Протокол диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных

ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Название: Артериальная гипертензия у беременных

Код протокола 010

3. Коды по МКБ-10:

0 10 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

010. 4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010. 9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период неуточненная.

011Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

013. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.

Тяжелая преэклампсия.

Преэклампсия (нефропатия) неуточненная.

Эклампсия.

Эклампсия во время беременности.

Эклампсия в родах.

Эклампсия в послеродовом периоде.

Эклампсия неуточненная по срокам.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС–ассоциированные клинические состояния

АЛТ-аланинаминотрансфераза

АО-абдоминальное ожирение

АСТ-аспартатаминотрансфераза

ГК- гипертонические кризы

ГЛЖ –гипертрофия левого желудочка

ДАД-диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипидемия

ИММЛЖ -индекс массы миокарда левого желудочка;

ИМТ-индекс массы тела,

МАУ-микроальбуминурия,

МИ- мозговой инсульт

МС-метаболический синдром

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОТ- объем талии

ОXС - общий холестерин

ПОМ-поражение органов мишеней

ПТИ –протромбиновый индекс

ПЭ – преэкламсия;

САД-систолическое артериальное давление

СД-сахарный диабет

СКФ-скорость клубочковой фильтации

СМАД–суточное мониторирование артериального давления

ССЗ–сердечно–сосудистые заболевания

ТИА- транзиторная ишемическая атака,

ТТГ-тест толерантности к глюкозе

УЗДГ-ультразвуковая допплерография МНО-международное нормализованное отношение

ФР-факторы риска

ХАГ–хроническая артериальная гипертензия

XСЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

XСЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

5. Определение:

Артериальная гипертензия у беременных- это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления у беременной женщины при измерении медицинскими работниками значения систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении дома - АД ≥ 135/85 мм рт.ст. или при проведении СМАД среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [1].

Артериальная гипертензия у беременных- это состояние, при котором регистрируется САД >140 мм.рт.ст., и/или ДАД>90 мм.рт.ст.в результате повторных измерений АД, произведенных в различное время в спокойной для пациентки обстановке; при этом пациентка не должна принимать лекарственные средства, влияющие на уровень АД. Для постановки диагноза АГ необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями и в течение не менее четырех часов.

6. Дата разработки протокола –2011 год

7. Категория пациентов:беременные с артериальной гипертензией.

8. Пользователи протокола:кардиологи, терапевты, акушер – гинекологи, ВОП.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов:нет

Клиническая классификация-

Гипертензивные состояния при беременностипредставлены группой заболеваний:

- существующих до беременности;

- развившихся непосредственно в связи с беременностью.

Классификация АГ в период беременности[1,4]:

1. Хроническая АГ -все гипертензивные состояния, диагностированные у женщины до беременности или до 20-ой недели ее развития, при этом АГ не исчезает после родов. АГ, диагностированная после 20-й недели беременности и не исчезнувшая спустя 12 недель после родов, также классифицируется как хроническая АГ:

· Артериальная гипертензия (первичная)

· Симптоматическая (вторичная) АГ

2. Гестационная АГ -артериальная гипертензия,индуцированная беременностью манифестируя после 20-ой недели беременности.

3. Преэклампсия /эклампсия -осложненная гестационная АГ - преэклампсия (АГ + протеинурия) и эклампсия (АГ + протеинурия +судороги).

4. Преэклампсия /эклампсия на фоне хронической АГ -осложненная хроническая АГ - преэклампсия (АГ + протеинурия) и эклампсия (АГ + протеинурия +судороги).

Хроническая АГ

Женщины с АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами ведения пациентов с артериальной гипертензией с целью:

- оценки функционального состояния органов-мишеней – ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сосудов глазного дна, ультразвуковое исследование почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты;

- определения степени и группы риска АГ (таблицы 1 и 3) [2,3];

- в случае приема женщиной антигипертензивных препаратов на этапе планирования беременности – коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов анигиотензина II и дозы препарата, добиваясь целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст.

- оценки прогноза для матери и плода.
Выделяют 3 ст. риска развития осложнений беременности у женщин с ХАГ:

I ст. риска– минимальная, соответствует АГ1-2 группе риска. Беременность протекает относительно удовлетворительно и допустима. Вместе с тем, у 20% беременных с ХАГ развиваются различные осложнения: гестоз, отслойка нормально расположенной плаценты, у 12% –преждевременные роды.

II ст. риска– выраженная, соответствует АГ 3 степени риска. Частота осложнений беременности значительно возрастает – преждевременные роды происходят у каждой пятой беременной, в 20% случаев наблюдается антенатальная гибель плода. Беременность потенциально опасна для матери и плода.

III ст. риска– максимальная, соответствует АГ 4 степени риска: беременность противопоказана. Осложнения беременности и родов возникают у каждой второй женщины, перинатальная смертность составляет 20% .

Таблица 1. Классификация степени хронической АГ (вне беременности – на этапе планирования)

Категории АД	САД мм рт.ст.		ДАД мм рт.ст.
Оптимальное АД	< 120	и	< 80
Нормальное АД	120 - 129	и/или	80 - 84
Высокое нормальное АД	130 - 139	и/или	85 - 89
АГ 1 степени	140 - 159	и/или	90 - 99
АГ 2 степени	160 - 179	и/или	100 - 109
АГ 3 степени	≥ 180	и/или	≥ 110

Таблица 2. Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений при хронической АГ

Факторы риска	Поражение органов-мишеней
· Курение · Дислипидемия: 0XС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) · глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл) · НТГ · семейный анамнез ранних ССЗ, ДЛП, СД; (у женщин < 65 лет) · АО ( > 88 см) при отсутствии метаболического синдрома.	ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ > 110 г/м2
Сосуды · УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеро склеротические бляшки магистральных сосудов; · скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с; · лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
Почки · небольшое повышение сывороточного креатинина: 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл); · низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) · МАУ -30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль)
Сахарный диабет	Ассоциированные клинические состояния
глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)	Цереброваскулярные заболевания ишемический МИ геморрагический МИ ТИА
Метаболический синдром
Основной критерий - АО (ОТ > 80 см) Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС	Заболевания сердца инфаркт миокарда стенокардия коронарная реваскуляризация хроническая сердечная недостаточность
Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл)
Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва

Таблица 3. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений при планировании беременности у женщин с хронической АГ

ФР, ПОМ и СЗ	АД (мм рт. cт.)
Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89	АГ 1 степени 140 - 159/90 - 99	АГ 2 степени 160 - 179/100 - 109	АГ 3 степени > 180/110
Нет ФР	Незначимый	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Высокий доп. риск
1-2 ФР	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Средний доп. риск	Очень высокий доп.риск
≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск
АКС	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск

При развитии беременности у женщин с артериальной гипертензией рекомендуется оценивать тяжесть гипертензии в соответствии с табл.4.

Таблица 4. Классификация степени тяжести АГ при беременности

Категории АД	САД мм рт.ст.		ДАД мм рт.ст.
Нормальное АД	< 140	и	< 90
Умеренная АГ	140 - 159	и/или	90 - 109
Тяжелая АГ	≥ 160	и/или	≥ 110

Данная классификация используется для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ) [1,5].

Гестационная АГ

-повышение уровня АД≥140/90 мм.рт.ст., впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающаяся протеинурией; после родов в течение 12 недель у пациенток с гестационной АГ АД возвращается к нормальному уровню.

- диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности;

- рекомендуется наблюдение как минимум в течение 12 недель после родов.В том случае, если через 12 недель после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется, после дополнительного обследования, в соответствии с общепринятой классификацией АГ (таблицы 1 и 2).

Преэклампсия

- специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).

· умеренная выраженная (таблица 5);

· тяжелая (таблица 5);

· критическая: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты.

Факторы риска преэклампсии: возраст женщины <18 лет или ≥ 40 лет, предыдущая преэклампсии, анти-фосфолипидные антитела, АГ или ДАД≥ 90 мм рт.ст.; заболевания почек или протеинурия; сахарный диабет, ожирение (ИМТ≥35), семейный анамнез преэклампсии (у матери, сестер), многоп­лод­ная бе­ремен­ность, первая беременность, несколько беременностей, интервал между предыдущей беременностью ≥10 лет, САД ≥130 мм рт.ст., или ДАД ≥80 мм рт.ст. При наличии факторов риска преэклампсии описаны положительные эффекты небольших доз аспирина (75-100 мг в сутки).

Таблица 5. Критерии оценки тяжести преэклампсии

Показатель	Умеренная	Тяжелая
АГ	≥ 140/90 мм рт.ст.	> 160/110 мм рт.ст.
Протеинурия	> 0,3 но < 5 г/сут.	> 5г/сут.
Креатинин	норма	> 90 мкмоль/л
Олигурия	отсутствует	<500 мл/сут.
Нарушение функции печени	отсутствует	повышение АлАТ, АсАТ
Тромбоциты	норма	<100х103/л
Гемолиз	отсутствует	+
Неврологические симптомы	отсутствуют	+
Задержка роста плода	-/+	+

Эклампсия

- возникновение у женщин с АГ и протеинурией (преэклампсия)судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Примеры формулировки диагноза АГ у беременной

1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.).

2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ).

3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.).

4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).

5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).

6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).

7. Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелой степени тяжести. Отек легких. HELLP – синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP – синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода) [1].

11. Госпитализация – плановая и экстренная:

Показания для плановой госпитализации:

· 1-я госпитализация в сроки до 12 нед. беременности для обследования с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

· 2-я госпитализация — в 28-29 нед. беременности (период максимальной гемодинамической нагрузки) для мониторинга состояния органов-мишеней, коррекции медикаментозной терапии.

· 3-я госпитализация – за 2-3 нед. до предполагаемого срока родов для контроля функционального состояния органов-мишеней, коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов.

· трудности в подборе медикаментозной терапии, рефрактерная АГ.

· чрезмерная прибавке веса в III триместре (1 кг в неделю) [6].

Физикальное обследование.

Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы - оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий. Исследование органов брюшной полости, в т.ч. пальпация почек (поликистоз, гидронефроз), выявление в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку систолического шума (стеноз почечных артерий).

Измерение уровня АД -после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной «сидя», в удобной позе, или «лежа на левом боку». Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча (ширина манжеты 12-13 см, длина 30-35 см). Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках. Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты, неспецифического аортоартериита.

Лабораторные исследования

Основные:

• клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели в амбулаторных условиях, в экстренных случаях, так часто, как того требует клиническая ситуация;
• биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации), частота исследований в соответствии с клинической ситуацией:
• оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
• липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
• оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
• оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
• уровня калия;
• мочевой кислоты;
• оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
• при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [2].

Таблица 7. Оценка микроальбуминурии

Однокр. мочеиспускание Соотношение Альбумин/креатинин мг/г	Суточный сбор мочи, мг/сут	Временный сбор мочи, мг/мин	Оценка
<30	<30	<20	Норма
30-299	30-299	20-200	Микроальбуминурия
>=300	>=300	>=200	Макроальбуминурия

Специфические лабораторные исследования по показаниям (при выявлении признаков симптоматической гипертензии):

Признаки ренопаренхиматозной АГ:

· Посев мочи на бактериальную флору

Первичный гиперальдостеронизм:

· Пробы с гипотиазидом и верошпироном

· Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы

Синдром или болезнь Иценко-Кушинга:

• Определение уровня кортизола в крови
• Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой

Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:

· Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче

Заболевания щитовидной железы:

· Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ

12. 4. Инструментальные исследования:

Основные

1.СМАД или самоконтроль в домашних условиях.

2.ЭКГ.

3.ЭхоКГ.

4.Исследование сосудов глазного дна.

По показаниям выполняют:

5.Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.

6.УЗДГ периферических сосудов.

7.Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.

8.УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.

9.Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ.

Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.

12.5. Показания для консультации специалистов:

1. акушер-гинеколог – совместное ведение в течение всего срока наблюдения, с определением показаний для возможности сохранения беременности, пролонгации и прерывания, способа родорозрешения;

2. эндокринолог –наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной эндокринной патологией, диагностика нарушений и лечение нарушений гликемического профиля;

3. невропатолог -наличие симптомовпоражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);

4. окулист –наличие симптомов ретинопатии;

5. нефролог –наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной ренопаренхиматозной патологией;

6.ангиохирург – диагностика и лечение вазоренальной артериальной гипертензии.

Дифференциальный диагноз

Таблица 8. Дифференциальный диагноз АГ во время беременности

Форма АГ	Симптомы	Методы диагностики, применимые во время беременности
Почечные АГ
Реноваскулярная АГ	шумы в проекции почечных артерий	-допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит	развитие АГ в молодом возрасте, мочевой синдром, анамнез острого гломерулонефрита, снижение фильтрации при умеренном снижении почечного кровотока, двустороннее, симметричное, равномерное поражение обеих почек	- суточная протеинурия; -биопсия почки;
Хронический пиелонефрит	периоды субфебрилитета, боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), рано наблюдается снижение концентрационной способности почек (гипостенурия)	-посевы мочи
Эндокринные АГ
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)	мышечная слабость, парестезии, судороги, полиурия, никтурия, спонтанная гипокалиемия (<3,5мэкв/л)	-Пробы с дихлотиазидом и спироналоктоном; -определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы; -УЗИ надпочечников
Синдром или болезнь Кушинга	Ожирение, луноподобное лицо с плеторой, стрии растяжения шириной более 1см обычно белого цвета, подушечки жира над ключицами, нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, асnе, особенно не на лице,гирсутизм.	-Определение уровня кортизола в крови; -определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой -проба с дексаметазоном; -УЗИ надпочечников
Феохромоцитома и другие хромофинные опухоли	кризовый характер течения АГ, нейрофиброматоз кожи, сильная головная боль, потливость и сердцебиение, трудно контролируемая АГ, необъяснимая синусовая тахикардия, ортостатическая гипотензия, возобновляющиеся аритмии, пятна «кофе с молоком»	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче; -УЗИ надпочечников
Заболевания щитовидной железы	систолическая АГ, пароксизмы фибрилляции предсердий (тиреотоксикоз)	Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ щитовидной железы
Гемодинамические АГ:
Коарктация аорты	снижение пульсации на ногах и высокое АД на руках, похолодание стоп и перемежающаяся хромота, АД на руках выше, чем на ногах, систолический шум по задней поверхности грудной клетки слева, узурация ребер, деформация дуги аорты	допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов.
Недостаточность аортальных клапанов	Физикальные симптомы аортальной недостаточности	ЭхоКГ
Хроническая артериальная гипертензия (первичная)-см. таблицу 2.
АГ, связанная с беременностью
Гестационная АГ	впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности	Обследование в условиях стационара для своевременной диагностики ПЭ (таблица 9)
Преэклампсия	АГ и протеинурия	Оценка тяжести (таблица 5)
Эклампсия	АГ, протеинурия и судороги	Мониторинг клинических и лабораторных показателей

Таблица 9. Оценка показателей при ПЭ

Лабораторные показатели	Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит	Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
Лейкоциты	Нейтрофильный лейкоцитоз.
Тромбоциты	Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
Мазок периферической крови	Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
МНО или ПТИ	Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген	Снижение.
Креатинин сыворотки	Повышение, уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ.
Мочевая кислота	Повышение.
АсАт, АлАт	Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ.
ЛДГ	Повышение.
Альбумин сыворотки	Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Билирубин сыворотки	Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия	Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия	АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не установлена другая причина.   противоположное

Основные

1. клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели. При необходимости по клинической ситуации
2. биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации):

- оценка гликемии натощак

- липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды)

- оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ)

- оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта)

- уровня калия

- мочевой кислоты

1. оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска)
2. при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче.
3. СМАД
4. ЭКГ
5. ЭхоКГ
6. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
7. УЗДГ периферических сосудов (брахиоцефальных, почечных артерий и др.)
8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.

Дополнительные

1. Тест толерантности к глюкозе
2. Посев мочи на бактериальную флору
3. Пробы с гипотиазидом и верошпироном

4. Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы

5. Определение уровня кортизола в крови

6. Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой

7. Проба с дексаметазоном

8. Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче

9. Определение уровня тиреоидных гормонов

10. Исследование глазного дна;

11. Определение лодыжечно-плечевого индекса;

12. Определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

14. Цели лечения –достижение целевых уровней АД,предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды.

15. Тактика лечения:

15.1. немедикаментозное лечение:

1. Дифференцированное ограничение физических нагрузок: в большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе, достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2-х часовой дневной сон.
2. Избегать стрессовых ситуаций, способствующих повышению уровня АД
3. В случае тяжелой АГ, гестационной АГ рекомендуется постельный режим на левом боку.
4. При умеренно выраженной ПЭ постельный режим не обязателен.
5. Рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, белками. Ограничение соли в период беременности не показано.
6. Категорически запрещается курение, применение алкоголя.
7. Снижение МТ в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

15.2. медикаментозное лечение:

Таблица 11. Препараты для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности

Препарат	Дозы, способ применения	Время наступления гипотензивного эффекта	Примечание
Нифедипин	10мг в табл., внутрь	30-45мин, повторить через 45мин.	Противопоказано сублингвальное применение.
Лабеталол	20-50мг, в/в болюсное введение	5мин, повторить через 15-30мин.	Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода.
Гидралазин	5-10мг, в/в болюсно	20мин, повторить через 20мин.	Возможна чрезмерная гипотензия, ассоциирован с худшими перинатальными и материнскими исходами, чем лабеталол и нифедипин
Диазоксид	15-45 мг, макс 300 мг, в/в болюсно	3-5мин, повторить через 5мин.	Используется редко, как резервное средство при гипертоническом кризе. Может вызвать торможение родовой деятельности, развитие гипергликемии, гиперурикемии, задержку воды в организме.
Нитроглицерин	в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час	1-2 мин.	является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм.рт.ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с их риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.
итропруссид натрия	в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин	2-5 мин.	Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании в течение более 4 часов
Клонидин	0,075 – 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение.	2-15 мин.	0,075мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг

Принципы гипотензивной терапии при быстром снижении АД у беременных:

1. Следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода.

2. Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода.

3. В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с антигипертензивными средствами 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД .

4. Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.

5. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

Таблица 12. Препараты, применение которых возможно для плановой антигипертензивной терапии беременных с АГ

Наименование	Ед. изм.	Обоснование	Класс доказательности	Уровень доказательности	FDA
α2-адренорецепторов центрального действия (препараты метилдопы) альдомет, допегит 250мг (500-2000 мг/сут)	Табл.	Воздействие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса.   Препарат первой линии.	I	A	В
Антагонисты кальция Верапамил 40мг (480мг/сут) Нифедипин 20 мг( 120мг/сут) Амлодипин 5мг (10 мг/сут)	Таб.	Расширение периферических и коронарных сосудов, снижение ОПСС, уменьшение постнагрузки на сердце и потребности в кислороде Нифедепин – препарат второй линии.	I	В	С
Бета-адреноблокаторы Небивалол 5 мг (10 мг. макс) Бетаксолол 5 мг (20 мг/сут) Бисопролол 5 мг (10 мг/сут) Метопролол 25 мг (200мг/сут)	Табл.	Уменьшение потребности миокарда в кислороде, снижение ЧСС, уменьшение сердечного выброса   Препараты второй линии.	I	В	С
Дополнительные классы АГП Препараты клонидина 0,15 мг (0,6 макс. суточная доза)	Таб.	Оказывают центральное действие – снижают АД и замедляют сердцебиение Препарат третьей линии при рефрактерной АГ в III триместре беременности	IIа	В	С

Рекомендации по проведению процедур или лечения:

Класс I – достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны

Класс II –противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа –преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности.

Класс IIb –польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов.

Класс IIIдостоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.

Уровень доказательности А.Данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализе.