Профессиональные задачи по госптальной терапии
Профессиональные задачи по госптальной терапии
Гастроэнтерология
Профессиональная задача № 1.-
Женщина 48 лет, врач, оперирующий акушер гинеколог госпитализирована с жалобами на резкую слабость, снижение работоспособности, похудание на 5 кг за последний год, вздутие живота, неустойчивый стул.
При осмотре: питание удовлетворительное, субиктеричность склер, язык слегка обложен сероватым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в дистальных отделах, левой подвздошной области. Печень выступает на 1,5 – 2 см из-под реберной дуги, край мягкий, закругленный. Селезенка не пальпируется. Сердце и легкие без патологии.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предположительный диагноз:
А) аутоиммунный гепатит;
Б) вирусный гепатит;
В) злокачественное новообразование;
Г) первичный билиарный цирроз;
Д) хронический холецистит.
2. Укажите наиболее значимые дополнительные данные, которые надо уточнить в анамнезе:
А) не было ли случаев пореза перчаток и рук во время операции;
Б) наличие кожного зуда;
В) наличие аутоиммунных заболеваний в анамнезе;
Г) непереносимость жирной и жареной пищи.
3. Укажите наиболее полный перечень данных, позволивших поставить предположительный диагноз:
А) пациентка из группы риска, резкая слабость, снижение работоспособности, гепатомегалия, субиктеричность склер;
Б) слабость, похудание, увеличение живота, гепатомегалия;
В) похудание, неустойчивый стул, язык обложен серым налетом;
Г) возраст пациентки, резкая слабость, гепатомегалия, похудание, болезненность в левой подвздошной области.
4. Наиболее полный перечень лабораторных и инструментальных обследований необходимых для подтверждения диагноза:
А) амилаза, липаза сыворотки крови;
Б) АлаТ, АсаТ, билирубин по фракциям, ЩФ, ГГТП, холестерин крови, протеинограмма, протромбиновый индекс;
В) маркеры вирусных гепатитов В, С, D методом ИФА и ПЦР;
Г) онкодетальные антигены – АФП, СА -19-9, РЭА;
Д) эхолокация печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
5. Опишите морфологическую картину биоптата печени. Она может подтвердить Ваше предположение:
А) хронический вирусный гепатит С;
Б) алкогольная болезнь печени;
В) стеатогепатит;
Г) аутоиммунный гепатит;
Д) хронический гепатит В.
6. Определите тактику ведения больной:
А) показано оперативное лечение;
Б) госпитализация в онкологический стационар;
В) направление к онкологу;
Г) лечение у инфекциониста;
Д) после дополнительного обследования лечение противовирусными препаратами и синтетическими нуклеозидами.
Профессиональная задача № 2.---- Гастроэнтерология
Больной К., 22–х лет. Последние 3 года наблюдается в поликлинике по поводу болей в правом подреберье и эпигастральной области, возникающих при употреблении острой и жирной пищи, имеющих приступообразный характер, сопровождающихся тошнотой. Боли купируются иньекцией атропина, но-шпы. За период наблюдения повышения температуры, желтухи не отмечалось.
Неоднократное исследование крови, мочи в период обострения отклонений не установило. Дуоденальное зондирование без особенностей. ФГДС – без патологии.
Холецистография: желчный пузырь хорошо контрастирован, после приема яичных желтков быстро сократился более чем на 2/3. Теней конкрементов не обнаружено.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
А) хронический гепатит;
Б) хронический холецистит;
В) дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу;
Г) дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу;
Д) функциональная желудочная диспепсия.
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить правильный диагноз:
А) молодой возраст пациента, приступообразные боли в правом подреберье после употребления острой и жирной пищи, снимаются спазмолитиками. После приема желтков желчный пузырь сократился более чем на 2/3;
Б) боли в правом подреберье после употребления жирной и острой пищи;
В) боли в правом подреберье снимаются спазмолитиками;
Г) приступообразные боли в правом подреберье без отклонения в анализах крови и мочи, отсутствие изменений на ФГДС и в дуоденальном содержимом;
Д) молодой возраст больного, приступообразные боли в правом подреберье после жирной и острой пищи. НА холецистограмме после приема яичных желтков желчный пузырь сократился на 2/3.
3. Ультразвуковое исследование желчного пузыря. Ваш диагноз?
А) острый холецистит;
Б) хронический холецистит;
В) ЖКБ;
Г) абсцесс печени;
Д) дискинезия желчного пузыря.
4. Лабораторные и инструментальные исследования необходимые для подтверждения диагноза:
А) хроматическое дуоденальное зондирование;
Б) маркеры вирусных гепатитов В, С, D методом ИФА и ПЦР;
В) амилаза крови;
Г) билирубин по фракциям;
Д) трансаминазы сыворотки крови.
5. Ваши рекомендации по лечению:
А) назначение холеретиков;
Б) назначение холекинетиков;
В) зондовые тюбажи;
Г) антибактериальная терапия;
Д) гепатопротекторы типа «Эссенциале» курсами.
Холеретики увеличивают желчеобразование и усиливают движение желчи по протокам
Аллохол , холензим ,
В) первичный билиарный цирроз
Г) аутоиммунный гепатит
Д) болезнь Вильсона-Коновалова
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз
А) кожный зуд, похудание, снижение памяти, субиктеричность склер, гипербилирубинемия, синдром холестаза
Б) слабость, похудание, явления энцефалопатии, гепатоспленомегалия, гипоальбуминемия
В) гепатоспленомегалия, слабость, энцефалопатия, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема, гипербилирубинемия за счет прямой фракции
Г) тяжесть в правом подреберье, слабость, похудание, субиктеричность склер, гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия
Д) слабость, тяжесть в правом подреберье, гепатоспленомегалия, синдром цитолиза, анемия, гипоальбуминемия
3. Для уточнения диагноза проведена пункционная биопсия печени. Ваш диагноз?
А) первичный билиарный цирроз (ПБЦ)
Б) аутоиммунный гепатит
В) алкогольный гепатит
Г) алкогольный цирроз печени
Д) первичный склерозирующий холангит
4. Лабораторные и инструментальные методы обследования, необходимые для подтверждения диагноза
А) исследование антител к глиадину
Б) исследование антимитохондриальных антител (АМА-2),ггт-индикатор холестаза
В) проведение ЭРХПГ
Г) проведение КТ брюшной полости
Д) дуоденальное зондирование
5. Определите тактику ведения больной
А) госпитализация в хирургический стационар
Б) госпитализация в инфекционную больницу
В) амбулаторное лечение с назначением урсодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сутки и азотиаприна 50 мг/сутки
Г) назначение гепатопротекторов типа гептрал 800 мг в/вено
Д) назначение преднизолона в начальной дозе 60 мг/сутки,затем поддерживающая доза,антихолестатики-холестирамин,препараты уродезоксихолевой кислоты.
Сформулируйте диагноз.
а) острый тромбофлебит левой нижней конечности, острая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии;
б) внутрибольничная пневмония;
в) пневматоракс;
г) ИБС. Острый инфаркт миокарда;
д) ОРВИ.
2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе:
а) отечность левой голени;
б) операция по поводу фибромиомы матки;
в) одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, через 10 дней после операции;
г) полостная операция, тромбофлебит левой нижней конечности; одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, через 10 дней после операции; синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, глубокие зубцы SI, QIII; ТIII (отрицательный), в правых грудных отведениях картина блокады правой ножки пучка Гиса;
д) полостная операция, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, повышение температуры тела через 10 дней после операции.
Определите тактику лечения.
а) назначение антибиотикотерапии;
б) назначение антиаггрегантов;
в) установка кавафильтра;
г) тактика лечения зависит от уровня и объема поражения сосудов в системе легочной артерии, а также степенью гемодинамических расстройств (назначение гепаринотерапии, фибринолитиков-стрептокиназа, проведение экстренной эмболэктомия);
д) лечение в амбулаторных условиях (прием антикоагулянтов, бинтование ног эластичными бинтами).
Сформулируйте диагноз.
а) бронхиальная астма, тяжелое обострение;
б) хроническая обструктивная болезнь легких, фаза обострения;
в) внебольничная пневмония;
г) спонтанный пневмоторакс;
д) ОРВИ.
Сформулируйте диагноз.
а) ОРВИ;
б) внебольничная пневмония;
в) плеврит;
г) острый бронхит;
д) внутрибольничная пневмония.
Предполагаемый возбудитель.
а) пневмококк;
б) стафилококк;
в) хламидии;
г) легионеллы;
д) синегнойная палочка.
ВОПРОСЫ.
1. Сформулируйте диагноз.
а) хроническая оструктивная болезнь легких;
б) хронический бронхит;
в) бронхиальная астма;
г) ишемическая болезнь сердца;
д) синдром Пиквика.
Сформулируйте диагноз.
а) бронхиальная астма, эндогенного генеза, легкого интермиттирующего течения;
б) бронхиальная астма, экзогенная (аллергическая), легкого персистирующего течения;
в) бронхиальная астма, смешанного генеза, легкого пресистирующего течения;
г) бронхиальная астма, смешанного генеза, средней степени тяжести;
д) бронхиальная астма, эндогенного генеза, средней степени тяжести.
План обследования данной пациентки должен включать.
а) аллергологическое обследование (определение общего IgE, постановка скарификационных проб);
б) бронхоскопию;
в) КТВР грудной клетки;
г) ангиопульмонографию;
д) микроскопию мокроты.
Ревматология
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 21
Мужчина, 26 лет, обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, ягодицах и позвоночнике, длящихся около 1 года. Жалуется также на утреннюю скованность в течение 2 часов, которая уменьшается после различных движений и упражнений. Шесть месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. Отец пациента имел похожие боли в спине. При осмотре суставы не опухшие. Пробы Томайера, Шобера, Форестье положительные.
1.Сформулируйте диагноз.
а) гиперостоз Форестье
б) болезнь Бехтерева
в) остеохондроз позвоночника
г) искривление позвоночника
д) синдром Рейтера
анкилозирующий спондилоартрит с системными проявлениями (ирит) , центральная форма
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) оссификация связок позвоночника
б) усиление болей после физической нагрузки
в) хронические боли и скованность в позвоночнике более 3-х мес., ограничение движений, сакроилеит.
г) высокие титры антител к хламидиям
д) отсутствие воспалительной активности.
3.Назовите возможные формы заболевания
а) очаговая, системная
б)центральная, периферическая
в) лимитированная, диффузная
г) центральная, скандинавская(позв и мел суст кисти), ризомиелическая(позв и плеч и тазоб суст.), периферическая(позв колен и голеностоп)
д) суставная, суставно-висцеральная
4. Перечислите методы необходимые для подтверждения диагноза?
а) рентгенография позвоночника
б) определение АНФ
в) определение Ig G, Ig M
г) определение антител к хламидиям
д) рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, ОАК, ОАМ
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС (индометацин, сульфосалазин), ЛФК, плавание, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры
б) антибактериальная терапия, плавание, массаж
в) глюкокортикостероиды, ЛФК, плавание
г) цитостатики, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры
д) пульс-терапия, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 22
Мужчина 24 лет, строитель, обратился с жалобами на боли и припухлость правого голеностопного сустава, появление струпьев на подошвах. Указанные явления появились 2 месяца назад. В прошлом травм голеностопного сустава не было. При опросе больного установлено, что 3 недели назад был короткий эпизод «розовой окраски глаз», 2 раза возникали боли при мочеиспускании. Пациент сексуально активен, имеет несколько партнерш. Температура тела 38,2 . Голеностопный сустав опухший, горячий на ощупь, кожа под суставом гиперемирована, движения ограничены из-за болей. 2 пальца правой ноги диффузно опухшие и болезненные. На подошвах - множественные папулезные высыпания. На головке полового члена и в области отверстия мочеиспускательного канала безболезненные язвы.
1.Сформулируйте диагноз.
а) гиперостоз Форестье
б) болезнь Бехтерева
в) остеохондроз позвоночника
г) искривление позвоночника
д) синдром Рейтера
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) наличие бактерий в соскобе из уретры
б) периферический артрит, боли в пятках, высокие титры к антителам при серологическом исследованию урогенитальная инфекция кожно-слизистые проявления
в) паравертебральные оссификации
г) симметричный периферический полиартрит
д) наличие псориатического очага на коже
3. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию
а) дерматополимиозит
б) РА
в) серонегативные артриты
г) СКВ
д) ССД
4. Укажите методы дообследования для уточнения диагноза.
а) обнаружение хламидий, другой внутриклеточной инфекции в соскобах слизистой уретры методом ПИФ. ПЦР
б) рентгенография позвоночника
б) определение АНФ
в) определение Ig G, Ig M
г) рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, ОАК, ОАМ
д) хронометрия пищевода
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС (индометацин, сульфосалазин), ЛФК, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры
б) антибактериальные препараты тетрациклинового ряда, макролиды, НПВС. ГКС в/суставно.
в) глюкокортикостероиды
г) цитостатики
д) пульс-терапия
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 23
Больная Ш., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боли в мелких и крупных суставах конечностей, ограничения подвижности в них, утреннюю скованность до обеда. Кроме того, ее беспокоили боли в области сердца сжимающего характера, одышка при незначительной физической нагрузке. По ночам нередко просыпалась от ощущения удушья. Последнее время стала замечать отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье лечилась в стационаре. Постоянно принимала 7,5 мг преднизолона в сугки, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен по 50-75 мг в сутки или напроксен по 0,5 г в сутки). При осмотре: состояние тяжелое, выраженная одышка в покое, цианоз губ, кончика носа, щек. Дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов. ЧД-28 в 1 мин. Над задненижними отделами легких определяется притупление перкуторного звука, под зоной притупления - мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Пульс 120 в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения. Дефицит пульса 30 ударов в минуту. АД 120/20 мм.рт.ст. Сердце увеличено в размерах (левая граница достигает передней подмышечной линии). Верхушечный толчок разлитой, ослаблен. 1 тон ослаблен. Над верхушкой выслушивается грубый систолический шум. Над аортой - протодиастолический шум, 11 тон ослаблен. Печень выступает из-под реберного края на 5-6 см, уплотнена, болезненна при пальпации. Отеки голеней, стоп. Анализ крови: эритроциты 3,6 хЮ12 /л, НЬ 116 г/л, лейкоциты 9х109 /л, СОЭ 50 мм/час. РФ +. На ЭКГ: отсутствие предсердного комплекса, нерегулярно появляющиеся желудочковые комплексы, неодинаковая величина R во всех отведениях. Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.
1.Сформулируйте диагноз.
а) РА, суставная форма, серопозитивный, акт II, стадия 1
б) псориатический артрит
в) остеоартроз суставов кисти
г) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, активность III, рентг. стадия 3, с поражением сердца (кардит, митрально-аортальный порок: митральная недостаточность, мерцательная аритмия), Н2Б.
д) митрально-аортальный порок: митральная недостаточность, мерцательная аритмия, Н2Б
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, наличие РФ, рентген признаки
б) бурсит1-го плюснефалангового сустава, тофусы, рентген признаки
в) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и крупных суставов
г) увеличение сердца, протодиастолический шум над аортой, II тон ослаблен
д) поражение средних и крупных суставов, симметричность поражения, рентген признаки
3. Какое значение имеет наличие РФ (Ig M)?
а) не имеет диагностического значения
б) определяет активность заболевания
в) определяет тяжесть и прогноз заболевания
г) является диагностическим критерием
д) определяет тактику лечения
4. Какие симптомы определяют тяжесть состояния больной?
а) дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов
б) наличие РФ
в) симптомы недостаточности кровообращения Н2Б
г) симметричный полиартрит
д) системное поражение
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС, базисная терапия(метотрексат , тауредон)
б) НПВС, ингибиторы АПФ
в) дезагреганты, сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ
г) ГКС, НПВС
д) базисная терапия, НПВС, дезагреганты, сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 24
Больная Р. 26 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12 часов дня. Заболевание возникло 7 месяцев назад после ангины. 
При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, 84 удара в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено. Анализ крови: СОЭ 36 мм/ч, СРП +++,а 2 - глобулины 11,6 %, серомукоид 0,60 ед. РФ+. Re- графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов.
1.Сформулируйте диагноз.
а) РА, суставная форма, серопозитивный, акт II, стадия 1
б) псориатический артрит
в) остеоартроз суставов кисти
г) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3
д) артрит Жаку
2. Перечислите диагностические критерии, имеющиеся у данной больной
а) утренняя скованность до 12 часов, симметричность поражения мелких, средних, крупных суставов, наличие рентген признаков, РФ+
б) бурсит1-го плюснефалангового сустава, тофусы, рентген признаки
в) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и крупных суставов
г) увеличение сердца, протодиастолический шум над аортой, II тон ослаблен
д) поражение средних и крупных суставов, симметричность поражения, рентген признаки
3. Какое значение имеет РФ (Ig M)?
а) не имеет диагностического значения
б) определяет активность заболевания
в) определяет тяжесть и прогноз заболевания
г) является диагностическим критерием
д) определяет тактику лечения
4. Назовите возможные варианты течения заболевания?
а) очаговая, системная
б) центральная, периферическая
в) быстро и медленно прогрессирующее течение
г) центральная, скандинавская, ризомиелическая, периферическая
д) суставная, суставно-висцеральная
5. Ваша врачебная тактика.
а) системные ГКС, цитостатики
б) НПВС (нимесулид, мелоксикам), базисная терапия (метотрексат, лефлюномид), в/суставно ГКС
в) НПВС, системные ГКС
г) НПВС, ЛФК, физиотерапия
д) НПВС, пенициламин
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 25
Больная Ш., поступила в клинику по направлению ревматолога с жалобами на слабость, похудание, плотный отек кожи тыла кистей, предплечий, потемнение кожи, зябкость в кончиках пальцев, побеление пальцев на холоде, боли в крупных суставах. Болеет 3 года. В начале появилась зябкость пальцев, цианоз и побеление на холоде. В течение последних 3 месяцев беспокоит слабость, плотный отек кистей, предплечий, температуру 37,5.Обратилась к терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу. При обследовании в ревматологическом центре: анализ крови: эритроциты 3,1х1012/л, НЬ 90 г/л, цв. пок.0,7, Лейкоциты 8,2x10%, СОЭ 53 мм/ч. Общий белок 86 г/л, глобулины 40%, АНФ+ периферическое свечение.
При осмотре: пониженного питания, кожа смуглая, уплотнена. Лимфоузлы увеличены. PS 96 в 1 мин., ритм., АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. Дыхание в легких везикулярное. Живот при пальпации мягкий, печень у края реберной дуги.
1.Сформулируйте диагноз.
а) ССД, активность 2, диффузная форма, течение хроническое
б) смешанное заболевание соединительной ткани
в) ССД, активность 2, лимитированная форма, течение хроническое
г) синдром Рейно
д) РА
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) утренняя скованность до 12 часов, симметричность поражения мелких, средних, крупных суставов, наличие рентген признаков, РФ+
б) плотный отек, синдром Рейно, склеродактилия, телеангиоэктазия
в) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и крупных суставов
г) плотный отек, склеродактилия, телеангиоэктазия
д) поражение средних и крупных суставов, симметричность поражения, рентген признаки
3. Что такое CREST-синдром
а) кальциноз, синдром Рейтера, эзофагит, склерит, телеангиоэктазия
б) калькулез, синдром Рейтера, эзофагит, склерит, тофусы
в) ксеростомия, синдром Рейно, эрозии, склеродактилия, телеангиоэктазия
г) ксероофтальмия, синдром Рейно, эритема, склеродактилия, тофусы
д) кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазия
4. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения данной патологии.
а) УЗИ брюшной полости, рентгенография суставов, ЭКГ, ФГДС
в) УЗИ брюшной полости, рентгенография легких, ЭКГб) хронометрия пищевода, рентгенография легких, ЭКГ,ЭХО-КГ-пораж сердца,склеродермические АТ,ренген внутр органов,капилляроскопия.
г) рентгенография суставов, ЭКГ, капилляроскопия
д) ФГДС, рентгенография легких, ЭКГ
5. Ваша врачебная тактика.
а) ГКС (преднизолон 15-20 мг/сут), НПВС (найз, мовалис)
б) антифиброзные препараты (купренил 125-500 мг/сут), ГКС (преднизолон 15 мг/сут), антагонисты кальция (нифедипин пролонгированный 30-120 мг/сут, фелодипин 2,5-10 мг 2 р/сут), дезагреганты, спазмолитики
в) НПВС (найз, мовалис), цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн)
г) НПВС (найз, мовалис), пульс-терапия
д) метотрексат (10 мг/нед), ГКС в/суставно
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 26
Больная М., 21 год, заболела после переохлаждения. Заболевание началось с повышения температуры до 39 С, рефрактерной к антибиотикам, слабости, похудания, боли и припухлости в коленных, голеностопных, и локтевых суставах, увеличения и болезненности подчелюстных лимфоузлов.
При осмотре: состояние тяжелое. На лице эритема - «бабочка». На слизистой ротовой полости- язвы. Подчелюстные лимфоузлы увеличены. Припухлость коленных, голеностопных, локтевых суставов. Кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь. Движения в суставах болезненны. Пульс 118 в 1 мин., ритмичный, АД 90/40 мм.рт.ст. Границы сердца: правая смещена на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая на 2 см левее срединноключичной линии. Тоны сердца ослаблены. В нижних отделах легких жесткое дыхание. Печень на 2 см выступает из-под реберного края, мягкая, чувствительная при пальпации.
Анализ крови: эритроциты 2,8 х1012/л, лейкоциты 3,2 х109/л, тромбоциты 90x109/л, общий белок 56 г/л альбумины 35% , а 2-глобулины- 12 %, у-глобулины 28%, фибриноген 5,5 г\л. Анализ мочи: белок 5,0 г/сутки, уд.вес 1020, лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты 20-25 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 3-5 в поле зрения.
1.Сформулируйте диагноз.
а) ССД, лимитированная форма, активность II, течение хроническое
б) Дерматополимиозит, активность III, течение хроническое
в) СКВ, акт III с поражением кожи (эритема- «бабочка»), слизистых (язвы слизистой полости рта), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит), почек (нефрит с нефротическим синдромом), с гематологическими нарушениями. Течение острое.
г) CREST-синдром
д) митрально-аортальный порок: митральная недостаточность, мерцательная аритмия, Н2А.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) эритема, лимфоаденопатия, артрит, недостаточность кровообращения, анемия
б) дискоидная сыпь, артрит, миокардит, анемия
в) эритема – «бабочка», язвы слизистой ротовой полости, артрит 2 и более суставов, серозит, поражение почек, гематологические нарушения
г) язвы слизистых, артрит, бронхит, поражение почек, гематологические нарушения, гипертермия
д) эритема, артрит, плеврит, слабость, похудание, гепатит
3. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения органной патологии
а) хронометрия пищевода, ЭКГ, проба Нечипоренко
б) хронометрия пищевода, ФКГ, проба Нечипоренко
в) рентгенография грудной клетки, ЭХО-КГ, проба Реберга
г) хронометрия пищевода, ФКГ, проба Зимницкого, общий анализ крови
д) рентгенография грудной клетки, ЭКГ, проба Нечипоренко
4. Назовите иммунологические маркеры заболевания
а) АНФ, АТ к ДНК
б) РФ, HLA B27
в) АСГ, АСТЛ-О
г) АНФ,
д) HLA B27, LE клетки
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС (нимесулид, мелоксикам), цитостатики (имуран, метотрексат), ИАПФ (ренитек, диротон)
б) ГКС (преднизолон в дозе 1 мг/кг веса), цитостатики (циклофосфамид 0,5-1 г/м2/мес). В случае неэффективности пульс - терапия
в) НПВС (нимесулид, мелоксикам), цитостатики (азатиоприн)
г) ГКС (преднизолон в дозе 5-10 мг/сут), цитостатики (имуран, метотрексат). д) НПВС (нимесулид, мелоксикам), цитостатики (имуран, метотрексат), ИАПФ (ренитек, диротон), сердечные гликозиды
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 27
Больная М., 18 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом инфекционного эндокардита. Заболевание началось после купания в реке и пребывания на солнце. В начале появилась боль в горле при глотании и повышение температуры до 39° С, затем боль и припухлость в коленных суставах, боль в мышцах, сильная общая слабость. Госпитализирована в ЦРБ, где проводилось лечение антибиотиками без эффекта.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, яркий румянец на щеках и спинке носа, участки облысения на голове. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы. Коленные и межфаланговые суставы пальцев рук отечны, движения в них болезненны. В нижнезадних отделах легких притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, в подлопаточной области справа определяется плевральная крепитация. Пульс 130 в мин. ритмичный. АД 110/60 мм. рт. ст. Левая граница сердца, смещена на 2,5 см влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка - на 1 см. R- графия грудной клетки: сердце расширено преимущественно влево, выпот в плевральную полость справа. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки перегрузки левого желудочка, диффузные изменения в миокарде. Анализ крови: Эр. 1,8х1012/л, НЬ 55 г/л, Лейк. 4x10 9 /л, мон. 8%, ю- 1% , п 14% с-54%, Лимф. 22%, плазм, кл. 1%, СОЭ 55 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес 1010, белок о,33 г/л, Лейк. 3-5 в п/зр., Эр. 16-20 в п/зр., ед. гиалиновые и зернистые цилиндры. СРП ( -), общий белок 67 г/ л, глобулины 35,3 %.
1.Сформулируйте диагноз.
а) дилатационная кардиомиопатия
б) неревматический миокардит
в) инфекционный эндокардит
г) острая ревматическая лихорадка
д) системная красная волчанка, акт III, с поражением кожи (эритема, алопеция), суставов (полиартрит), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), мышц (миозит), гематологическими нарушениями (цитопения). Течение острое.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) полиартрит, алопеция, дерматит
б) эритема, алопеция, полиартрит, поражение почек, серозит (плеврит), гематологические нарушения (цитопения)
в) миокардит, гепатит, полиартрит
г) миокардит, гепатит, алопеция, дерматит, цитопения
д) поражение почек, миокардит
3. Какие необходимы дополнительные обследования?
а) РФ, рентгенография суставов, ЭКГ, консультация дерматовенеролога
б) рентгенография суставов, ЭКГ, консультация дерматовенеролога
в) иммунологический метод, ЭХО-КГ
г) ЭКГ, биохимия крови, рентгенография грудной клетки, РФ
д) РФ, УЗИ печени, общий анализ крови, общий анализ мочи
4. Назовите иммунологические маркеры заболевания.
а) титр АНЦА
б) РФ, титр антител к хламидиям
в) АТ к ДНК, АНФ, LE клетки
г) РФ, АНФ
д) уровень ЦИК, Т-хелперов, Т-киллеров
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС, цитостатики (азатиоприн 1мг/кг/сут), ГКС перорально и в/суставно
б) НПВС, ГКС перорально и в/суставно
в) ГКС (преднизолон 1 мг/кг), цитостатики (циклофосфамид), при неэффективности пульс терапия, плазмаферез
г) НПВС, цитостатики (азатиоприн 1мг/кг/сут)
д) НПВС, плазмаферез №3
Профессиональная задача № 28
Больная И., 27 лет, обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение, одышку при физической нагрузке. 2 недели назад перенесла ОРВИ, после чего появились вышеперечисленные жалобы. В детстве часто болела ангиной. Объективно: незначительный акроцианоз. Границы относительной сердечной тупости: правая на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая - на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке 1 тон хлопающий, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, пресистолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. АД - 115/75 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 в мин., живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. На рентгенограмме сердца в прямой проекции: сглаживание "талии" сердца и смещение вправо правого контура сердца, рентгенологические признаки венозного застоя и легочной артериальной гипертензии.
1.Сформулируйте диагноз.
а) острая ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 3, митральный стеноз. НК -2А ст, III ФК
б) хронический тонзиллит, обострение
в) возвратная ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 1, митральный стеноз. НК -1 ст, II ФК
г) острая ревматическая лихорадка
г) инфекционный эндокардит
д) сепсис
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки, артралгия, лихорадка, повышенные острофазовые реактанты, СОЭ.
б) клинические (артралгия, лихорадка), повышенные острофазовые реактанты СОЭ, С-реактивный белок; повышенные титры противострептококковых антител.
в) кардит, полиартрит, хорея, лихорадка, лабораторные (СОЭ, С-реактивный белок); повышенные титры противострептококковых антител.
г) артралгия, лихорадка, СОЭ, С-реактивный белок, ß-гемолитический стрептококк группы В
д) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки, клинические (артралгия, лихорадка), лабораторные (повышенные острофазовые реактанты, СОЭ, С-реактивный белок); повышенные титры противострептококковых антител.
3. Составьте план обследования.
а) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. АСЛ - О, АСК, АСГ. ЭХОКГ. ЛОР - осмотр. Консультация кардиохирурга.
б) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Определение титра АНФ, РФ, АТ к ДНК, LE клетки.
в) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. Определение титра АНФ, РФ.
г) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. Определение титра антистрептококковых антител: АСЛ - О, АСК, АСГ. ЭХОКГ.
д) ОАК, ОАМ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. ЭХО-КГ.
4. Составьте план лечения с указанием препаратов.
а) Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день - 2 недели, Найз по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды, ГКС.
б) Пенициллин по 500000 ЕД в/м 4 раза в день - 2 недели, Диклофенак по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды. Санация хронических очагов инфекций.
в) Пенициллин по 100000 ЕД в/м 4 раза в день - 2 недели, Диклофенак по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды, Санация хронических очагов инфекций.
д) Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день - 2 недели, Найз по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды, Санация хронических очагов инфекций.
5. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?
а) ревматоидный артрит, миокардит неревматического генеза
б) дифтерия, ангины, инфекционный эндокардит, миокардит неревматического генеза
в) хроническое легочное сердце, сепсис, лихорадка неясного генеза
г) инфекционный эндокардит, сепсис
д) инфекционный эндокардит, сепсис, лихорадка неясного генеза
Профессиональная задача 29
Больная Е., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивные боли, припухлость и ограничение движения в мелких суставах кисти, лучезапястных, голеностопных суставах, повышение температуры до 38°С, общую слабость, похудание.