Оперативная хирургия головы.
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ.
Обработка ран головы.
Классификация травм головы:
а) закрытые – не нарушена целостность кожных покровов
б) открытые – нарушена целостность кожных покровов
1. проникающие – с повреждением твердой мозговой оболочки
2. непроникающие – без повреждения твердой мозговой оболочки
Первичная хирургическая обработка ран головы:
а) ранняя – в течение первых 3 суток после травмы
б) отсроченная – в течение 4-6 суток после травмы
в) поздняя – после 6 суток от момента травмы
Техника обработки открытых ран:
1. Рентгенограмма в двух проекциях для выявления возможных осколков и переломов
2. Волосы на месте травмы сбривают, обрабатывают и ограничивают операционное поле
3. Экономно иссекают края разможенных тканей (края раны). При скальпированных ранах лоскут не иссекается.
4. Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей, инородные тела и промывают ее антисептиком.
5. Кусачками расширяют дефект кости до появления неизмененной твердой мозговой оболочки, выравнивают края трепанационного окна, придавая им скос кнаружи.
6. Осматривают дно раны, при обнаружении осколков кости извлекают их лопаточкой.
7. Оценивают состояние твердой мозговой оболочки (в норме: хорошо пульсирует, нормального цвета)
а) не повреждена – не рассекается
б) напряжена, плохо пульсирует, сквозь нее просвечивается гематома: путем прокола пытаемся аспирировать гематому. Если аспирация крови не удалась или гематома возникает вновь – рассекаем твердую мозговую оболочку, перевязываем или клипируем кровоточащие сосуды, удаляем кровь и ее сгустки с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида и марлевых шариков.
в) повреждена при ранении: начинаем с осторожного удаления внедрившихся в твердую мозговую оболочку осколков кости ® экономно иссекаем края дефекта твердой мозговой оболочки ® разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляем струей физраствора ® обрабатываем раны головного мозга (сдавливаем яремные вены для повышения внутричерепного давления – это приводит к выделению мелких фрагментов костей и мозгового детрита), выполняем гемостаз ® рану твердой мозговой оболочки ушиваем наглухо
NB! Возможности повреждение венозного синуса осколком и возникновение кровоточения после удаления осколка кости.
8. Наглухо ушиваем раны мягких тканей головы.
Техника обработки закрытых ран:
1. Положение больного на спине или на противоположном стороне повреждения боку.
2. Разрез в зависимости от анатомо-топографических особенностей области повреждения.
3. При осмотре повреждения кости выясняют размеры ее фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все осколки, не связанные с надкостницей, удаляют. Крупные осколки, при хорошо сохранившейся связи с надкостницей, могут быть оставлены (особенно у детей). Для этого их аккуратно приподнимают из раны, производят осмотр твердой мозговой оболочки для оценки ее состояния и укладывают осколки на место
4. Раны покровов черепа ушиваются наглухо.
9. Трепанация черепа с образованием кожного и костно-надкостнично-мышечного лоскута. Костно-пластический и резекционный методы.
Трепанация черепа – вскрытие черепной коробки.
Виды трепанации черепа:
1. резекционная (краниоэктомия, декомпенсированная трепанация черепа по Кушингу)
2. костно-пластическая (краниотомия, Вагнера-Вольфа)
Показания для резекционной трепанации:
а) злокачественное долговременное повышение внутричерепного давления из-за деструкции Сильвиева водопровода, злокачественной неоперабельной опухоли головного мозга
б) вдавленный оскольчатый перелом свода черепа
Техника резекционной трепанации:
1. Подковообразный разрез кожных покровов по линии прикрепления височной мышцы к кости с основанием, обращенным книзу, т.е. к скуловой кости.
2. Линейным разрезом рассекаем височную мышцу по ходу ее волокон и растягиваем ее кручками, обнажая костную пластинку размером 6Х6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путем скусывания обнаженного участка височной кости.
3. Листообразным разрезом рассекаем твердую мозговую оболочку.
4. Накладываем гемостатические швы на височную мышцы и ушиваем кожную рану.
5. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстия и возможного его ущемления предварительно забираем 30-40 мл спинномозговой жидкости.
Показания для костно-пластической трепанации:
а) мозговые грыжи
б) гидроцефалия
в) последствия закрытых и открытых травм черепа, воспалительных процессов
г) врожденные и паразитарные заболевания, опухоли головного мозга
Техника костно-пластической трепанации:
а) схема выкраивания лоскута (жирная линия - кожно-апоневротический лоскут, тонкая линия – надкостница, штриховая – твердая мозговая оболочка)
б) отслоение надкостницы распатором в сторону лоскута
в) пропиливание промежутков между отверстиями пилой
г) надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка
д) отвернут лоскут твердой мозговой оболочки
е) наложение непрерывного шва на твердую мозговую оболочку
1. Дугообразный разрез кожных покровов с одновременным рассечением надкостницы по краю сократившейся кожи (за исключением основания лоскута). Кожный лоскут следует выкраивать больших размеров, чем костный.
2. Распатором отслаивают надкостницу к периферии от линии надреза, стараясь щадить ее в области будущего лоскута.
3. Коловоротом в четырех-пяти местах накладывают фрезевые отверстия. Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона или Джигли и перепиливают кость. Такую же манипуляцию проводят между остальными отверстиями, исключая нижнюю поперечную линию. Ее слегка надпиливают, чтобы сохранить кровоснабжение надкостницы.
4. Когда перепиливание кости закончено, переходят к откидыванию кожно-надкостнично-костного лоскута.
5. Твердую оболочку головного мозга вскрывают дугообразным разрезом, предварительно удалив 30-40 мл спинномозговой жидкости из люмбального прокола. Основание лоскута обращено к основанию кожно-надкостично-костного лоскута, реже к сагиттальному шву. Линию разреза проводят несколько кнутри от края костного отверстия на 1 см (облегчает наложение швов на твердую оболочку головного мозга в конце операции)
6. Ушиваем твердую оболочку, укладываем на место кожно-надкостнично-костный лоскут, накладываем кетгутовые швы на надкостницу, ушиваем кожно-апоневротический лоскут.
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ.
Разрезы при флегмонах шеи.
Классификация флегмон шеи:
1. Поверхностные – распространяются в подкожную клетчатку грудной стенки
2. Глубокие:
а) внутрифасциальные – распространяются между листками первой фасции вниз к молочной железе
б) подфасциальные – распространяются позади молочной железы
3. Во влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (опасность возникновения мастоидита Бецольда с переходом в гнойный мастоидит)
4. В надгрудинном и надключичном пространстве – распространяется в область переднего средостения
5. В дне полости рта – распространяется в окологлоточное пространство и подчелюстную ямку по ходу сосудов
6. В предвисцеральном пространстве – распространяется в переднее средостение
7. В позадивисцеральном пространстве – распространяется в заднее средостение
8. В предпозвоночном пространстве – распространяется в заднее средостение
Вскрытие гнойных процессов шеи определяется их локализацией:
а) подкожная клетчатка передней области - поперечные разрезы через центр флюктуации
б) латеральный треугольник шеи - разрез кожи длиной 2 см параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; при распространении процесса в подтрапециевидное пространство – контрапертура у остистых отростков позвонков
в) влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда): по заднему краю мышцы в верхней ее трети
г) сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (флегмона Дюпюитрена)
1) изолированная флегмона - разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости
2) распространенная флегмона – разрезы де Кервена (по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез над ключицей и параллельно ей до переднего края трапециевидной мышцы) или Кютнера (по переднему края грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез книзу и кзади от сосцевидного отростка)
3) широкая флегмона – поражение сосудистого пучка с двух сторон – два параллельных разреза по боковым сторонам трахеи
д) превисцеральное пространство - поперечный (воротникообразный) разрез между правой и левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей
е) дна полости рта и подподбородочного треугольника – продольный разрез от подбородочной ости до тела подъязычной кости или поперечный (воротникообразный) разрез
ж) поднижнечелюстной треугольник – разрез на 2 см ниже горизонтальной ветви нижней челюсти
з) позадивисцеральное пространство – разрез вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (заглоточный абсцесс может вскрываться из ротовой полости путем прокола или продольного разреза места наибольшего выпячивания гнойника)
и) надгрудинное межапоневротическое пространство – поперечный разрез кожи на 1,5 см выше вырезки грудины между грудинно-ключично-сосцевидными мышцами или продольный разрез по срединной линии.
ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ.
II. Устранение гемоторакса
NB! Чем меньше времени прошло после ранения и чем обширнее гемоторакс по объему, тем активнее должна быть тактика ведения больного.
Гемоторакс может быть:
а) малый - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл): пункция + дренирование с контролем выделений из дренажа и рентенологическим исследованием
б) средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл)
в) большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л)
При среднем и большом гемотораксе показана торакотомия с устранением причины кровотечения, дренирование плевральной полости с последующим контролем.
При свернувшемся свернувшемся гемотораксе показана как можно более ранняя торакотомия, т.к. сгустки крови в плевральной полости – хорошая среда для микроорганизмов (возможно развитие эмпиемы плевры).
III. Дренирование плевральной полости: показано при клапанном (напряженном) пневмотораксе; пневмотораксе при одновременной необходимости интубации и ИВЛ; гемопневмотораксе или пневмотораксе, не устраняемых пункционно; напряженной медиастинальной эмфиземе; нагноившемся гемотораксе; после торакотомии.
Техника: дренирование плевральной полости осуществляется в VIII-IX межреберье по задней подмышечной линии, при необходимости дополнительного дренирования (для декомпрессии пневмоторакса) второй оптимальной точкой является II межреберье по среднеключичной линии.
Пребывание дренажа нельзя затягивать на длительный срок.
IV. Ушивание раны легкого.
а – поврежденный участок легкого ограничен двумя зажимами и иссечен в пределах здоровой ткани; б – ушивание раны обвивным непрерывным швом; в – завязывание обвивного шва после удаления зажимов
Легкое – орган, способный к самоликвидации полостей. Исходя из этого, наиболее оптимальны надежный локальный гемостаз и аэростаз без лишних травмирующих ткань легкого швов.
Техника:
1. Торакотомия с поднадкостничной резекцией двух ребер
2. Захват краев легкого окончатым зажимом и выведение его в рану
3. Наложение одной или двух мягких клемм на ткань легкого у краев раны и резекция между ними поврежденных участков легкого (рис. а)
4. Кетгутом глубоко ушивают края раны с расчетом, чтобы не оставалось полости после затягивания швов. Рану легкого по краю можно зашивать обвивными швами (б,в).
5. Накладывают тонкие швы на вицеральную плевру
6. Осматривают полость плевры, удаляют сгустки крови.
7. В полость плевры вводят резиновую трубку и накладывают швы на рану грудной стенки
При невозможности ушить рану легкого, ее подшивают к краям раны грудной стенки (пневмопексия) и тампонируют ее.
При инфицированных ранах легкого обязательным является обшивание крупных анатомических структур (бронхов, сосудов) с целью герметизации (т.к. перевязка их неэффективна) с помощью кисетных, полукисетных или П-образных швов.
V. Ушивание ран сердца:см. вопрос 37.
Чтобы быстро прекратить кровотечение из раны сердца на операционном столе, часто используют прием Лежара – хирург подводит под сердце руку (не вывихивая при этом сердце из раны), а большим пальцем той же руки прикрывает рану на передней или боковой поверхности сердца. Если рана имеет сквозной характер, остальными пальцами хирург прикрывает и второе отверстие на задней поверхности сердца.
NB! Следует помнить, что рана перикарда и рана сердца не всегда совпадают (можно не увидеть рану миокарда, вскрыв перикард в месте его повреждения).
VI. Ранения других органов.
При повреждениях пищевода, трахеи, бронхов также обязательна герметизация ран, применяют при этом нерассасывающийся шовный материал, послойное ушивание ран отдельными швами не реже, чем через 2,5-3 мм.
К шовному материалу для ран диафрагмы предъявляют те же требования, причем, предварительное прошивание кровоточащих сосудов необходимо проводить перед ушиванием самой раны диафрагмы. Частота наложения швов на диафрагму – не реже, чем через 5 мм, расстояние от укола иглы до края раны – 5 мм.
VII. Ранения крупных сосудов.
Для временной остановки кровотечения без пережатия просвета крупного сосуда (например, грудного отдела сосуда) накладывают зажим Сатинского с частичным боковым пережатием аорты, а затем ушивают дефект или выполняют пластику сосуда с помощью аллопротезов.
Пункция перикарда.
Пункция перикарда может выполняться с:
а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)
б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах
Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.
Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.
Техника пункции перикарда по Ларрею:
1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.
2. Затем иглу наклоняют и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).
3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ.
Суть способа Лексера:
1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его.
2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва.
У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко.
Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху.
Грыжи белой линии живота.
Грыжевое отверстие белой линии обычно овальное или округлое, небольших размеров. Содержимым грыж чаще бывает большой сальник, реже петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка. Грыжевой мешок покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой.
По локализации выделяют грыжи белой линии:
а) надчревные
б) околопупочные
в) подчревные
Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову:
1. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении
2. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом
3. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.
4. При пластике ворот создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в продольном направлении путем накладывания вначале 2-4 П-образных швов, а затем нескольких узловых швов
5. Послойно ушивают рану.
Ушивание ран кишечника.
а) ушивание небольших ран: серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера
б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки:
1) иссечение раны и перевод раны в поперечную
2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера
3) контроль на проходимость
NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.
61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.
Начало операции – см. вопрос 60.
Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.
Техника формирования анастомоза «конец в конец»:
1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).
2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).
4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.
5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.
62. Операция желудочного свища (Витцеля, Кадера, Топровера).
Гастростомия – создание соустья между желудком и внешней средой.
Показания:
1) неоперабельные опухоли глотки, пищевода, желудка
2) рубцовые стриктуры пищевода
3) кардиоспазм
4) черепно-мозговая травма с невозможностью осуществления акта глотания
5) для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах.
Виды гастростомии:
а) трубчатый свищ (Витцеля и Кадера)
б) губовидный (Топровера)
Способ Витцеля.
а. Доступ: трансректальная, параректальная по Ленандеру или верхняя срединная лапаротомия.
б. На переднюю стенку желудка укладывают резиновую трубку в направлении к привратнику (по Витцелю) или в направлении ко дну желудка (по Гернеру – лучше, т.к. трубка обращена в газовый пузырь и пища не вытекает).
в. Серозно-мышечными швами трубку инвагинируют в стенку желудка. У нижнего конца трубки накладывают кисетный шов, в центре его вскрывают желудок и погружают конец трубки в просвет желудка. Кисетный шов затягивают с образованием трубчатого свища.
г. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для предупреждения инфицирования брюшной полости по ходу канала свища.
д. На переднюю брюшную стенку трубку выводят через дополнительный разрез со швами-держалками, которыми трубку фиксируют к коже.
NB! После удаления трубки свищ самостоятельно заживает.
2. способ Штамма-Сенна-Кадера:
а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.
б. Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса.
в. На переднюю стенку желудка накладывают три концентрических кисетных шва с интервалом 1,0-1,5 см один ниже другого.
г. В центре первого кисетного шва стенку желудка вскрывают и в его просвет вводят резиновую трубку. Вокруг нее завязывают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Так же затягивают второй и третий кисетный шов, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка.
д. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для герметизации щели между трубкой и желудком.
е. Рану брюшной стенки послойно ушивают до трубки. Образуется трубчатый свищ, который после удаления трубки заживает самостоятельно.
3. способ Топровера:
а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.
б. В рану извлекают переднюю стенку желудка в виде конуса и поочередно, как при способе Кадера, накладывают три кисетных концентрических шва один ниже другого.
в. В центре первого кисетного шва желудок вскрывают на протяжении 1 см и вводят внутрь резиновую трубку. На трубке кисетные швы завязывают.
г. Образованный из желудочной стенки конус подшивают на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине.
д. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно.
е. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота, а вблизи трубки – к коже.
ж. Образуется губчатый свищ на длительное время. Данный свищ может быть закрыт только оперативным путем.
63. Операция желудочно-кишечного соустья. Передний анастомоз (метод Вельфлера с энтероэнтероанастомозом Брауна).
Желудочно-кишечное соустья – наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки (паллиативная операция).
Показания:
1. неоперабельные опухоли антрального отдела желудка
2. непроходимость пилорического отдела желудка доброкачественного генеза (рубцовые сужения при язве)
3. травмы 12-перстной кишки.
Противопоказания: осложненные формы язвенной болезни.
Техника гастроэнтеростомии по Вельфлеру с энтероэнтероанастомозом Брауна:
а. Доступ: верхне-срединная лапаротомия.
б. Находят первую петлю тонкой кишки, отступив от flexum duodenojejunalis 60-70 см, и выводят ее в рану, лигатурами обозначая приводящий и отводящий концы.
в. Петлю укладывают на переднюю стенку желудка впереди ободочной кишки таким образом, чтобы приводящий конец петли был направлен ко дну желудка, а отводящий – к привратнику (или правило 2Б: большая петля – к большой кривизне и правило 2М: малая петля – к малой кривизне).
г. Переднюю стенку желудка и кишки скрепляют швами-держалками на ширину будущего анастомоза и между ними накладывают чистый серозно-мышечный шов (7-9 см).
д. На расстоянии 1 см от линии шва и вдоль него рассекают стенку желудка и стенку кишки на протяжении 6-8 см. На заднюю губу анастомоза накладывают сквозной непрерывный кетгутовый шов Мультановского. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее вворачивающим швом Шмидена.
е. После ушивания раны кишки инструменты, перчатки, салфетки меняют или обрабатывают и на переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов Ламбера.
д. Для предупреждения развития порочного круга дополнительно накладывают анастомоз по Брауну: между приводящей и отводящей петлей на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза (техника наложения по типу «бок в бок»)
Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по способу Петерсона-Хаккера:рассекают брыжейку поперечно-ободочной кишки в бессосудистом участке и накладывают анастомоз между задней стенкой желудка и петлей тонкой кишки.
Ушивание прободной язвы.
Показания: перфорация язвы у молодых пациентов, у лиц старческого возраста, у лиц с тяжелыми сочетанными заболеваниями
Техника ушивания прободной язвы:
1. Верхнесрединная лапаротомия
2. Ревизия передней и задней стенки желудка и 12-перстной кишки
3. Ушивание язвы различными способами:
а) на края отверстия в поперечном направлении к продольной оси желудка или 12-перстной кишки накладывают два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду швов можно подвести сальник на ножке.
б) двухрядный шов: внутренний шов Матешука через все слои, наружный ряд – серозно-мышечные швы (накладываются за пределами инфильтрата)
в) если у больного имеется опасность сужения выходной части желудка или 12-перстной кишки, рекомендуется операция Оппеля-Поликарпова: сальник на ножке вводят в перфоративное отверстие, прошив его двумя нитями; концы нитей продвигают через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри наружу; нити подтягивают, сальник погружают в просвет желудка и тампонируют прободного отверстие; нити завязывают, а по краям язвы сальник дополнительно прикрепляют «серозными» швами.
4. Тщательная ревизия брюшной полости, ее осушение, при угрозе развития перитонита – дренирование.
5. Установка назогастрального зонда, послойное зашивание раны брюшной полости.
Осложнения: возможно сужение выходной части желудка; несостоятельность швов.
Техника иссечения язвы:
1. Верхнесрединная лапаротомия
2. На желудок в проекции язвы накладывают две держалки.
3. Между держалками двумя полуовальными разрезами иссекают язву (целесообразнее иссекать в поперечном направлении, чтобы не допустить сужения желудка)
4. Рану желудка зашивают швами Матешука и серозно-мышечными швами в поперечном направлении.
5. Устанавливают назогастральный зонд, послойно зашивают рану брюшной полости.
Осложнения: рак из зашитой язвы; стеноз выходной части желудка; повторная перфорация; рецидив язвы.
Операция кишечного свища.
Кишечный свищ накладывается в начальном (проксимальном) отделе (еюностомия) или в дистальном отделе недалеко от илеоцекального клапана (илеостомия) тонкой кишки.
а) еюностомия
Показания: для искусственного питания больного при раковом поражении или химических ожогах желудка, исключающих наложение желудочного свища.
Чаще накладывают трубчатый свищ, который не осложняется мацерацией кожи и не требует дополнительной операции для последующего закрытия.
Техника еюностомии по Айзельсбергу—Витцелю:
1. Положение больного на спине, обезболивание местное или общее
2. Верхнесрединная лапаротомия
3. Выводят расположенную на 40 см ниже plica duodenojejunalis петлю тощей кишки. К свободному краю кишки прикладывают резиновую трубку небольшого диаметра и вшивают узловыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом на протяжении 5—7 см так, чтобы конец трубки, предназначенный для погружения в кишку, был направлен в сторону отводящего колена петли.
4. Погружной конец трубки несколько приподнимают и накладывают полукисетный шов, в центре которого рассекают стенку кишки на протяжении 0,5 см. Конец трубки погружают в просвет кишки и завязывают ранее наложенный кисетный шов.
5. Если на протяжении ушитой трубки просвет кишки сузился настолько, что может нарушиться проходимость кишки, то накладывают энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим коленом кишки.
б) илеостомия.
Показания: для отведения газов и содержимого кишки при лечении перитонитов или кишечной непроходимости; иноперабельные опухоли дистальнее подвздошной кишки.
Трубчатый свищ накладывается точно так же, как при еюностомии.
Техника наложения губовидного свища:
1. Косым разрезом в правой подвздошной области, так же как при аппендэктомии, послойно вскрывают брюшную полость.
2. Извлекают конечную петлю подвздошной кишки и стенку ее соответственно свободному краю вшивают в разрез париетальной брюшины узловыми швами на протяжении 6 см. Участок стенки кишки между швами должен быть шириной не менее 4 см.
3. В зависимости от состояния больного кишку вскрывают во время операции или через 1—3 дня, после того как образуются сращения между подшитой кишкой и париетальной брюшиной
4. После рассечения кишки стенку ее подшивают рядом узловых швов к коже
5. Впоследствии губовидный свищ закрывается оперативным путем.
Резекция печени.
Показания: первичный рак, прорастания рака желудка в печень, краевое расположение эхинококкового пузыря и обширные ранения.
Резекция печени: а. типичная (анатомическая) б. атипичная (краевая, клиновидная, поперечная)
а) клиновидная резекция печени:
1. Резекцию производят у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности
2. Предварительно накладывают П-образные швы по линии, намеченной для резекции
3. Отступив на 0,5 см от наложенных швов отсекают клиновидно участок печени.
4. П-образные швы подтягивают друг к другу
б) краевая резекция печени (применяется при краевом расположении процесса) – принципиально не отличается от вышеописанной; для удобства закрытия раневой поверхности оставшемуся дефекту придают корытообразную форму
в) типичная резекция печени (европейский способ):
1. В области ворот печени препарируют и перевязывают билиоваскулярные образования соответстующей доли печени
2. По линии изменения цвета гильотинным способом отсекают часть органа с последующим дополнительным гемостазом в ране печени.
Удаление желчного пузыря.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.
Виды холецистэктомии:
а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки
б) лапароскопическая
Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).
Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.
Техника операции:
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).
5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.
6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.
7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.
8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.
9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.
10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от шейки:
1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями
2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)
Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).
Показания: недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.
5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.
6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.
7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от дна: хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.
Пункция брюшной полости.
Показание: эвакуация жидкости при водянке брюшной полости (асците).
Техника пункции брюшной полости:
1. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен.
2. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол.
3. Операционное поле обрабатывают антисептиком и иодонатом, кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина
4. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смешает кожу и,