А.В.Бутров. Экстренная анестезиология.
А.В.Бутров. Экстренная анестезиология.
Учебное пособие
ВВЕДЕНИЕ
Настоящее учебное пособие содержит те общие положения, которые необходимо знать врачам для использования в практической работе в дооперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периоде у больных, подлежащих экстренной операции, несмотря на наличие у них критических расстройств жизненно важных функций.
Правильный выбор и проведение анестезиолого-реанимационного пособия может способствовать успеху операции, и наоборот, иногда ошибки в анестезиологической практике и интенсивной терапии могут приводить к развитию тяжелых осложнений и необратимых изменений в организме больного. Тактика должна выбираться в зависимости от характера расстройств жизненно важных функций, особенностей операции, организационно-технических возможностей лечебного учреждения.
Предоперационная интенсивная терапия должна проводиться в зависимости от характера основного заболевания и тяжести расстройств тех или иных функций. Время проведения интенсивной терапии до операции может колебаться от нескольких минут до нескольких часов: в одних случаях операция необходима безотлагательно, несмотря на предельно тяжелое состояние больного, в других целесообразно проведение интенсивной терапии и лишь после улучшения состояния больного — выполнение операции.
Современное комбинированное общее обезболивание является методом выбора у больных в тяжелых состояниях.
В ближайшем послеоперационном периоде интенсивная терапия продолжается и направлена на нормализацию показателей центральной гемодинамики и дыхания, коррекцию водно-электролитных нарушений и микроциркуляции.
Глава I
ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА
По способу введения в организм наркотические вещества подразделяются на ингаляционные—те, которые вводят в организм больного через дыхательные пути, и неингаляционные, которые вводят внутривенно, внутримышечно, в прямую кишку.
Ингаляционные наркотические вещества
Эфир — прозрачная бесцветная жидкость со специфическим резким запахом. Для наркоза используется специально очищенный эфир. Под действием света и воздуха эфир разлагается, и в нем образуются вредные продукты. Поэтому его хранят в темных флаконах с притертой пробкой. Пары эфира, смешанные с О2 или воздухом, хорошо горят и взрываются.
Эфир обладает сравнительно большой наркотической мощностью. Подача 2—4 об % его паров во вдыхаемой смеси вызывает обезболивающий эффект — аналгезию. Поверхностный наркоз поддерживается подачей 6—9 об % эфира, а глубокий — 10 — 12 об % во вдыхаемой смеси.
Положительные свойства:
1) большая терапевтическая широта, т. е. разница между дозами, которые вызывают хирургическую стадию наркоза и передозировку;
2) достаточная наркотическая мощность;
3) возможность быть использованным в условиях, когда для проведения наркоза нет ничего, кроме флакона эфира и проволочной маски с куском марли.
Отрицательные свойства:
I) усыпление эфиром продолжительно и плохо переносится больными. Эфир вызывает чувство горечи во рту, тошноту, удушье;
2) при эфирном наркозе выражена стадия возбуждения, во время которой резко повышается артериальное давление и учащается пульс, возможна рвота;
3) вызывает раздражение дыхательных путей и усиленную секрецию слизистых оболочек;
4) возбуждает симпато-адреналовую систему;
5) стадия пробуждения длительная, часто в это время бывает рвота.
Заключение.
Благодаря значительной терапевтической широте, наркотической мощности, относительной простоте использования эфир часто применяется в анестезиологической практике. Простой эфирный наркоз, т. е. наркоз эфиром в смеси с воздухом маской Эсмарха, следует использовать лишь в вынужденных случаях, например при отсутствии наркозной аппаратуры.
Эфир широко используется в комбинации с внутривенным вводным наркозом при масочном наркозе аппаратами ЭМО или АН-4 по открытому контуру при небольших операциях. При больших операциях на органах грудной и брюшной полости эфир сочетается с миорелаксантами, т. е. наркоз проводится по интубационной методике.
Не следует применять эфир у больных, страдающих заболеваниями дыхательных путей, гипертонической болезнью, при очень кратковременных операциях и манипуляциях, а также в тех случаях, когда используется электрокоагуляция.
Фторотан—прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Под действием света фторотан разлагается, поэтому хранить его нужно в темных флаконах. Не взрывоопасен.
Фторотан относится к мощным наркотическим веществам. Он значительно сильнее эфира. Для усыпления требуется 2—3 об %, а для поддержания наркоза—0,5—1,5 об %.
Фторотан не разрушается в организме и выводится через легкие в неизменном виде.
Положительные свойства:
1) большая наркотическая мощность;
2) быстрое приятное усыпление и пробуждение, т. е. хорошая управляемость наркозом;
3) фторотан не вызывает раздражения дыхательных путей, уменьшает отделение слизи;
4) не взрывоопасен.
Наряду со всеми этими положительными качествами необходимо учитывать, что терапевтическая широта его значительно меньше, чем у эфира, поэтому разница между дозами, вызывающими хирургическую стадию наркоза, и токсическими дозами сравнительно невелика. Это усиливает опасность передозировки фторотана, которая проявляется прежде всего в угнетении сердечно-сосудистой системы, вызывая брадикардию, снижение артериального давления.
Заключение.
Быстрое начало и окончание наркотического действия, большая управляемость наркозом позволяют широко использовать фторотан в анестезиологической практике. Являясь в безопасных концентрациях больше наркотиком, чем аналгетиком, фторотан часто используется в сочетании с закисью азота и кислородом. В такой комбинации он с успехом применяется для вводного наркоза при непродолжительных операциях масочно-аппаратным способом, для обезболивания в поликлиниках, в стоматологии.
При комбинированном применении фторотана, закиси азота с Ог и миорелаксантами могут быть выполнены любые операции на органах грудной и брюшной полости.
Фторотан наиболее безопасен в тех случаях, когда по ходу операции будет применяться электрокоагуляция.
С осторожностью фторотан следует применять у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями, нарушениями функции печени. В связи с большой мощностью фторотан используется через специальные испарители—«Фторотек», расположенные вне контура циркуляции.
Метоксифлюран (пентран) — ингаляционный анестетик группы галогеносодержащих. Это бесцветная прозрачная жидкость со своеобразным запахом. В смеси с кислородом, воздухом и закисью азота не воспламеняется и не взрывается.
Пентран имеет самый высокий коэффициент распределения кровь/газ, обладает малой токсичностью, мощным аналгетическим эффектом, широким терапевтическим действием. Время вводного наркоза при концентрации до 1,5 об %1 длительно и занимает 15 — 20 мин. Для поддержания наркоза достаточно 0,5 — 0,8 об%. Выход из наркоза длительный и зависит от продолжительности последнего, веса больного и его состояния до операции.
Положительные свойства:
1) большая терапевтическая широта;
2) хорошее расслабление мускулатуры.
Отрицательные свойства:
1) длительность введения в наркоз и выраженная стадия возбуждения;
2) токсические влияния на печень и почки.
Заключение.
Наиболее целесообразно применять пентран при эндотрахеальном наркозе в сочетании с N2O и при небольших хирургических вмешательствах (болезненные перевязки, аборт и др.) с помощью специальных ингаляторов (рис. 1).
Трилен—прозрачная жидкость с резким запахом. Под действием света разлагается. Не взрывоопасен. При соприкосновении с химическим поглотителем углекислого газа — натронной известью — трилен разлагается, образуя токсические
Рис. 1. Портативные ингаляторы для аутоаналгезии:
а — для трилена; б — для трилена и метоксифлюрана
вещества. В связи с этим трилен можно применять только с помощью полуоткрытой системы без адсорбера. Трилен повышает чувствительность сердца к адреналину, поэтому при применении трилена, также как фторотана, циклопропана и хлороформа, нельзя применять адреналин, иначе может возникнуть фибрилляция желудочков сердца. Трилен обладает выраженным обезболивающим эффектом.
Положительные свойства:
1) трилен является хорошим аналгетиком (так, безопасные концентрации его вызывают обезболивающий эффект даже при неполностью выключенном сознании);
2) примененный в небольших концентрациях (до 1,5 об %) не оказывает серьезных отрицательных эффектов на организм человека;
3) смеси трилена с воздухом, кислородом и закисью азота не взрывоопасны.
Отрицательное свойство:
в больших концентрациях резко урежает дыхание и вызывает нарушение сердечного ритма.
Заключение.
Трилен обладает хорошим аналгетическим эффектом, поэтому наиболее часто применяется для общей аналгезии при обезболивании родов, при больших перевязках и других болезненных манипуляциях. С этой целью он используется с помощью ингаляторов, позволяющих давать концентрацию 0,4—0,8 об % (максимально 1,5 об %) в смеси с воздухом или 0-г (см. рис. 1).
Учитывая свойства трилена, его не следует применять для достижения хирургической стадии наркоза в чистом виде.
Закись азота. N2О—газ без цвета со слабым запахом. При обычной температуре под давлением в 40 атм закись азота из газообразного состояния переходит в жидкое. При снижении давления жидкость переходит снова в газ. Содержится закись азота в баллонах в жидком состоянии под давлением 45—50 атм. Манометр при этом показывает давление небольшого количества газообразной N2O, всегда имеющейся в баллоне. Сколько бы не было жидкостей N2O в баллоне, манометр на редукторе будет показывать одно и то же давление—около 50 атм. Для определения количества N2O в баллоне нужно взвесить последний и вычесть вес самого баллона.
N2O не горит, но в ее среде могут гореть любые горючие вещества.
В организме человека N2O не разрушается и в неизменном виде выводится из организма через легкие. Благодаря этому после прекращения ее подачи больной быстро просыпается без посленаркозной депрессии.
Закись азота по сравнению с другими анестетиками обладает очень небольшой наркотической мощностью. Обезболивающий эффект — аналгезия — поддерживается 40—50 об % N20 во вдыхаемой смеси. Концентрация N2O в 60—70 об % выключает сознание, а 75—80 об % вызывает поверхностный наркоз.
Усыпить закисью азота трудно (особенно физически крепких людей). Выключение сознания может наступить лишь после вдыхания около 100 об % закиси азота в течение 0,5—1 мин, т. е. практически чистой N2O. Но в этом случае наркоз наступает не только за счет действия закиси азота, а в результате гипоксии. Снижение же концентрации O2 во вдыхаемой смеси ниже 25 — 20 об % недопустимо, так как оно вызывает кислородное голодание, поэтому применять такой наркоз нельзя.
Для углубления наркоза в этих случаях используют дополнительно сильное наркотическое вещество—эфир, фторотан, наркотические аналгетики.
Положительные свойства:
1) безвредность для организма человека даже при длительном применении;
2) быстрое начало и окончание действия, что обеспечивает хорошую управляемость наркозом и быстрое восстановление всех функций организма, особенно сознания;
3) достижение хорошего обезболивающего эффекта — аналгезии при подаче безопасных концентраций.
Отрицательное свойство:
малая наркотическая мощность. В связи с этим невозможно у большинства больных только с ее помощью создать необходимые условия для проведения операции.
Заключение.
Закись азота с кислородом без усиления ее другими веществами для введения в наркоз или для поддержания наркоза может использоваться только у очень ослабленных и истощенных больных, для достижения аналгезии при небольших хирургических манипуляциях, с целью обезболивания в послеоперационном периоде.
Наиболее широкое применение имеет закись азота для поддержания наркоза в сочетании с более мощным наркотическим веществом: эфиром, фторотаном. В тех случаях когда требует миорелаксация, наркоз N2O сочетают с введением мышечных релаксантов. Закись азота практически безвредна для всех больных. Исключение составляют лишь те случаи, когда больному необходимо подавать во вдыхаемой смеси очень большие концентрации O2, например более 50%.
Циклопропан— газ с легким запахом. При нормальной комнатной температуре под давлением в 5 атм переходит в жидкое состояние. Содержится циклопропан в алюминиевых или стальных баллонах под давлением 5 атм. Смеси циклопропана с воздухом, O2 и N20 взрывоопасны.
Циклопропан обладает большой наркотической мощностью и значительно большей терапевтической широтой, чем фторотан:
4 об % циклопропана во вдыхаемой смеси вызывает аналгезию, 6 об % — выключение сознания, 8—10 об %—начало хирургической стадии, а 20—25 об % — глубокий наркоз.
Положительные свойства:
1) большая наркотическая мощность с относительно большой терапевтической широтой, что обеспечивает возможность хорошей оксигенации во время наркоза (лучшей, чем при использовании N2O);
2) быстрое начало и быстрое окончание действия;
3) быстрое и приятное усыпление;
4) не раздражает дыхательные пути.
Отрицательные свойства:
1) в больших концентрациях (более 25—30 об %) вызывает угнетение дыхания, аритмии;
2) в посленаркозном периоде часто бывает рвота;
3) очень взрывоопасен.
Кроме того, промышленное изготовление циклопропана дорого.
Заключение.
Обладая мощным наркотическим эффектом, циклопропан применяется для вводного наркоза и для поддержания наркоза. Наиболее часто используется в сочетании с N2O. Так как циклопропан—один из немногих анестетиков, не влияющих на углеводный обмен, его применение показано у больных сахарным диабетом, у лиц, страдающих другими нарушениями обмена, заболеваниями печени.
Не следует применять циклопропан при аритмиях и нарушениях проводимости сердца, а также в тех случаях, когда используют электроприборы.
Нейролептаналгезия (НЛА)
Это метод, обеспечивающий состояние психического покоя, нейровегетативного торможения, потерю болевой чувствительности при сохраненном сознании. НЛА осуществляется введением нейролептика (дроперидол) и аналгетика (фентанил).
Дроперидол—нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 2—3 ч. Нейроплегический эффект по сравнению с аминазином выражен слабо, противорвотный же эффект дроперидола более отчетлив. Дроперидол вызывает умеренную а-адренергическую блокаду, которая характеризуется некоторым снижением артериального давления, противоаритмическим и противошоковым действиями. Препарат мало токсичен и обладает большой терапевтической широтой. При применении доз, значительно превышающих клинические, могут встречаться экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, тремор, атетоз). Эффективными антидотами дроперидола являются антипаркинсоновые препараты (циклодол и др.). Выпускается в виде бесцветной жидкости в растворе, содержащем 2,5 мг вещества в 1 мл. Дроперидол применяют главным образом в сочетании с фентанилом для проведения НЛА и для премедикации.
Фентанил — мощный наркотический аналгетик короткого действия (20—30 мин), активность которого в 100 раз превосходит мощность морфина. Центральными действиями его являются угнетение дыхания и ваготонический эффект. В больших дозах, особенно при быстром внутривенном введении, возможно развитие ригидности мышц груди, апноэ, брадикардия. Рвотный эффект незначителен. Надежным антидотом фентанила является налорфин, который является антагонистом всех его эффектов, в том числе и аналгетического. Выпускается в виде бесцветной жидкости в растворе, содержащем 0,05 мг вещества в 1 мл. Фентанил широко применяется как основной компонент НЛА, а также в сочетании с дроперидолом (таламонал — смесь препаратов, содержащая в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) для премедикации.
Положительные свойства НЛА:
1) незначительная общая токсичность;
2) большая терапевтическая широта;
3) стабильность гемодинамики;
4) противошоковое действие;
5) глубокая аналгезия;
6) выраженный противорвотный эффект;
7) быстрый выход из наркоза;
8) наличие надежных антидотов;
9) хорошая местная переносимость препаратов.
Отрицательные свойства НЛА:
1) угнетение дыхания;
2) возникновение ригидности мышц грудной клетки;
3) экстрапирамидные нарушения;
4) бронхоспастический эффект.
НЛА сама по себе не обеспечивает выключение сознания и достаточной релаксации. К тому же большие дозы фентанила вызывают угнетение дыхания. Поэтому «чистая» НЛА используется в основном при кратковременных манипуляциях, а при больших оперативных вмешательствах НЛА применяется в сочетании с местной анестезией или с ингаляцией закиси азота с кислородом, миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких.
Показания к применению НЛА:
1) длительные и травматичные хирургические вмешательства у больных с высокой степенью риска;
2) при нейрохирургических операциях;
3) при операциях на сердце и крупных сосудах;
4) для терапии отека легких и кардиогенного шока. Не показано применение НЛА при наличии выраженной некорригированной гиповолемии, в амбулаторной хирургии, при бронхиальной астме, при функциональных нарушениях ЦНС (депрессивные психозы, наркомании, экстрапирамидные нарушения).
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
Одним из основных компонентов современного комбинированного обезболивания являются мышечные релаксанты. Избирательное, временное расслабление поперечнополосатой мускулатуры позволило отказаться от опасного глубокого наркоза и проводить общую анестезию на поверхностном уровне. Механизм действия мышечных релаксантов основан на прерывании рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе. Практически по механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы: 1) деполяризующие — вызывающие стойкую и длительную, в отличие от ацетилхолина, деполяризацию; 2) антидеполяризующие (конкурентные) — они блокируют постсинаптическую мембрану и, занимая ее рецепторы, тормозят действие ацетилхолина, препятствуя возникновению деполяризации.
Деполяризующие релаксанты
Листенон (сукцинилхолин, сукциметониум, дитилин) — наиболее широко распространенный препарат из этой группы, вызывает полное и кратковременное расслабление мускулатуры в дозе — 1—1,5 мг/кг веса. Через 15—20 с после внутривенного введения 80—100 мг листенона начинается фибрилляция мышц лица, шеи, верхней половины туловища, конечностей. Этот период длится не более 15—20 с с последующим апноэ и расслаблением мышц в течение 3—5 мин. Во время наркоза для поддержания релаксации вводят повторные дозы 20—40 мг. В обычных дозах листенон не влияет на центральную нервную систему, не дает обезболивающего эффекта, не нарушает сознания. Ввиду того, что листенон повышает внутриглазное давление, его не следует применять у больных, страдающих глаукомой. После введения листенона на фоне поверхностного и кратковременного наркоза могут наблюдаться мышечные боли после операции. Предотвратить эти боли можно предварительным введением 5 мг тубарина. В организме листенон гидролизуется под влиянием псевдохолинэстеразы и печеночной эстеразы.
Положительные свойства:
1) быстрое и короткое действие;
2) отсутствие побочных эффектов.
Отрицательные свойства:
1) мышечные боли;
2) повышение внутриглазного давления;
3) возможность продленного действия при многократных введениях.
Нередко это осложнение встречается у больных с острыми хирургическими заболеваниями.
Причинами продленного апноэ могут быть следующие факторы:
1) низкий уровень псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемый у тяжелых и ослабленных больных;
2) развитие двойного блока, когда при многократном введении препарата деполяризующий характер блока сменяется антидеполяризующим;
3) накопление обладающих курареподобным эффектом продуктов гидролиза при использовании больших доз;
4) нарушение электролитного баланса (гипокалиемия);
5) нарушение КЩС (гиперкапния, метаболический ацидоз). В этих случаях показано переливание свежей крови (содержащей псевдохолинэстеразу), введение прозерина на фоне искусственной вентиляции, коррекция электролитных нарушений и КЩС.
Показания к применению:
1) интубация трахеи;
2) проведение бронхоскопии;
3) непродолжительные операции;
4) репозиция костных отломков, вправление вывихов;
5) при продолжительных операциях у больных с почечной недостаточностью.
Глава II
НАРКОЗНАЯ АППАРАТУРА
В настоящее время в большинстве случаев ингаляционный наркоз проводят с помощью специальных аппаратов. Большинство из них, несмотря на различие в конструкциях, состоит из четырех частей: 1) баллонов с редукторами; 2) дозиметра для газообразных веществ; 3) испарителей для летучих наркотических веществ;
4) дыхательной системы.
В баллонах содержатся газы, которые применяются при наркозе: кислород — под давлением 150 атм, закись азота — под давлением 50 атм и циклопропан — под давлением до 6 атм. Баллоны окрашены в различные цвета: для кислорода (объемом 40 или 10 л) —в голубой, для закиси азота (объемом 10 л) —в серый и для циклопропана (объемом 2л) —в красный.
При переходе из баллонов в аппарат давление кислорода и закиси азота с помощью редуктора снижают до 3—4 атм. Количество кислорода, находящееся в баллоне, можно определить по поазаниям манометра на редукторе. Для того чтобы рассчитать, достаточно ли в баллонах кислорода для проведения наркоза, нужно объем баллона умножить на давление. Результат соответствует количеству газообразного кислорода в литрах. Пример. В 10-литровом баллоне давление на редукторе равно 100 атм. Следовательно, всего в баллоне 100 х 10 = 1000 л кислорода.
Для закиси азота применяют незамерзающие ребристые редукторы. Так как закись азота в баллонах находится в жидком состоянии, то показания манометра будут постоянны независимо от количества закиси азота — до 50 атм. Для того чтобы определить количество закиси азота в баллоне, его надо взвесить.
Циклопропан находится в баллонах под давлением до 6 атм, поэтому для него редуктора не требуется.
Дозиметры. Для дозированной подачи кислорода, закиси азота и циклопропана эти газы после редуктора по резиновым или металлическим шлангам проходят через дозиметры, которые точно показывают, сколько литров в минуту подается через аппарат. Обычно применяются поплавковые дозиметры, рассчитанные на 1—10 л/мин для закиси азота и кислорода, для циклопропана — на 100—750 мл/мин. Подъем поплавка до желаемого деления регулируют поворотом вкнта, что показывает, сколько данного газа поступает в наркозный аппарат.
Испарители. Дозированная подача жидких наркотических веществ осуществляется при помощи испарителей, в котпых эти вещества испаряются и уже в виде паров вдыхаются больным. Можно указать два основных типа испарителей: 1) простейшие испарители, позволяющие подавать наркотик, чаще эфир, только в приблизительно известной концентрации. Концентрация наркотика при работе с этим испарителем зависит от многих факторов:
температуры воздуха, падения температуры испаряющегося наркотика, количества налитого наркотика, величины газотока и т. п. Именно по этим причинам анестезиолог, дозируя наркотик, должен прежде всего ориентироваться на клинические признаки глубины наркоза; 2) термокомпенсированные испарители, у которых наряду с дозирующими кранами имеются тепловые водяные бани или автоматические устройства, нивелирующие влияние изменяющейся температуры жидких наркотиков и внешних температур. Испарители такого типа градуируются не в условных единицах, а в объемных процентах. Эти испарители применяются для более мощных наркотических веществ, таких как фторотан, метоксифлюран.
Дыхательная система наркозного аппарата обеспечивает подачу газонаркотической смеси от дозиметров и испарителей в дыхательные пути больного и выведение из легких выдыхаемой смеси. Дыхательная система может быть двух основных типов: без реверсии и с реверсией газов.
А. Система без реверсии газов состоит из шланга, дыхательного мешка и специального клапана, расположенного непосредственно на адаптере, соединенном с лицевой маской или эндотрахеальной трубкой. Этот клапан препятствует обратному поступлению в аппарат выдыхаемых газов и обеспечивает выброс газов полностью в атмосферу (рис. 2).
При этой системе наркоз можно проводить по открытому и полуоткрытому контуру с помощью аппаратов ЭМО, “Наркон”, “Трилан”.
Наркоз по открытому контуру — это наркоз парами какого-либо жидкого наркотика в смеси с атмосферным воздухом. Наркотическая смесь поступает в аппарат прерывисто из атмосферы в ответ на дыхательные усилия больного или на расширение дыхтельного меха (управляемое дыхание), выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу. Простейшим примером введения наркоза по открытому контуру является наркоз с помошью маски Эсмарха.
Наркоз по полуоткрытому контуру. При этом способе примняются как жидкие, так и газообразные наркотические вещества в смеси с кислородом. Введение газонаркотической смеси изолировано от окружающей атмосферы, газы для формирования дыхаельной смеси поступают непрерывно из баллонов, выдыхаемый газ полностью выбрасывается в атмосферу.
Клапан
Ч
Маска
Дыхaтельныи мешок
Рис 2 Полуоткрытая дыхательная система
Достоинства системы без реверсии газов:
1) отсутствует возможность накопления углекислоты в аппарате;
2) точность концентрации вдыхаемого больным наркотическго вещества;
3) низкое сопротивление аппарата;
4) отсутствие проблемы антисептики аппарата.
Недостатки системы без реверсии газов:
1) большой расход кислорода и наркотических веществ;
2) загрязнение воздуха операционной, повышенная опасность
взрыва;
3) большая потеря влаги и тепла больным.
Показания к применению:
1) по открытому контуру наркоз проводится при отсутствии
баллонов с кислородом;
2) полуоткрытый контур наркоза особенно показан у детей;
3) при аутоаналгезии.
Б. Система с реверсией газов подразделяется на
циркуляционную и маятниковую.
Циркуляционная дыхательная система состоит из шлангов, проводящих вдыхаемую и выдыхаемую газонаркотическую смесь, клапанов вдоха, выдоха и предохранительного клапана адсорбера с химическим поглотителем углекислоты, адаптера от шлангов к маске или эндотрахеальной трубке, дыхательного мешка и испарителя в круге или вне круга циркуляции (рис. 3). При этой системе наркоз можно проводить по полузакрытому и закрытому контурам.
Клапан
Газ о/т? дозиметре/Е\ Пациент
Knc-'^ciH бдоха
Рис. 3. Циркуляционная дыхательная система:
а — испаритель внутри системы циркуляции; б — испаритель вне системы циркуляции
Наркоз по полузакрытому контуру. Выдыхаемый воздух частично выбрасывается в атмосферу либо через приоткрытый клапан выдоха на адаптере, либо через предохранительный клапан на самом аппарате. Наличие реверсии газов требует принятия специальных мер, обеспечивающих удаление С02 из вдыхаемой смеси газов. Для этого в адсорбер насыпают гранулированный химичский поглотитель углекислоты. Одна порция химического поглотителя рассчитана на 2 ч работы. Необходимо перед каждым наркозом наполнять адсорбер свежим поглотителем. При полузакрытом контуре, как и вообще в системе с реверсией газов, вдыхаемая концентрация существенно отличается от концентрации испарителя.
При этом вдыхаемая концентрация наркотика может быть либо выше, либо ниже концентрации испарителя, что зависит от степени поглощения наркотика организмом, от величины газотока и вентиляции, а для жидких наркотиков— и от расположения испарителя в круге или вне круга циркуляции.
При закрытом контуре весь вдыхаемый больным воздух поступает обратно в аппарат и потом повторно вводится в легкие больного. Для обеспечения такого условия приток свежего газа должен быть таким малым (до 1 л/мин), чтобы только восполнить то количество кислорода и наркотика, которое было поглощено организмом, так как если газоток будет большим, то это приведет к стравливанию смешанного газа, т. е. к полузакрытому контуру. При наркозе по закрытому контуру чрезвычайно большое значение имеет полноценная адсорбция углекислоты химическим поглотителем. Для наркоза по закрытому и полузакрытому контурам
при циркуляционной системе могут быть использованы аппараты:
“Наркон-П”, “Полинаркон” (СССР), “Хирана-6” (ЧСФР), “Бойл” (Англия), “Спиромат” (ФРГ) и др.
Достоинства системы с реверсией газов:
1) расход кислорода и наркотика минимальный, потеря тепла и влаги небольшая;
2) меньшее загрязнение наркотическими парами и газами воздуха операционной.
Недостатки системы с реверсией газов:
1) необходима стерилизация всей дыхательной системы;
2) обязательно использование химического поглотителя углекислоты. При случайном использовании поглотителя плохого качества возникает опасность накопления углекислоты;
3) трудно определить концентрацию вдыхаемого наркотического вещества.
Показания к применению:
полузакрытый способ проведения наркоза в настоящее время наиболее употребителен. Закрытый контур используется редко, только при необходимости быстро углубить наркоз. Маятниковая система состоит из шланга и специального адаптера, к которому присоединены адсорбер, дыхательный мешок и маска. Выдыхаемый газ частично выбрасывается в атмосферу через клапан адаптера, частично возвращается в дыхательный мешок через адсорбер и повторно поступает к больному по этому же пути (рис. 4).
Разновидностью маятниковой системы является так называемая система Мэджилла—Мейплсона, или маятниковая система без адсорбера. При этом наркоз ведут по полузакрытому контуру с газтоком, равным или превышающим по величине минутный объем вентиляции больного.
Достоинства системы:
1) минимальное сопротивление дыханию;
2) небольшие потери тепла и влаги;
3) мертвое пространство крайне незначительно.
Недостатки маятниковой системы:
1) быстрый перегрев и истощение поглотителя;
| —"х | \ | \ | -тИ | о'?? a '-i. |
| ^——У— | Л | i | ||
| ^ дсорбвр | л/о | ска |
Дыхательныи
мешок
Рис. 4. Маятниковая дыхательная система
2) при работе без адсорбера загрязнение воздуха операционной.
Чрезвычайно низкое сопротивление дыханию делает эту систему показанной для применения у детей.
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В зависимости от пути поступления наркотических веществ в организм больного различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. Ингаляционный в свою очередь может быть масочным или интубационным. Неингаляционный наркоз предусматривает внутривенный, внутримышечный, прямокишечный и другие пути введения.
Наркоз может быть простым (однокомпонентным), когда общее обезболивание достигается введением одного какого-либо анестетика (например, эфира, фторотана, барбитуратов).
Комбинированным (многокомпонентным) называется наркоз, который достигается сочетанием различных анестетиков и других веществ, каждое из которых действует на определенный компонент общего обезболивания (например, барбитураты используют для достижения наркотического сна, закись азота — с целью аналгезии, более мощные анестетики — эфир, фторотан — для обеспечения арефлексии и аналгезии, расслабления мускулатуры достигают введением мышечных релаксантов).
Таким образом, комбинированное обезболивание предполагает наличие ряда элементов:
1) вводный — наркоз, с помощью которого выключается первоначально сознание больного, минуется стадия возбуждения и обеспечиваются условия для интубации трахеи;
2) поддерживающий, основной — наркоз, применяющийся на протяжении всей операции;
3) дополнительный — наркоз, при котором применяются различные вещества (аналгетики, анестетики) для уменьшения количества основного наркотического вещества или усиления его наркотического эффекта;
4) базис-наркоз — вспомогательный элемент комбинированного обезболивания, на фоне которого применяются другие виды обезболивания (наиболее часто — прямокишечный или внутривенный наркоз).
Ингаляционный наркоз
При ингаляционном наркозе анестетик поступает в дыхательные пути через маску (масочный метод) или через интубационную трубку (интубационный метод), введенную в трахею через нос или рот (назотрахеальный или ортотрахеальный). При экстренных челюстно-лицевых операциях также используется назофарингиальный метод, основанный на введении газонаркотической смеси по носовым катетерам в носоглотку больного.
Масочный наркоз.
Масочный метод ингаляционного наркоза может быть применен как с помощью простой маски (маски Эсмарха), так и через специальные наркозные аппараты.
Положительные свойства:
1) простой наркоз маской Эсмарха может применяться при чрезвычайных обстоятельствах, при отсутствии наркозной аппаратуры;
2) масочный наркоз аппаратом ЭМО (АН-4) облегчает и делает более точной дозировку летучих анестетиков и может применяться при отсутствии баллонов с кислородом и закисью азота;
3) масочный фторотановый наркоз с закисью азота и кислородом нашел широкое применение, особенно в детской и амбулаторной практике, благодаря быстрому введению в наркоз (без стадии возбуждения), гладкому течению обезболивания и спокойному выходу из наркоза;
4) простота применения, относительная безопасность;
5) небольшая стоимость.
Недостатки масочного наркоза:
1) возможное проявление токсичности наркотического вещества при увеличении дозировки для проведения более глубокогонаркоза;
2) присутствие стадии возбуждения при проведении простого масочного наркоза эфиром (без вводного внутривенного);
3) опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей — западание языка, аспирация рвотных масс, слизи, ларингоспазм;
4) возможность центрального угнетения дыхания и возникновения гипоксии и гиперкапнии.
Схема проведения масочного наркоза
| Премедикация | 1) анальгетики 2) холинолитики 3) антигистаминные препараты |
| Вводный наркоз | 1) барбитураты, эпонтол, ГОМК (до потери сознания) 2) фторотан с кислородом через маску наркозного аппарата |
| Поддержание наркоза | 1) основой наркоз – фторотан, эфир, пентран 2) дополнительный наркоз – закись азота, кетамин 3) обеспе Наши рекомендации |