Организация внешней среды недоношенного ребенка

Профилактика возможных осложнений, способных повлиять на выживаемость и дальнейшее развитие недоношенного ребен­ка, должна быть начата еще в женской консультации. С этой целью необходимо взять на строгий учет всех беременных, страдающих первичным недонашиванием, с многоплодной бе­ременностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, резус-от-

рицательной кровью, токсикозом беременности. Этим женщи­нам должно быть проведено соответствующее лечение с обяза­тельной госпитализацией до начала родов во всех необходимых случаях.

Роженица, поступившая с угрожающими преждевременными родами, должна находиться под постоянным медицинским наб­людением. Принимаются все меры к сохранению околоплодных вод и прекращению родовой деятельности, если это еще воз­можно. Для лучшей выживаемости недоношенного ребенка важ­на каждая лишняя неделя внутриутробного развития.

Роды ведут с учетом повышенной ранимости преждевремен­но рождающегося ребенка. Периодически, даже при отсутствии симптомов внутриутробной асфиксии, роженице провотят про­филактику асфиксии плода по Николаеву (см. «Акушерство»). В промежутки между проведением профилактической триады роженице дают вдыхать кислород. Сердцебиение плода аку­шерка выслушивает каждые 15 мин в первом периоде родов и через каждые 5 мин во втором. Роды проводят без защиты промежности.

При наличии признаков внутриутробной асфиксии в родах или рождении ребенка в асфиксии его принимают в ванночку по Легенченко, аспирированную слизь отсасывают катетером или водоструйным насосом. При необходимости, помимо метода Легенченко, для оживления ребенка используют введение в пупочную артерию 1 мл 10 % раствора хлорида кальция.

Для предупреждения первичного охлаждения температура воздуха в родовой комнате должна быть в пределах 22—24 °С при регулярной вентиляции. К моменту приема родов зажигают лампу соллюкс, для того чтобы роды происходили в потоке тепловых лучей. Стерильное белье для приема недоношенного ребенка должно быть предварительно согрето продезинфициро­ванными грелками или в специально обогреваемом шкафу. Де­журные нагретые комплекты белья должны постоянно нахо­диться в родовой. На кровати родильницы производят лишь отделение ребенка от матери п профилактику офтальмобленно-реи. Затем ребенка переносят на теплый стол, и лишь после этого акушерка, повторно подготовив руки, заканчивает туалет новорожденного.

Первичную обработку ребенка и необходимые манипуляции (общий осмотр, перевязка пуповины, отсасывание слизи и т. п.) производят крайне осторожно, под потоком тепловых лучей, причем обнажают лишь небольшой участок тела, где произво­дят необходимую манипуляцию. Пеленальный стол, на котором обрабатывают новорожденного, должен обогреваться со всех сторон во избежание охлаждения.

С -большими предосторожностями ребенок может быть взве­шен в родовой комнате, обязательно в теплой пеленке. Измере­ние длины тела, окружности головы значительно недоношенных

детей (с массой тела менее 2000 г) в родовой комнате произ­водить не следует во избежание охлаждения и с целью обес­печения ребенку, особенно в первые часы жизни, максимально­го покоя. Необходимые измерения в дальнейшем производят в палате новорожденных, куда ребенок должен быть передан в теплом конверте немедленно после окончания всех самых необ­ходимых при рождении манипуляций.

Для достижения успеха при дальнейшем выхаживании недо­ношенных необходимы следующие условия: стойкий темпера­турный режим помещения, бесперебойное снабжение горячей водой, высокое санитарно-гигиеническое состояние помещения, хорошее освещение, достаточное количество белья и медицин­ского оборудования. Если позволяют условия учреждения, для недоношенных новорожденных необходимо выделить специаль­ную палату или отгородить стеклянными перегородками луч­шую, светлую и теплую часть палаты, обставив ее как отдель­ную.

Для поддержания должного санитарно-гигиенического сос­тояния в течение дня палаты проветривают не менее 3 раз, пол моют дезинфицирующим раствором, ежедневно проводят квар­цевое облучение. Кроватки и остальной твердый инвентарь при уборке и после выписки дезинфицируют 1 % раствором хлор­ной извести.

Белье для недоношенного новорожденного: комплект тонких и фланелевых пеленок светлого тона, распашонки, фланелевые капюшоны специального покроя с длинными зашитыми рука­вами и пришитыми чепчиками, подгузники, байковые одеяла и стеганые конверты с чехлом. При смене белье надо кипятить и гладить.

Весь персонал палаты должен ежедневно проходить сани­тарный осмотр и санитарную обработку с целью выявления острых инфекционных заболеваний, кроме того, периодически необходимо проводить всесторонний медицинский осмотр его и проверку на носительство возбудителей дизентерии и дифте­рии.

Особое внимание следует обращать на уход за недоношен­ными в тех родильных домах, где такие дети находятся в об­щей палате с доношенными новорожденными. Сколько бы ни было недоношенных в родильном доме, для них должны быть созданы дифференцированные условия ухода с учетом их осо­бенностей.

В отделение или палату недоношенных должен быть катего­рически запрещен доступ посторонних лиц, за исключением не­посредственно обслуживающего персонала.

Большое значение для успешного выхаживания недоношен­ного имеет правильный температурный режим. Как известно, жизнедеятельность организма ребенка и его развитие возмож­ны лишь при условии, если температура его тела колеблется в

Рис. 7. Кроватка-грелка,

пределах физиологических величин. Высокая смертность недоношенных детей в значительной степени обуслов­лена неумелым согреванием их с мо­мента рождения.

При поступлении в палату у недо­ношенного ребенка измеряют темпе­ратуру тела. После ее определения, учитывая общее состояние ребенка, назначают соответствующее согрева­ние. Для этого рекомендуются резино­вые грелки, согретое белье, тепловые каркасы, обогревающие пеленальные столы, электрифицированные кроват­ки-грелки, кувезы (рис. 7, 8). Все ука­занные способы согревания можно применять в различных сочетаниях. Согревая недоношенного ребенка, на­до следить за температурой его тела, измеряя ее утром и вечером, а также по назначению врача, не допуская пе­регревания ребенка. Перегревание для недоношенного не менее вредно, чем охлаждение, поэтому детская сестра должна следить, чтобы температура тела ребенка не превышала 37 °С. Грелки необходимо заполнять горячей водой температуры 60 °С лишь до половины объема и укладывать около ребенка: одну помещают в ногах, две дру­гих по бокам — всегда на расстоянии ладони от тела ребенка, накрыв их вместе с ребенком теплым одеялом. Для постоянно­го контроля за температурой под одеяло рядом с завернутым ребенком кладут термометр. Такое расположение грелок поз­воляет долго сохранять тепло, хорошо согреть младенца и в то же время исключает опасность перегрева. Ни в коем случае во избежание ожогов нельзя подкладывать грелку под ребенка или накладывать ее на него (это затрудняет дыхание). Менять грелки следует через Г/2—2 ч по очереди (не все сразу), чтобы не оставлять ребенка без источника тепла даже на короткий срок. Грелки надо ежедневно мыть и дезинфицировать. При от­сутствии грелок можно воспользоваться обычными бутылками, но они должны хорошо закрываться пробками или навинчиваю­щимися крышками. И грелки, и бутылки следует обернуть пелен­кой или махровым полотенцем, чтобы ребенок случайно не обжегся.

Так поддерживают температуру воздуха, окружающего не­доношенного ребенка, в пределах 28—32 °С, что помогает обес­печить температуру тела ребенка на уровне примерно 36,5— 37 °С. К концу 1-го месяца, если ребенок начинает самостоя-

Рис. 8. Кувезы.

тельно «удерживать» температуру, согревание постепенно умень­шают, для чего убирают две грелки, оставив одну.

При использовании для выхаживания недоношенного ребен­ка каркаса с укрепленными в нем электрическими лампами ре­бенка помещают внутри каркаса так, чтобы его лицо остава­лось открытым. Внутри каркаса путем включения необходимого числа ламп создают температуру 30—33°С.

Ребенка из теплого каркаса вынимают для перепеленыва-ния и проведения инъекций, если это необходимо. Остальные манипуляции (кормление, ингаляции кислорода, дача лекарств) можно выполнять и под каркасом.

Электрические кроватки-грелки и кувезы используют в со­ответствии с инструкциями. Кувезы закрытого типа представ­ляют собой плотно закрытые со всех сторон металлические футляры со стеклянным окном и приспособлением для венти­ляции, увлажнения воздуха и обогащения его кислородом. Ре­бенка в кувез помещают обнаженным. Регулирование темпера­туры в закрытых кувезах несложно, в них полностью обеспе­чивается все необходимое: заданная температура, влажность, вентиляция, имеется прибор для пополнения воздуха кислоро­дом (кислородный дозатор). Стерилизовать их легко.

Детская сестра должна хорошо знать устройство кувезов всех имеющихся в детском отделении типов и быть знакомой с техникой безопасности, внимательно следить за показаниями приборов, особенно за концентрацией кислорода (не больше 30—40 %) во избежание поражения глаз ребейка. Тщательного

наблюдения требует и поведение ребенка. Время нахождения в кувезе ограничивается 7—10 днями.

Кувезы используют для выхаживания глубоко недоношен­ных детей; детей с более устойчивой температурой тела, т. е. с меньшей степенью недоношенности и незрелости, содержать в кувезах нецелесообразно.

Наиболее удобное положение ребенка в кроватке на спине с выпрямленной шеей, без пригибания головы к груди, что спо­собствует осуществлению нормальных экскурсий диафрагмы и более свободному дыханию.

Для согревания недоношенного ребенка с массой тела до 1500 г и очень низкой температурой тела (32—33°С) необхо­димо применять согретые вату, белье, обложить его грелками либо положить под тепловой каркас или в кроватку-грелку при показателе температуры ее 45—50 °С.

Недоношенного ребенка с массой тела 1800—2000 г и тем­пературой тела 35 °С согреть до нормальной температуры зна­чительно легче. Для этого надо запеленать ребенка в согретое белье и обложить грелками.

Все процедуры н манипуляции (пеленание, купание, изме­рение температуры, инъекции и др.) следует проводить при до­полнительном обогревании электроприборами.

Продолжительность п степень согревания находятся в зави­симости от состояния ребенка.

При правильном вскармливании и дифференцированном уходе ребенку с глубокой недоношенностью (масса тела до 1500 г) указанное тщательное согревание продолжают в тече­ние 5—6 нед, после чего ребенка осторожно и постепенно пе­реводят на обычный тепловой режим доношенного ребенка.

У детей, родившихся с массой тела 1500—2000 г, нормаль­ная температура тела, для поддержания которой не требуется дальнейших особых мер согревания, может быть достигнута че­рез 2—3 нед.

Наряду с охлаждением отрицательное влияние на недоно­шенных детей оказывает и перегревание. Перегревание может вызвать у них ряд болезненных явлений: потерю аппетита, рвоту, понос и падение массы тела. Так называемая кувезная лихорадка является, как правило, результатом неправильного согревания недоношенных детей; поэтому при подъеме темпера­туры воздуха з палате выше 24—25°С необходимо проветрить палату, снизив температуру на 2°С, на батареи централь­ного отопления положить намоченные в холодной воде махро­вые полотенца, периодически (через 30—40 мин) вновь смачи­вать их, расставить лед в посуде. Можно увлажнить комнату, повесив на веревку небольшую простыню или две—три пеленки. При перегревании недоношенного ребенка, что определяется повышением его ректальной температуры до 37—38 °С, необ­ходимо ослабить пеленание, напоить ребенка изотоаическим

раствором хлорида натрия или 5 % раствором глюкозы и вре­менно убрать грелки.

Очень важным моментом в организации ухода за недоно­шенными детьми является профилактика расстройства дыха­ния, а следовательно, и асфиксии. С этой целью рекомендуется проведение следующих мероприятий: 1) недоношенным детям с помощью подставок необходимо создать высокое изголовье для обеспечения более свободного движения диафрагмы;

2) внутрь 2—3 раза в день вводить 0,5 % раствор кофеина по 1 чайной ложке в течение 3—4 нед; 3) до и после кормления и купания необходимо давать кислород до 5—10 с в первые 2—3 нед. Все указанные мероприятия должны носить профилак­тический характер, они служат верной гарантией против ас­фиксии. При развитии асфиксии применяют увлажненный кис­лород, вводят 5—10 мл 5 % или 10 % раствора глюкозы, иног­да в сочетании с 1,0—1,5 мл 10 % раствора глюконата кальция. При нарушении сердечной деятельности рекомендуется вводить коразол по 0,1—02 мл подкожно 2—3 раза в день, аскорбино­вую кислоту по 0,01 г и витамин b[ по 0,001—0,002 г внутрь 2 раза в день.

Серьезное внимание должно быть уделено уходу за остат­ком пуповины и пупочной раной. Процесс мумификации и отпа­дение пуповины происходят на 2-й неделе жизни. Чем меньше масса тела ребенка, тем позже отпадает остаток пуповины. При правильном уходе отпадение остатка пуповины и заживление пупочной раны происходят без каких-либо осложнений.

Для профилактики инфекционных заболеваний, помимо про­ведения общих гигиенических мероприятий, необходимо содер­жать в строжайшей чистоте предметы ухода, проводить осмотр и переодевание детей в кроватке с откидными стенками. При пользовании пеленальным столом следует обтирать его после каждого ребенка дезинфицирующим раствором (0,25 % раствор хлорамина).

Сбрасывать использованные пеленки и белье нужно непо­средственно в передвижные (на колесиках) баки с педальными крышками. Использованное белье детей с инфекционными за­болеваниями необходимо сбрасывать в баки с дезинфицирую­щим раствором.

В целях борьбы с перекрестным распространением инфекций нельзя допускать без крайней необходимости перемещения де­тей из одной палаты в другую или с одного места на другое.

Недоношенный ребенок, как и все дети раннего возраста, для правильного роста и развития нуждается в соответствую­щем гигиеническом режиме. После отпадения остатка пупови­ны и заживления пупочной раны ребенка обязательно купают. Детей с массой тела 1000—1500 г из-за неустойчивости их тем­пературы в первые 2—3 нед лучше не купать; рекомендуется подмывать таких детей прямо в кроватке. Детям с массой тела

более 1500 г гигиенические ванны нужно проводить при усло­виях, исключающих возможность их охлаждения или перегре­вания. Температура воды должна быть 38—39 °С, длительность купания 4—5 мин, температура воздуха во время купания не ниже 25 °С. Необходимо при этом иметь согретое белье и обо­греватели. Уход за недоношенным ребенком надо осуществлять максимально осторожно и быстро, придерживаясь правила:

меньше его трогать и двигать.

Взвешивать недоношенного ребенка надо 2 раза в неделю, а иногда и чаще, в белье и одеяле, массу которых вычитают из общей массы.

Прогулки недоношенным детям показаны в возрасте не ме­нее 1 мес и при массе тела 2000 г. Первую прогулку разрешают при температуре воздуха не ниже—5°С в тихую, безветренную погоду, продолжительность прогулки 10—15 мин (1 или 2 раза в день). В теплое время года недоношенного ребенка можно начать выносить на воздух с 3-недельного возраста без ограни­чения времени прогулки.

К началу прогулок ребенок должен уже располагать неко­торыми возможностями собственной терморегуляции, т. е. спо­собностью сохранять нормальную температуру тела при наличии умеренного дополнительного согревания (грелка к ногам).

Критерием для выписки недоношенного ребенка из родиль­ного дома являются следующие основные показатели его сос­тояния: отсутствие заболеваний, восстановление первоначаль­ной массы тела, более или менее устойчивая температура тела, нарастание массы, способность высасывать из груди матери хотя бы половину необходимого количества молока и усвоение необ­ходимого количества докорма. В соответствии с этим сроки вы­писки недоношенных детей могут быть различными, однако ранее 15-го дня после рождения их выписывать не следует.

Дальнейшее развитие ребенка зависит от обстановки в до­ме, ухода, условий и характера вскармливания, воспитания и т. п. Конечно, существенное значение в развитии недоношен­ных детей после выписки из родильного дома имеют причины и степень недоношенности, перенесенные заболевания, масса тела при выписке и т. п.