
Потребности больного в белке могут быть обеспечены примене-
нием таких препаратов, как аминозол, вамин, мориамин, гидроли-
зин, аминопептид, в количестве до 800 мл в сутки. Питательная
ценность препаратов обусловлена содержанием в них незаменимых
аминокислот в достаточных для удовлетворения потребностей ор-
ганизма количествах и соотношениях. Калорический эквивалент
препаратов не превышает 200—300 ккал/л.
Основным источником энергии для организма служат угле-
воды. Наиболее широко используются глюкоза и фруктоза, которые
в 10 и 20% растворах обеспечивают соответственно 400 или
800 ккал/л. Фруктоза имеет некоторые преимущества перед глю-
козой, так как она быстрее усваивается и не требует дополнитель-
ного введения инсулина. К углеводам можно добавить этиловый
96% спирт, 70 мл которого эквивалентны 500 ккал.
Наиболее высокоэнергетическим субстратом являются жиры,
которые стали доступны для парентерального питания за послед-
ние годы, когда были созданы их мелкодисперсные эмульсии 1(величина частицы не превышает 0,7 мкм), которые можно вводить
внутривенно без опасности жировой эмболии. 1 л 10% интралипида
или липофундина обеспечивает 1000 ккал.
Наиболее целесообразной пропорцией энергетических источни-
ков является следующая: 50% энергетических потребностей орга-
низма восполняют жировыми эмульсиями, 10% — белками и 40% —
углеводами.
Помимо этих препаратов в парентеральное питание включают
также витамины, 2—3 г хлорида калия, соли магния и кальция,
анаболические гормоны (ретаболил, нерабол).
В случаях, когда предполагается необходимость длительных
трансфузий, желательна катетеризация подключичной вены по
методу Селдингера (рис. 12).
а б в
Рис. 12. Техника катетеризации подключичной вены:
а—после получения крови из вены шприц снимают и вводят проводник (капроновую леску), иглу удаляют с оставлением в вене проводника; б — по проводнику в
вену вводят катетер; в— проводник удаляют
Преимущества катетеризации подключичной вены:
1) возможность установления катетера на длительный срок;
2) возможность использования его для введения растворов и
взятия проб крови для биохимического исследования;
3) использование катетера для измерения ЦВД;
4) возможность вливания концентрированных растворов с ми-
нимальным риском возникновения тромбофлебита;
5) отсутствие необходимости многократных пункций перифери-
ческих вен, возможность более активного поведения боль-
ного во время длительных инфузий.
Л ИТЕРАТУРА
1. Б у н а т я н А. А., Рябов Г. А., Маневич А. 3. Анестезиология и реа-
ниматология. М., 1977.
2. Ж о р о в И. С. Общее обезболивание. М., 1964.
3. Маневич А. 3., Михельсон В. А. Основы наркоза. М., 1976.
4. Руководство по анестезиологии/Под ред. Т. М. Дарбиняна. М., 1973.
5. Смольников В. П., Павлова З.В. Трудные наркозы М., 1967.
6. Юреви ч В. М., Перельмутр А. С. Наркоз и наркозные аппараты.
М., 1973.
7. Справочник по анестезиологии и реанимации /Под ред. В. П. Смольникова./ М.,1970.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Глава1. Основные препараты, применяемые в анестезиология ... 4
§ 1. Наркотические вещества ............ 4
§ 2. Мышечные релаксанты . . . . ........ )5
Глава II. Наркозная и дыхательная аппаратура ...... 18
§ 1. Наркозная аппаратура .. ........... 18
§ 2. Аппаратура для искусственной вентиляции легких ..... 23
Глава III. Виды обезболивания ........... 25
§ 1. Общее обезболивание ............. 25
§ 2. Местное обезболивание ... ........ 30
Глава IV. Клиника общего обезболивания ........ 59
Глава V. Осложнения общего обезболивания . . . . . . •'6
§ 1. Осложнения дыхательной системы . . . ...... 46
§ 2. Осложнения сердечно-сосудистой системы ........ 49
Глава VI. Предоперационный период ......... 51
§ 1. Оценка состояния больного ........... 51
§ 2. Экстренная предоперационная подготовка ....... 54
Глава VII. Выбор обезболивания в связи с характером экстренной опе
рации и сопутствующими заболеваниями ......... 60
§ 1. Анестезия при различных хирургических вмешательствах ... 62
§ 2. Анестезия при различных сопутствующих заболеваниях .... 73
§ 3. Анестезия у детей и лиц старческого возраста ...... 77
Глава VIII. Послеоперационная интенсивная терапия ..... 79
Литература .................. 84