Биохимические исследования(09.11.12)

Показатели Результат Норма
Билирубин общий/прямой 11,9/отр 8,55-20,5 мкмоль/л/отр
Общий белок 61,0 65-80 г/л
Глюкоза 5,0 3,5-5,7 мкмоль/л
АСТ 25,0 до 35 Ед/л
АЛТ 22,0 до 35 Ед/л
Мочевина 4,0 1,7-7,5 ммоль/л
Креатинин 0,1 До 0,12 мкмоль/л
СРБ + отр
Серомукоиды 0,310 0,310-0,200 Ед

Заключение: Биохимические показатели в пределах нормы, кроме СРБ он положительный(+).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ(19.11.12)

На ренгенно-граммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях:

Форма грудной клетки гиперстеника.

Физиологический кифоз сохранен.

Пневматизация выражена неравномерно.

Легочной рисунок обогащен по всем полям, деформирован по тяжисто-ячеистому типу, выраженные перибронхиальные изменения в прекорневых зонах, особенно слева в проекции S6,9,10.

Инфильтративных изменений легочной ткани нет.

Корни легких: левый уплотнен, расширен в хвостовой части, малоструктурен.

Синусы свободны. Справа имеется костоперикардиальная спайка.

Купол диафрагмы четкий, частичная релаксация правого купала.

Заключение: Левосторонняя пневмония, стадия разрешения. Локальный пневмофиброз слева в нижней доли. ЭЭД=0,06 мЗв

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Функция внешнего дыхания(09.11.12)

Показатели Норма Результат Процент
МОД 13,71 л/мин 8,55 62,4
ЖЕЛ 2,99 л 3,50 116,8
ОФВ1 2,45 л 2,91 118.6
ПОС 6,20 л/с 7,87 126,9
МОС25 5,46 л/с 5,32 97,4
МОС50 3,75 л/с 3,38 90,2
МОС75 1,41 л/с 1,40 99,7

Заключение: функция внешнего дыхания не нарушена; признаки изменения слизистой бронхов.

Электрокардиограмма(08.11.12):

Заключение: горизонтальное положение электрической оси сердца (угол α -+10о) ритм синусовый (80 ударов в мин.), небольшие изменения миокарда левого желудочка. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (возможно, связанно с повышенной нагрузкой на правый желудочек).

СКТ органов грудной клетки(07.11.12):

СКТ легких выполнена по программе объемного сканирования с толщиной срезов 1 мм. Форма грудной клетки обычная легочные поля симметричны. В правом легком очаговых инфильтративных изметений не выявлено, небольшой участок локального фиброза в средней доле, воздушная булла до 1 см в прикорневой зоне. Легочный рисунок несколько усилен, прослеживается на переферии, отмечаются двухсторонние плевро - дифрагмальные спайки. В левом легком выявляются локальные фиброзно – цирротические изменения в S6 с уменьшением в объеме, деформацией бронхов, также фиброзно – цирротические изменения в S8 с уменьшением в объеме, деформацией бронхов, а так же и деформацией прилежающй междолевой плевры, перибронхиальной инфильтрацией и наличием небольших цилинфрических бронхоэктазов. Вокруг этой зоны нельзя исключить свежую инфильтрацию. Трахео-бронхиальное дерево проходимо, не деформировано, стенки бронхов несколько утолщены. Свободной жидкости в плевральной полости не выявлено. Сердце обычной формы. Контуры диафрагмы четкие, ровные, синусы свободны. Жировые отложения в кардио диафрагмальных углах.

Заключение: Умеренный диффузный пневмосклероз. Локальные фиброзно – цирротические изменения в s6 и s8 левого легкого, с наличием циллиндрических бронхоэктазов в последнем сегменте и признаков обострения воспаления с наличием перибронхиальной инфильтрации.

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

23.11.12.

Жалобы: активных не предъявляет, гемодинамика стабильная, сон в норме

Состояние больного: удавлетворительное

Положение больного: активное

Кожные покровы: _физиологической окраски

АД_120/75 мм.рт.ст., Пульс: 70 в мин, ЧД 17 в мин

Дыхание: везикулярное, жесткое

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются

Тоны сердца: громкие

Ритм: правильный

Язык: влажный, чистый

Живот: мягкий, безболезненый

Печень: не увеличина, безболезнена

Селезенка: не увеличина

Переферических отеков: нет

26.11.12.

Жалобы: активных не предъявляет, гемодинамика стабильная.

Состояние больного: активное

Кожные покровы: физиологической окраски

АД_130/85 мм.рт.ст., Пульс 75 в мин, ЧД 18 в мин

Дыхание: везикулярное, жесткое

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются

Тоны сердца: громкие

Ритм: правильный

Язык: влажный, чистый

Живот: мягкий, безболезненый

Печень: не увеличина, безболезнена

Селезенка: не увеличина

Переферических отеков: нет

ОБОСНОВАНИЕ ПРЯМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Прямой клинический диагноз

Проведено обоснование диагноза по прямому методу, который включает 4 фазы:

1. Группировка симптомов в синдромы.

2. Формулировка синдромов и выявление основного синдрома.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.

4. Формулировка диагноза.

Наши рекомендации