Особенности фонокардиограммы у детей
Фонокардиограмма позволяет объективно оценить тоны сердца и выявить дополнительные шумы. В структуре I тона выделяют 3 компонента, в структуре II тона — 2 компонента. Первый компонент I тона является мышечным и характеризует сокращение предсердий; второй компонент обусловлен напряжением створок закрывшихся клапанов, предсердно-желудочковых, а конечный низкоамплитудный компонент — вибрацией миокарда желудочков, стенок аорты и легочной артерии.
Особенностью ФКГ у детей является:
* расщепление I тона, его клапанного компонента, разделение его на два с интервалом между ними 0,02 — 0,03 с, что объясняется асинхронным закрытием и напряжением двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Основные высокоамплитудные компоненты IIтона отражают последовательное возникновение напряжения сначала в полулунных клапанах аорты, затем — легочной артерии. Расщепление II тона отражает асинхронизм напряжения этих клапанов и часто регистрируется у детей. Расстояние между главными компонентами II тона у здоровых детей не превышает 0,04 — 0,06 с.
* сравнительно высокая частота регистрации IIIтона сердца, который записывается на низких частотах с преимущественным выявлением на верхушке сердца (у 60 — 70% детей). Нередко регистрируется и IV (предсердный) тон сердца, также низкочастотный. Он выявляется преимущественно в третьем межреберье слева от грудины у '/з Де~ тей. Пятый тон, значение которого пока дискутируется, записывается у 6% детей над областью верхушки сердца.
* высокая частота обнаружения малых, или функциональных, шумов. У детей дошкольного возраста наиболее типичными являются систолические шумы, регистрируемые с наибольшей амплитудой во втором межреберье у левого края грудины в первом среднечастотном диапазоне. Этот систолический шум имеет малую амплитуду, занимает первую треть систолы, часто непосредственно примыкает к I тону. У старших школьников систолические шумы с аналогичными характеристиками чаще регистрируются у верхушки сердца и в V точке. Как при аускультации, так и при записи фонокардиограммы строгое разграничение этих шумов от шумов поражения миокарда невозможно. Для этого необходим анализ всех клинических и лабораторных данных.
Рис. Разновидности шумов сердца при фонокардиографическом исследовании.
Рис.Определение длительности фаз сердечного цикла при синхронной записи
ЭКГ, сфигмограммы сонной артерии и ФКГ (поликардиограммы).
Q — I — фаза преобразования; (I — С) — (II — I) — период изометрического сокращения; (Q — С) — (II — I) — фаза напряжения; С — I — фаза изгнания.
Органические шумы, возникающие при пороках сердца, описываются в связи с локализацией (в систоле или диастоле) по высоте их амплитуды и по форме. Локализация шума определяется по их отношению к зубцам одновременно записанной ЭКГ. Шумы, возникающие между I тоном и окончанием зубца Т ЭКГ, относятся к систолическим; шумы, локализованные за зубцом Т ЭКГили за II тоном ФКГ, являются диастолическими. Амплитуда шумов оценивается в сравнении с амплитудой I тона. Если амплитуда шума меньше половины амплитуды тона, то шум считается низкоамплитудным; если его амплитуда от половины до полной амплитуды тона — среднеамплитудным; если он выше I тона — высокоамплитудным.
По форме записи шумы могут быть:
убывающими, нарастающими, веретенообразными, ромбовидными, лентовидными.
На основе данных ФКГ регистрируют длительность механической систолы сердца, которая равна интервалу от первой высокой вибрации I тона до начала II тона. По сопоставлению данных ЭКГ и ФКГ вычисляют длительность электромеханической систолы — от зубца Q до начала II тона. Интервал от начала зубца Q до первой высокой осцилляции I тона (рис. 45) называют фазой преобразования. Увеличение длительности этой фазы считается признаком энергетически-динамической недостаточности функции сердечной мыщцы.
Отношение длительности механической систолы к длительности электрической систолы составляет у здоровых детей от 79 до 98%, а в среднем-89±3%.
Поликардиография
Этот метод осуществляется с помощью синхронной записи ЭКГ (II стандартное отведение), ФКГ с верхушки сердца или V точки и сфигмограммы с сонной артерии. Поликардиограмма позволяет получить данные, характеризующие сократительную способность сердечной мышцы, дает возможность осуществить фазовый анализ систолы желудочков, т. е. выделить последовательно возникающие фазы их сокращения.
Систолу желудочков делят на два периода: напряжение и изгнание. Период напряжения в свою очередь подразделяется на фазу асинхронного сокращения и фазу изометрического сокращения. Период изгнания подразделяется на 3 этапа, или фазы: протосфигмический интервал, фазу максимального, или быстрого, изгнания и фазу редуцированного, или медленного, изгнания.
Длительность фаз систолы мало зависит от возраста ребенка. Основное влияние на их временные характеристики оказывает частота пульса и различные изменения системы кровообращения.
Основными патологическими комплексами фазовых изменений являются следующие:
1. Синдром гиподинамии — удлинение фазы изометрического сокраще
ния, укорочение периода изгнания при сохранении нормальной длительности
механической систолы. Возникает при уменьшении сократительной способно
сти миокарда при различных его поражениях (воспаление, дистрофия, скле
роз).
2. Синдром повышенного диастолического давления — удлинение фазы
изометрического сокращения, удлинение механической систолы, укорочение
периода изгнания. Возникает при гипертонической болезни, вторичных или
симптоматических артериальных гипертензиях, легочной гипертензии. Синдром стеноза выходного тракта — укорочение изометрического со
кращения, удлинение периода изгнания и механической систолы. Возникает
при стенозе аорты и легочной артерии.
3. Синдром нагрузки объемом. Укорочение фазы изометрического сокра
щения, удлинение периода изгнания при нормальной длительности механиче
ской систолы. Встречается при недостаточности аортальных клапанов, от
крытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочко
вой перегородок.
4.Синдром гипердинамии — укорочение изометрического сокращения, укорочение периода изгнания и механической систолы. Характеризует тахи
кардии различного генеза
Векторкардиография— регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки. Используется 5 — 6 электродов, располагающихся таким образом, чтобы получить векторные характеристики электродвижущихся сил сердца в нескольких плоскостях.
Изображение на экране прибора является сочетанием трех петель различного размера, исходящих из одной точки и замыкающихся в ней. Эти петли характеризуют величину и направленность векторов OP, Р и Т.
По изменению формы и размеров петель, их расположения в различных плоскостях (отведениях) делаются выводы об электрической активности различных отделов сердца, наличии гипертрофии предсердий или желудочков, нарушениях проводимости в миокарде, изменении давления в системах большого или малого круга кровообращения.