Оценка общего анализа крови и мочи
- Гемоглобин и гематокрит - повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
- Лейкоциты - нейтрофильный лейкоцитоз – критерий предэклампсии.
- Тромбоциты - уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
- Мазок периферической крови - наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
- Микроальбуминурия - является предиктором развития протеинурии
- Протеинурия - АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ.
Оценка биохимических показателей
- Креатинин сыворотки- уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
- Мочевая кислота - повышение при ПЭ
- АсАт, АлАт- повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
- Билирубин сыворотки - повышается вследствие гемолиза или поражения печени при ПЭ
Таблица 6. Оценка гликемии (ВОЗ, 1999) [7]
| КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ (ММОЛЬ/Л) | |||
| Цельная кровь | Плазма | ||
| Венозная | Капиллярная | Венозная | |
| НОРМА | |||
| Натощак через 2 ч после ГТТ | 3,3–5,5 | 3,3–5,5 | 4,0–6,1 |
| <6,7 | <7,8 | <7,8 | |
| САХАРНЫЙ ДИАБЕТ | |||
| Натощак или через 2 часа после ГТТ или через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная гликемия) или случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи | ≥6,1 | ≥6,1 | ≥7,0 |
| ≥10,0 | ≥ 11,1 | ≥ 11,1 | |
| ≥10,0 | ≥ 11,1 | ≥ 11,1 | |
| НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ | |||
| Натощак (если определяется) Через 2 часа после ГТТ | <6,1 | <6,1 | <7,0 |
| 6,7–10,0 | 7,8–11,1 | 7,8–11,1 | |
| НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК | |||
| Натощак Через 2 часа (если определяется) | ≥5,6 <6,1 | ≥5,6 <6,1 | ≥6,1 <7,0 |
| <6,7 | <7,8 | <7,8 |
Таблица 7. Оценка микроальбуминурии
| Однокр. мочеиспускание Соотношение Альбумин/креатинин мг/г | Суточный сбор мочи, мг/сут | Временный сбор мочи, мг/мин | Оценка |
| <30 | <30 | <20 | Норма |
| 30-299 | 30-299 | 20-200 | Микроальбуминурия |
| >=300 | >=300 | >=200 | Макроальбуминурия |
Специфические лабораторные исследования по показаниям (при выявлении признаков симптоматической гипертензии):
Признаки ренопаренхиматозной АГ:
· Посев мочи на бактериальную флору
Первичный гиперальдостеронизм:
· Пробы с гипотиазидом и верошпироном
· Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
Синдром или болезнь Иценко-Кушинга:
- Определение уровня кортизола в крови
- Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:
· Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
Заболевания щитовидной железы:
· Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ
12. 4. Инструментальные исследования:
Основные
1.СМАД или самоконтроль в домашних условиях.
2.ЭКГ.
3.ЭхоКГ.
4.Исследование сосудов глазного дна.
По показаниям выполняют:
5.Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.
6.УЗДГ периферических сосудов.
7.Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.
8.УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.
9.Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ.
Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.
12.5. Показания для консультации специалистов:
1. акушер-гинеколог – совместное ведение в течение всего срока наблюдения, с определением показаний для возможности сохранения беременности, пролонгации и прерывания, способа родорозрешения;
2. эндокринолог –наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной эндокринной патологией, диагностика нарушений и лечение нарушений гликемического профиля;
3. невропатолог -наличие симптомовпоражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);
4. окулист –наличие симптомов ретинопатии;
5. нефролог –наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной ренопаренхиматозной патологией;
6.ангиохирург – диагностика и лечение вазоренальной артериальной гипертензии.
Дифференциальный диагноз
Таблица 8. Дифференциальный диагноз АГ во время беременности
| Форма АГ | Симптомы | Методы диагностики, применимые во время беременности |
| Почечные АГ | ||
| Реноваскулярная АГ | шумы в проекции почечных артерий | -допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах |
| Ренопаренхиматозная АГ: | ||
| Гломерулонефрит | развитие АГ в молодом возрасте, мочевой синдром, анамнез острого гломерулонефрита, снижение фильтрации при умеренном снижении почечного кровотока, двустороннее, симметричное, равномерное поражение обеих почек | - суточная протеинурия; -биопсия почки; |
| Хронический пиелонефрит | периоды субфебрилитета, боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), рано наблюдается снижение концентрационной способности почек (гипостенурия) | -посевы мочи |
| Эндокринные АГ | ||
| Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) | мышечная слабость, парестезии, судороги, полиурия, никтурия, спонтанная гипокалиемия (<3,5мэкв/л) | -Пробы с дихлотиазидом и спироналоктоном; -определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы; -УЗИ надпочечников |
| Синдром или болезнь Кушинга | Ожирение, луноподобное лицо с плеторой, стрии растяжения шириной более 1см обычно белого цвета, подушечки жира над ключицами, нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, асnе, особенно не на лице,гирсутизм. | -Определение уровня кортизола в крови; -определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой -проба с дексаметазоном; -УЗИ надпочечников |
| Феохромоцитома и другие хромофинные опухоли | кризовый характер течения АГ, нейрофиброматоз кожи, сильная головная боль, потливость и сердцебиение, трудно контролируемая АГ, необъяснимая синусовая тахикардия, ортостатическая гипотензия, возобновляющиеся аритмии, пятна «кофе с молоком» | Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче; -УЗИ надпочечников |
| Заболевания щитовидной железы | систолическая АГ, пароксизмы фибрилляции предсердий (тиреотоксикоз) | Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ щитовидной железы |
| Гемодинамические АГ: | ||
| Коарктация аорты | снижение пульсации на ногах и высокое АД на руках, похолодание стоп и перемежающаяся хромота, АД на руках выше, чем на ногах, систолический шум по задней поверхности грудной клетки слева, узурация ребер, деформация дуги аорты | допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов. |
| Недостаточность аортальных клапанов | Физикальные симптомы аортальной недостаточности | ЭхоКГ |
| Хроническая артериальная гипертензия (первичная)-см. таблицу 2. | ||
| АГ, связанная с беременностью | ||
| Гестационная АГ | впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности | Обследование в условиях стационара для своевременной диагностики ПЭ (таблица 9) |
| Преэклампсия | АГ и протеинурия | Оценка тяжести (таблица 5) |
| Эклампсия | АГ, протеинурия и судороги | Мониторинг клинических и лабораторных показателей |
Таблица 9. Оценка показателей при ПЭ
| Лабораторные показатели | Изменения при развитии ПЭ |
| Гемоглобин и гематокрит | Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз. |
| Лейкоциты | Нейтрофильный лейкоцитоз. |
| Тромбоциты | Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ. |
| Мазок периферической крови | Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ. |
| МНО или ПТИ | Повышение значений при ДВС-синдроме |
| Фибриноген | Снижение. |
| Креатинин сыворотки | Повышение, уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ. |
| Мочевая кислота | Повышение. |
| АсАт, АлАт | Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ. |
| ЛДГ | Повышение. |
| Альбумин сыворотки | Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ). |
| Билирубин сыворотки | Повышается вследствие гемолиза или поражения печени |
| Микроальбуминурия | Является предиктором развития протеинурии |
| Протеинурия | АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не установлена другая причина. противоположное |