Общеклинические методы исследования
При исследовании ССС учитывают данные анамнеза. В протокол исследования заносятся общие сведения:
— фамилия, имя, отчество испытуемого;
— возраст, основной вид спорта, разряд, стаж, период тренировки и ее особенности, сведения о последней тренировке, самочувствие, наличие жалоб.
Далее при исследовании ССС используются, как и в обычной клинической практике, основные методы исследования: наружный осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.
При наружном осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов, форму грудной клетки, расположение и характер верхушечного толчка, наличие отеков.
Пальпацией определяется расположение верхушечного толчка (ширина, высота, сила), болезненные толчки в области грудной клетки, наличие отеков.
С помощью перкуссии (простукивание) изучаются границы сердца. Если врач находит при перкуссии выраженное смещение границ сердца, то спортсмена обязательно следует подвергнуть специальному рентгенологическому исследованию.
Аускультацию (выслушивание) рекомендуется проводить в различных положениях исследуемого: на спине, на левом боку, стоя. Выслушивание тонов и шумов связано с работой клапанного аппарата сердца. Клапаны расположены «на входе» и «на выходе» обоих желудочков сердца. Атриовентрикулярные клапаны (в левом желудочке — митральный клапан, а в правом — трехстворчатый трикуспидальный) препятствуют обратному забросу (регургитации) крови в предсердия во время систолы желудочков. Аортальный и легочные клапаны, расположенные у основания крупных артериальных стволов, предупреждают регургитацию крови в желудочки при диастоле.
Рис. 3. Схема продольного среза правого сердца, показывающего механизмы деятельности клапанов и присасывающего эффекта смещения атриовентрикулярной перегородки: а) диастола предсердий, систола желудочков; трехстворчатый клапан закрыт, легочный открыт; б) систола предсердий, диастола желудочков, трехстворчатый клапан открыт, легочный закрыт. На врезках вверху изображен легочный клапан (вид со стороны полости желудочков)
Атриовентрикулярные клапаны образованы перепончатыми листками (створками), свешивающимися в желудочки наподобие воронки. Их свободные концы соединены тонкими сухожильными связками (нитями-хордами) с сосочковыми мышцами; это препятствует заворачиванию створок клапанов в предсердия во время систолы желудочков. Общая поверхность клапанов гораздо больше, чем площадь атриовентрикулярного отверстия, поэтому их края плотно прижимаются друг к другу. Благодаря такой особенности клапаны надежно смыкаются даже при изменениях объема желудочков. Аортальный и легочный клапаны устроены несколько по-иному: каждый из них состоит из трех кармашков в виде полумесяцев, окружающих устье сосуда (поэтому их называют полулунными клапанами). Когда полулунные клапаны замкнуты, их створки образуют фигуру в виде трехконечной звезды. Во время диастолы токи крови устремляются за створки клапанов и завихряются позади них (эффект Бернулли), в результате клапаны быстро закрываются, благодаря чему регургитация крови в желудочки очень невелика. Чем выше скорость кровотока, тем плотнее смыкаются створки полулунных клапанов. Открывание и закрывание сердечных клапанов связано прежде всего с изменением давления в тех полостях сердца и сосудах, которые отграничиваются этими клапанами. Звуки, возникающие при этом, и создают тоны сердца. При сокращениях сердца возникают колебания звуковой частоты (15—400 Гц), передающиеся на грудную клетку, где их можно выслушать либо просто ухом, либо при помощи стетоскопа.
При выслушивании можно различить два тона: первый из них возникает в начале систолы, второй — в начале диастолы. Первый тон длительнее второго, он представляет собой глухой звук сложного тембра. Этот тон связан главным образом с тем, что в момент захлопывания атриовентрикулярных клапанов сокращение желудочков как бы резко тормозится заполняющей их несжимаемой кровью. В результате возникают колебания стенок желудочков и клапанов, передающиеся на грудную клетку. Второй тон более короткий. Связан с ударом створок полулунных клапанов друг о друга (поэтому его часто называют клапанным тоном). Колебания этих створок передаются на столбы крови в крупных сосудах, и поэтому второй тон лучше выслушивается не непосредственно над сердцем, а на некотором отдалении от него по ходу тока крови (аортальный клапан аускультируется во втором межреберье справа, а легочный — во втором межреберье слева). Первый тон напротив, лучше аускультируется непосредственно над желудочками: в пятом межреберье по срединно-ключичной линии выслушивают левый атриовентрикулярный клапан, а по правому краю грудины — правый. Эта методика является классическим методом, используемым в диагностике пороков сердца, оценке функционального состояния миокарда.
Важное значение при исследовании ССС придается правильной оценке пульса. Пульсом (от лат. pulsus — толчок) называется толчкообразные смещения стенок артерий при заполнении их кровью, выбрасываемой при систоле левого желудочка.
Пульс определяется с помощью пальпации на одной из периферических артерий. Обычно пульс подсчитывается на лучевой артерии по 10-секундным
отрезкам времени 6 раз. Во время нагрузки определить и точно подсчитать пульс на лучевой артерии не всегда возможно, поэтому пульс рекомендуется подсчитывать на сонной артерии или на области проекции сердца.
У взрослого здорового человека частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое колеблется от 60 до 90 ударов в минуту. На ЧСС влияют положение тела, пол и возраст человека. Повышение частоты пульса более 90 ударов в минуту называется тахикардией, а ЧСС менее 60 ударов в минуту — бра-дикардией.
Ритмичнымсчитается пульс в том случае, если количество ударов за 10-секундные промежутки не отличается более чем на 1 удар (10, 11, 10, 10, 11, 10). Аритмичность пульса — значительные колебания числа сердечных сокращений за 10-секундные отрезки времени (9, 11, 13,8, 12, 10).
Наполнение пульса оценивается как хорошее, если при наложении трех пальцев на лучевую артерию пульсовая волна хорошо прощупывается; как удовлетворительное — при небольшом надавливании на сосуд пульс достаточно легко подсчитывается; как плохое наполнение — пульс с трудом улавливается при надавливании тремя пальцами.
Напряжение пульса — это состояние тонуса артерии и оценивается как мягкий пульс, свойственный здоровому человеку, и твердый — при нарушении тонуса артериального сосуда (при атеросклерозе, повышенном артериальном давлении).
Сведения о характеристиках пульса заносятся в соответствующие графы протокола исследования.
Артериальное давление (АД) измеряется ртутным, мембранным или электронным тонометром (последний не очень удобен при определении артериального давления в период восстановления из-за продолжительного инертного периода аппарата), сфигмоманометром. Манжета манометра накладывается на левое плечо и в дальнейшем не снимается до конца исследования. Показатели АД записываются в виде дроби, где в числителе – данные максимального, а в знаменателе – данные минимального давления.
Этот метод измерения АД наиболее распространен и называется слуховым или аускультативным методом Н.С. Короткова.
Нормальный диапазон колебаний для максимального давления у спортсменов составляет 90–139, а для минимального – 60–89 мм рт. ст.
АД зависит от возраста человека. Так, у 17—18-летних нетренированных юношей верхняя граница нормы равна 129/79 мм рт.ст., у лиц 19–39 лет – 134/84, у лиц 40-49 лет – 139/84, у лиц 50–59 лет – 144/89, у лиц старше 60 лет – 149/89 мм рт. ст.
Артериальное давление ниже 90/60 мм рт.ст. называется пониженным, или гипотонией, АД выше 139/89 – повышенным, или гипертонией.
Среднее АД является важнейшим показателем состояния системы кровообращения. Эта величина выражает энергию непрерывного движения крови и, в отличие от величин систолического и диастолического давлений, является устойчивой и удерживается с большим постоянством.
Определение уровня среднего артериального давления необходимо для расчета периферического сопротивления и работы сердца. В условиях покоя его можно определить расчетным способом (Савицкий Н.Н., 1974). Используя формулу Hickarm, можно определить среднее артериальное давление:
АДср = АДд – (АДс – АДд)/3, где АДср – среднее артериальное давление; АДс – систолическое, или максимальное, АД; АДд – диастолическое, или минимальное, АД.
Зная величины максимального и минимального АД можно определить пульсовое давление (ПД):
ПД = АДс – АДд.
В спортивной медицине для определения ударного или систолического объема крови пользуются формулой Старра (1964):
СО = 90,97 + (0,54 х ПД) -(0,57 х ДД) – 0,61 х В),
где СО – систолический объем крови; ПД – пульсовое давление; Дд – диастолическое давление; В – возраст.
Используя величины ЧСС и СО, определяется минутный объем кровообращения (МОК):
МОК = ЧСС х СО л/мин.
По величинам МОК и АДср можно определить общее периферическое сопротивление сосудов: ОПСС = АДср х 1332 / МОКдин х см — 5/с,
где ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов; АДср – среднее артериальное давление; МОК — минутный объем кровообращения; 1332 – коэффициент для перевода в дины.
Чтобы рассчитать удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС), следует привести величину ОПСС к единице поверхности тела (S), которая рассчитывается по формуле Дюбуа, исходя из роста и массы тела обследуемого.
S = 167,2 х М х Д х 10'4х(м2), где М – масса тела, в килограммах; Д – длина тела, в сантиметрах.
Для спортсменов величина периферического сопротивления сосудов в состоянии покоя составляет примерно 1500 дин см —5/с и может колебаться в широких пределах, что связано с типом кровообращения и направленностью тренировочного процесса.
Для максимально возможной индивидуализации главных гемодинамических показателей, которыми являются СО и МОК, нужно их привести к площади поверхности тела. Показатель СО, приведенный к площади поверхности тела (м2), называется ударным индексом (УИ), показатель МОК — сердечным индексом (СИ).
Н.Н. Савицкий (1976) по величине СИ выделил 3 типа кровообращения:
гипо-, эу- и гиперкинетический типы кровообращения. Этот индекс в настоящее время расценивается как основной в характеристике кровообращения.
Гипокинетический тип кровообращения характеризуется низким показателем СИ и относительно высоким показателями ОПСС и УПСС.
При гиперкинетическом типе кровообращения определяются самые высокие значения СИ, УИ, МОК и УО и низкие — ОПСС и УПСС.
При средних значениях всех этих показателей тип кровообращения называется эукинетическим.
Для эукинетического типа кровообращения (ЭТК) СИ = 2,75 – 3,5 л / мин/ м2. Гипокинетический тип кровообращения (ГТК) имеет СИ менее 2,75 л / мин/м2, а гиперкинетический тип кровообращения (ГрТК) более 3,5 л/ мин/м2.
Различные типы кровообращения обладают своеобразием адаптационных возможностей и им свойственно разное течение патологических процессов. Так, при ГрТК сердце работает в наименее экономичном режиме и диапазон компенсаторных возможностей этого типа кровообращения ограничен. При этом типе гемодинамики имеет место высокая активность симпатоадреналовой системы. Наоборот, при ГТК сердечно-сосудистая система обладает большим динамическим диапазоном и деятельность сердца наиболее экономична.
Поскольку пути приспособления сердечно-сосудистой системы у спортсменов зависят от типа кровообращения, то и способность адаптироваться к тренировкам с различной направленностью тренировочного процесса имеет отличия при разных типах кровообращения.
Так, при преимущественном развитии выносливости ГТК встречается у 1/3 спортсменов, а при развитии силы и ловкости — всего у 6%, при развитии быстроты этого типа кровообращения не обнаруживается. ГрТК отмечается преимущественно у спортсменов, в тренировках которых преобладает развитие скорости. Данный тип кровообращения у спортсменов, развивающих выносливость, встречается очень редко, в основном при снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.