Лечение косолапости по методу Зацепина - Штурма

Лечение по методу Зацепина-Штурма в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ г. Твери начиналось с 5- месячного возраста.

Данная операция выполнялась из двух разрезов, показанных на рисунке 8 и 9. Первый разрез (рис.8) проводился по медиальной поверхности стопы, начинался на 1-2 см выше медиальной лодыжки и шел в косом направлении книзу и кпереди до уровня средней части стопы. Из этого доступа производилось выделение и Z-образное рассечение с последующим удлинением сухожилие m. tibialis posterior. Далее кзади от удлиненного сухожилия m. tibialis posterior та же процедура проводилась с сухожилием m. flexor hallucis longus et m. flexor digitorum longus. После этого выполнялось рассечение lig. deltoideum, стопа приводилась в положение пронации. Далее проводились две артротомии - подтаранного и таранно-ладьевидного суставов.

Через дистальную часть той же операционной раны проводилось рассечение подошвенного апоневроза в положении максимальной дорзофлексии.

Второй разрез (рис.9) проводился по задней поверхности нижней трети голени в проекции Ахиллова сухожилия. Из этого доступа проводилось Z-образное рассечение и этого сухожилия с последующим его сшиванием с удлинением. После выполнения этой процедуры становилось возможным вывести стопу из положения эквинуса в нормальное положение.

Раны послойно ушивались, стопа выводилась в нормальное положение и на конечность накладывался гипсовый лонгет от кончиков пальцев до верхней трети голени.

Рисунок 8. Линия разреза №1 при операции Зацепина - Штурма

Рисунок 9. Линия разреза №2 при операции Зацепина - Штурма

Метод Понсети

Метод Понсети используется нами в лечении врожденной косолапости с февраля 2009 года. Заключается он в постепенном исправлении деформации в определенном порядке с последующей фиксацией достигнутого результата циркулярной гипсовой повязкой, накладывающейся от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра.

Лечение начиналось нами обычно с одномесячного возраста, хотя в отдельных случаях коррекция деформации проводилась в возрасте 3 недель, а в случаях рецидивирующей косолапости - в трехгодовалом возрасте.

Гипсовые повязки накладывались от кончиков пальцев стоп до верхней трети бедра в положении сгибания голени в коленном суставе под 90^О (рис. 10). Последнее очень важно, так как ребенок неосознанно может скинуть повязки, учитывая то, что стопы его находятся в положении эквинуса.

Перед непосредственным накладыванием гипсовых бинтов, всю конечность мы покрывали мягкой ватной подложкой толщиной около 3 мм во избежание сдавления мягких тканей и натирания нежной кожи младенца.

Первая по счету гипсовая повязка исправляет кавус, то есть высокий свод стопы при этом приводя в правильное соотношение передний и задний отделы стопы. В связи с тем, что полая стопа возникает вследствие пронации переднего отдела стопы по отношению к заднему (I. Ponseti), для его исправления достаточно выполнить супинацию переднего отдела стопы.

Рисунок 11. Первая по счету повязка по Понсети.

В связи с тем, что вращение переднего отдела стопы происходит вокруг головки таранной кости, в соответствии с методикой, она и принимается за точку опоры при произведении коррекции деформации. На фотографиях ниже (рис. 11)видна установка больной стопы перед началом лечения. Схематично указаны кавус стопы и головка таранной кости, которая становится точкой опоры при нашей работе.

Рисунок 10. Стопа ребенка с врожденной косолапостью до начала лечения.

Следующие этапы гипсования заключаются в постепенном отведении переднего отдела стопы в латеральную сторону вокруг головки таранной кости в положении супинации стопы и ее эквинуса. (Рисунок 12)

Рисунок 12. Этапные гипсовые повязки.

Исправлять эквинус повязками крайне нежелательно потому, что сила тяги ахиллова сухожилия велика и она намного превышает тягу связочного аппарата суставов стопы. В результате, при попытке исправить подошвенное сгибание давлением на передний отдел стопы, пяточная кость остается в верхнем положении, а тыльное сгибание стопы произойдет не в голеностопном суставе, а на уровне среднего отдела деформированного сегмента. При этом формируется стойкая деформация другого рода, называемая стопой - качалкой.

После исправления всех компонентов деформации, кроме подошвенного сгибания, по методике Понсети выполняется небольшое оперативное вмешательство - подкожное рассечение ахиллова сухожилия. На этапе освоения методики, эту операцию мы выполняли под наркозом, но в последующем перешли к местному обезболиванию 2% раствора лидокаина.

Рисунок 13. Ахиллотомия.

Операционное поле обрабатывается раствором йодопирона, дважды 70% раствором этилового спирта и обкладывается стерильным бельем. На 1-1,5 см выше пяточной кости, выполняется инфильтрация мягких тканей 2% раствором лидокаина (обычно 0,5 - 1 мл бывает достаточно). После этого скальпелем №11 или № 15 в продольном направлении выполняется прокол, после чего скальпель разворачивается на 90^о и в направлении от внутренней стороны к наружной ахиллово сухожилие рассекается (рис.№13). Во время выполнения всех этих манипуляций оператор или его ассистент удерживает стопу одной рукой, уменьшая эквинус и тем самым натягивая ахиллово сухожилие.

В связи с тем, что при пересечении сухожилия таким способом нередки повреждения мелких сосудов, лежащих в небольшом удалении от него, мы предложили использовать кусачки из артроскопического набора. Сам инструмент вводится в ранку с сомкнутыми браншами, его кончиками пальпаторно определяется натянутое сухожилие, после этого бранши раскрываются и производится рассечение. Обычно пересечение происходит с первого раза, и врач сразу ощущает опущение пяточной кости и устранение подошвенного сгибания. Если это не произошло, манипуляция повторяется.

Ввиду того, что при использовании артроскопических кусачек необходимо большее пространство, кожный разрез становится чуть больше и после выполнения манипуляции на кожу накладывается шов.

Помимо того, что этот способ пересечения Ахилла менее травматичен для сосудов, он еще и позволяет брать частички сухожилия для гистологического исследования. (Рисунок 14).

Рисунок 14. Вариант выполнения ахиллотомии.

После завершения операции края ранки обрабатываются раствором йодопирона, укрываются асептической повязкой. Накладывается последняя по счету гипсовая повязка с коррекцией всех компонентов деформации, включая эквинус (рис. 15).

Сперва накладывается подложка из вискозы на всю длину нижней конечности, затем первый гипсовый бинт, фиксирующий стопу и голень.

Рисунок 15. Наложение гипсовой повязки после ахиллотомии.

После того, как первый гипсовый бинт застыл, накладываются второй и третий, фиксирующие коленный сустав и бедро.

Данная гипсовая повязка сохраняется у младенца в течение одного месяца. После этого повязка снимается и начинается ношение брейсов - специальной пары ботинок с распоркой между ними (рис. 16). Брейсы налаживаются таким образом, чтобы больная стопа находилась в постоянном отведении и с исправленным эквинусом.

Отведение стопы мы устанавливаем на 60^о, а подошвенное сгибание - на 85-90^о.

Рисунок 16. Брейсы.

До 1 года ребенок находится в брейсах на протяжении 23 часов в сутки. С 1 до 3 лет брейсы надеваются на время дневного и ночного сна.