Пункция и катетеризация внутренней яремной вены.

Показания. Отсутствие или невозможность пункции переферических вен, проведение длительных инфузий концентрированными растворами, необходимость систематического измерния центрального венозного давления (ЦВД) и взятие крови на анализ.

Противопоказания. Гнойничковые заболевания кожи в месте пункции.

В 1977 г. Tadikonda и соавт. описали несколько видоизмененную методику пункции внутренней яремной вены из точки, лежащей непосредственно над верхним краем правой ключицы и на 0,25 — 1 см латеральнее ее грудинного конца (рис. 1). Эта точка очень легко и безошибочно находится не только у худых взрослых людей, но и у тучных, а также у детей, у которых затруднительно ориентироваться на ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Производящий пункцию находится со стороны головного конца кровати или стола, на котором лежит больной. Под плечи последнего подкладывается небольшой валик. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную месту пункции (влево). Иглу из указанной точки проводят в строго сагиттальной плоскости (или в слегка латеральном направлении при первоначально неудавшейся попытке пунктировать вену) под углом 30— 40 к горизонтальной плоскости (рис. 2). Попадание в вену на глубине 3 — 4 см ощущается по чувству <проваливания» после преодоления некоторого препятствия на этой глубине. У взрослых больных это ощущение препятствия является вторым, а первое возникает ранее на меньшей глубине при прохождении иглой хорошо выраженной фасции шеи.

Контроль за нахождением иглы в вене осуществляется обычным путем- насасыванием крови в шприц, соединенный с пунктирующей вену иглой.

Рисунок 22.

Преимущества кате­теризации внутренней яремной вены обусловлены значительно меньшим риском повреждения плевры и легких. К сожалению, внутренняя яремная вена подвижна, технически ее пункция более сложна и требует навыка.

Техника. Существует три доступа к внутренней яремной вене. При зад­нем доступе иглу вводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу на границе средней и нижней трети ее латеральной части и направляют к надгрудинной ямке. Передний метод предусматривает отжимание в медиальном направлении левой рукой сонной артерии, иглу вводят в средней точке переднего (медиального) края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют к пересечению IV ребра с парастернальной линией, создавая с кожей угол 30-40°.

Наиболее удобен и распространен центральный путь катетеризации. Как и при других методах, больного укладывают в положение Тренделенбурга с на­клоном 15-25°, голову поворачивают в противоположную сторону. Разгибания шеи достигают с помощью валика, подкладываемого под плечи. Врач стоящий у головы больного, вводит иглу в центр треугольника, образуемого ножками гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей (на 0,25-1 см латеральнее грудинного конца ключицы). Иглу направляют каудально в сагитальной плоскости под углом 30-40°. При проведении иглы дважды возникает ощущение "проваливания" - при проколе шейной фасции (у взрослых) и вены. Пункция вены происходит на глубине 2-4 см. В шприц надетый на иглу, начинает поступать венозная кровь, если этого не происходит, то иглу подтягивают и вводят под тем же углом во фронтальной плоскости чуть латеральнее в сагитальной. Через иглу вводят катетер или проводник (по технике Сельдингера). Катетер продвигают на такую глубину, чтобы его верхушка оказалось на уровне сочленения II ребра с грудиной. Это соответствует месту впадения верхней полой вены в правое предсердие. Катетер фиксируют к коже.

ПУНКЦИЯ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД

Показания: 1) подозрение на внематочную беременность, 2) необходи­мость введения лекарственных средств в прямо-кишечно-маточное (дугласово) пространство малого таза, 3) подозрение на гнойное воспаление придатков (пиосальпинкс).диагностический прием для определения возможного кровотечения из органов малого таза( внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости(пельвиоперитонит), раковых клеток.

Противопоказания:спаечная болезнь.

Возможные осложнения:инфекция раны, повреждение мочевого пузыря, прямой кишки.

Рисунок 23.

Инструментарий.Влагалищное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, шприц с длинной иглой, спирт, марлевые тампоны.

Техника.Прокол производят с соблюдением правил асептики и антисеп­тики. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник. Обнажают шей­ку матки. Заднюю губу захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди (к симфизу). Стенки влагалища оттягивают кзади. В растянутый задний свод по средней линии, между крестцово-маточными связками вводят длинную иглу (12-14 см) с широким просветом, скошенную на конце и надетую на 10-граммовый шприц. Иглу вводят коротким решительным толчком вглубь на 2-3 см. Направле­ние иглы горизонтальное или слегка кпереди (параллельно проводной оси таза). Медленно извлекают поршень шприца. При отсутствии содержимого в шприце проводят осторожное извлечение иглы (вместе со шприцем), продолжая отсасы­вание. Пунктат может появиться в последнюю минуту (игла проходила выше уровня жидкости или упиралась в твердую ткань). При очень узком влагалище вводят указательный и средний палец левой руки, устанавливают их под шейкой в области крестцово-маточных связок. Основаниями пальцев промежность оття­гивают книзу. Иглу проводят между введенными во влагалище ладонными по­верхностями пальцев.

Недопустим прокол через передний свод (вероятность прокалывания мочевого пузыря), не рекомендуется пунктировать через боковые своды (воз­можность ранения маточных сосудов и мочеточника).

Осложнения.Прокол маточных сосудов. В шприце темная жидкость без сгустков. При сильном кровотечении прибегают к плотной тампонаде влагалища.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА.

Предпринимается с лечебной и диагностической целью.

Показания: Промывание желудка проводится с целью удаления из него
различных отравляющих веществ, съеденной недоброкачественной пищи, ядовитых растений, грибов для предотвращения или лечения острых отравлений, пищевых токсикоинфекций, для удаления пищевых масс при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся задержкой своевременной эвакуации содержимого желудка(гастриты с обилием образования слизи, острый некроз желудка, кишечная непроходимость и т.д.), с диагностической целью(для цитологического исследования промывных вод).

Противопоказания:Крупные дивертикулы пищевода, сужения пищевода. Категорически не рекомендуется эта процедура в случаях, когда отравление сопровождается потерей сознания, судорогами из-за опасности попадания воды или рвотных масс в дыхательные пути и развития удушья, а также при
отравлении кислотами, щелочами, нефтепродуктами, поскольку при попадании их в дыхательные пути развивается химический ожог, представляющий иногда большую опасность для больного.
Возможные осложнения: Изъязвления слизистой пищевода, аспирационная пневмония.

а - заполнение системы водой; б - заполнение желудка за счет перепада давления; в - извлечение воды с содержимым желудка, раствора розового цвета, карболен (активированный уголь) - 10-15 г, вазелиновое масло; со специфической нейтрализующей и связывающей способностью - сода в виде 2% раствора при отравлении этиловым или метиловым спиртом, дихлофосом, унитиол - при отравлении тя-желыми металлами и другие.

Рисунок 24.

Прибор для промывания желудкасостоит из стеклянной воронки ем­костью 0,5-1 литр, соединенной с резиновой трубкой диаметром 1см. и длиной 1м., последняя соединена с толстым желудочным зондом стеклянной трубкой. Чистый прибор в разобранном виде заранее кипятят и кладут в кипяченую воду для охлаждения.

Промывание производится водой или лекарственным раствором комнат­ной температуры или теплее. Заготавливают 5л. воды, ковш для наливания воды и таз для промывной воды.

Техника.Вводят желудочный зонд (см. «Зондирование желудка толстым зондом «) и наружный конец его соединяют с прибором для промывания желудка. Получается система из 2 сообщающихся сосудов: желудок и воронка. Если дер­жать воронку, наполненную водой, выше желудка- вода из нее будет поступать в желудок; если держать ниже желудка -содержимое его будет поступать в ворон­ку.

Воронку держат на уровне колен больного и, наполнив ее водой, медлен­но поднимают выше рта больного на 25см. При этом воронку нужно держать не­сколько наклонно, чтобы вместе с водой в желудок не попал воздух. Как только уровень воды воронки достигнет трубки, следует опустить воронку вниз и дер­жать ее в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начи­нает поступать в воронку и, когда количество вышедшей жидкости будет прибли­зительно равно введенной, можно воронку опрокинуть и вылить содержимое ее в таз. Эту процедуру повторяют до «чистой воды», т.е. до тех пор, пока все содер­жимое из желудка не будет выведено из него с водой.

В случае, когда промывание желудка по поводу пищевого отравления сделано спустя несколько часов после отравления и есть основание предполагать, что часть пищи уже находится в кишечнике, промывание желудка заканчивают введением через зонд раствора солевого слабительного,

По окончании промывания прибор отсоединяют и быстрым движением извлекают зонд. Прибор и зонд следует тщательно вымыть, пропустив через трубки сильную струю воду и помассировать их.

Если отравленный алкоголем или его суррогатами находится в бессозна­тельном состоянии, ему следует ввести тонкий желудочный зонд через нос. Отсо­сав шприцем содержимое и убедившись по его виду и запаху в том, что зонд на­ходится в желудке, можно с помощью же шприца вводить воду и отсасывать со­держимое, стараясь извлечь содержимого как можно больше. Промывные воды направляют в лабораторию на исследование.

В случае легкого пищевого отравления и категорического отказа от вве­дения зонда можно предложить больному выпить в течение 10-15 мин. 5-6 стака­нов воды и тотчас же вызвать рвоту. Такое промывание недостаточно при отрав­лении едкими кислотами, щелочами и другими ядами.

Дуоденальное зондирование.

Показания: Производят с целью получения содержимого двенадцатиперстной кишки, состоящего главным образом из желчи и секрета поджелудочной железы. Анализ дуоденального содержимого и наблюдение за динамикой его выделения дают представление о функциональном состоянии двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчных протоков, а в ряде случаев позволяют выявить заболевания этих органов. Применяют также с лечебной целью, через дуоденальный зонд вводят лекарственные препараты, удаления содержимого, трансдуоденального питания.

Противопоказания:Тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, цирроз печени с портальной гипертензией, острый холецистопанкреатит, обострение язвенной болезни.

Возможные осложнения:перфорация пищевода, желудка или ДПК.

Рисунок 25.

Выделяют пять фаз фракционного дуоденального зондирования

Рисунок 26.

Рисунок 27.

Физические свойства отдельных порций дуоденального содержимого в норме

Содержание желчных кислот и холестерина в фракциях В и С желчи здоровых людей

Рисунок 28.

Вещество	Фракции желчи
	В	С
Билирубин, ммоль/л	3,4–6,8	0,17–0,34
Желчные кислоты, ммоль/л	31–84	9,9–16,7
Холестерин, ммоль/л	2,6–10,3	1.0–2,1
Холатохолестериновый коэффициент

Рисунок 29.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (вариант нормы)

Рисунок 30.

Дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу и дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу

Дуоденальный зонд-это резиновая трубка диаметром 3-5мм и длиной 1,5 м. На конце, вводимом в желудок, прочно укреплена полая металлическая олива размером 2см на 4-7 мм, имеющая ряд отверстий . На расстоянии 20-25 см от противоположного конца, между отрезками резиновой трубки, вставлена стек­лянная трубочка соответствующего диаметра и длиной 5см. Зонд имеет три метки : первая -на 40-50 см от оливы (расстояние от резцов до входной части желудка), вторая - на 70см (расстояние от резцов до привратника), третья -на 80-90 см (рас­стояние от резцов до фатерова соска). Дуоденальный зонд после употребления многократно промывают через шприц, перед употреблением кипятят и охлажда­ют в кипяченой воде. Среди больных, подвергающихся зондированию иногда может оказаться и брюшнотифозный бациллоноситель, от которого возможно заражение брюшным тифом. Для предотвращения подобного случая рекоменду­ется дуоденальные зонды после употребления не только мыть, но и дезинфициро­вать, положив их на 2 часа в З% раствор хлорамина.

Подготовка больного в течение 2-3 дней до зондирования, в пищевом рационе рекомендуется ограничить, а лучше исключить продукты, вызывающие бродильные процессы в кишечнике (капуста, картофель, цельное молоко, бобо­вые, черный хлеб), назначить ему белладонну или атропин 1-2 раза в день и да­вать на ночь грелку; вечером, накануне исследования, больному делают очисти­тельную клизму. Зондирование производится натощак.

Для успеха зондирования очень большое значение имеет умение подой­ти к больному и установить с ним контакт, а также поведение самого больного. Немалое значение имеет и обстановка, в которой производится процедура: если это палата или процедурный кабинет, больного следует отгородить ширмой. Лучше всего зондирование проводить в отдельной комнате или в боксе, доступ в которой разрешен только персоналу, но и здесь оставлять больного с зондом счи­тается недопустимым.

Техника зондирования. Больной садится на кушетку, ему предлагают вынуть съёмные зубы (если они есть), расстегнуть воротник, распустить пояс и дают в руки лоточек с зондом. Объясняют больному, что он должен глубоко ды­шать и глотать оливу вместе с накапливающейся во рту слюной. Больной берет в руку и кладет оливу на корень языка и делает несколько глотательных движений с закрытым ртом. Дальнейшее продвижение совершается за счет тяжести оливы, перистальтических движений пищевода и желудка и медленных глота­тельных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику). Когда зонд дошел до первой метки, полагаем, что олива находится в желудке, введение зонда временно прекращают, укладывают больного на кушетку на правый бок, под таз подкладывают подушку или валик, под правое подреберье - грелку. Такое положение больного способствует смещению желудка кверху и облегчает про­движение оливы через привратник. Больной возобновляет медленное и постепен­ное заглатывание зонда до второй метки. Поспешное заглатывание зонда может привести к свертыванию его в желудке.

Одновременно с продвижением оливы с помощью шприца отсасывают содержимое желудка и сливают его в цилиндр. Продвижение зонда через при­вратник в двенадцатиперстную кишку происходит только во время периодиче­ского открытия привратника, редко через полчаса, чаще через 1-2 часа, а иногда ввиду длительного спазма или анатомического сужения привратника совсем не происходит. Помочь продвижению оливы через привратник можно следующими способами:!) если спазм привратника обусловлен высокой кислотностью желу­дочного сока , следует отсосать его с помощью шприца и дать больному выпить стакан 2% раствора соды, 2) сделать инъекцию 1 мл, 0,1% раствора атропина, 3) сделать массаж верхней половины живота, сначала в положении больного на спине - снизу вверх, затем в положении больного на правом боку - слева направо.

Проверить местонахождение оливы можно по характеру отсасываемой жидкости. Пока олива в желудке , получаем кислое мутное содержимое (смочен­ная лакмусовая бумажка краснеет ), иногда с примесью желтовато- зеленоватой желчи в результате забрасывания кишечного сока в желудок. Для проверки мож­но ввести с помощью шприца через зонд воздух; если олива в желудке, получает­ся клокочущий звук, ощущаемый больным; если в двенадцатиперстной кишке, звука не будет С той же целью можно дать больному выпить 1-2 глотка молока, и если при отсасывании будет примесь молока, олива еще находится в желудке. Но самым надежным способом проверки положения оливы является рентгеноскопия: если зонд завернулся, его вытягивают на 10-20 см и при помощи массажа под экраном направляют оливу к привратнику.

Когда олива проникает в двенадцатиперстную кишку, начнет отсасы­ваться золотистая прозрачная жидкость щелочной реакции (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи, постоянно выделяемой из общего желчного протока) - порция А. Наружный конец зонда опускают в пробирку и жидкость свободно вытекает или ее отсасывают с помощью шприца.

Затем больной ложится на спину, и через зонд вводят 50-60 мл подогре­того до 40° 33% раствора сернокислой магнезии и накладывают на 5-10 минут на наружный конец зонда зажим. Раствор сернокислой магнезии вызывает рефлек­торное сокращение желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера общего желчного протока; в результате концентрированная пузырная желчь по­ступает в двенадцатиперстную кишку и зонд. Аналогичным свойством вызывать рефлекторное сокращение желчного пузыря обладает растительное масло, вводимое в подогретом виде в количестве 20 мл, или 10% раствор пептона. «Пузырный» рефлекс можно получить через 10-20 ми­нут после инъекции питуитрина; выделяющаяся при этом желчь будет без приме­сей (сернокислой магнезии , растительного масла). Последнее время применяется комбинированный питуитрин- магнезиальный способ: через 10 минут после под­кожной инъекции 1 мл питуитрина вводят 20 мл 33% раствора сернокислой маг­незии.

Пузырная желчь - порция В- имеет темно-оливковый цвет, она более вязкая, удельный вес её выше, чем желчи порций А и С. Всю её собирают в от­дельный сосуд и измеряют, так как в норме её должно быть 50-60 мл, а выделе­ние большого количества (до 150 мл) свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. Отдельно берут несколько миллилитров желчи порции В в стерильную пробирку на посев. Для посева резиновую трубку наружной части зонда снимают со стеклянной трубки, обжигают её и края пробирки. Желчь в количестве 0,5-1 мл стекает в пробирку, после чего её закрывают стерильной пробкой, а на стеклян­ную трубку вновь надевают резиновую. Постепенно выделение темной желчи заканчивается и вновь начинает выделяться золотисто-желтая (светлее порции А) -порция С: смесь желчи из внутрипеченочных желчных ходови других со­ков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают.

«Пузырный» рефлекс не удается получить при нарушениях концентраци­онной и двигательной функций желчного пузыря у больных желчнокаменной бо­лезнью и хроническим холециститом со сморщиванием желчного пузыря, при закупорке камнем пузырного протока, при заболеваниях печени с нарушением желчевыделения и т.д. В большинстве случаев это связано с нарушениями техни­ки зондирования, небрежной подготовкой, отсутствием надлежащей окружающей обстановки.

ХОЛЕГРАФИЯ.

Холеграфия - рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных протоков путем введения в организм специальных контрастных ве­ществ: а) внутрь- холестография, холецистохолангиография, б)внутривенно- хо-ланигиохолецистография.

Рисунок 31.

Холецистография

Для приема внутрь дают препараты йода -двуйодированые (билитраст, билисиликтам, и т.д.) или трийодированые ( цистобил, билоптин, тередакс и т.д.).

Показания:1) определение формы, положения и смещаемости желчного пузыря, 2) определение его концентрационной и сократительной функции, 3) на­личие конкрементов.

Противопоказания:1) тяжелые поражения паренхимы печени, 2) Базе­дова болезнь, 3) декомпенсированные пороки сердца, 4) острый нефрит, 5) по-вышенная чувствительность к йоду.

Подготовка больного:режим и диету больного не меняют, очистительную клизму ставят только в случае, если больной страдает запорами. Так для всасывания контрастного вещества и концентрации его в желчном пузыре требуется около 15 часов, то накануне исследования билитраст следует давать 18 часов. 11рием билитраста производится: а) в течение 30-40 мин. вся порция ( запивать содовой водой ), б) двойной вечерний прием- после ужина половина порции би­литраста (2-3г.) через 3 часа- вторая половина.

Методика рентгенологического исследования.Исследование произ­водится через 15 часов после приема контрастного вещества. Обзорная рентге­носкопия брюшной полости в вертикальном положении больного позволяет оп­ределить тень контрастированного желчного пузыря, его положение, величину и болезненность при пальпации. Рентгенография производится в различных поло­жениях больного (стоя, лежа, с поворотами). Для выявления конкрементов про­изводятся прицельные рентгенограммы с различной долей компрессии. В труд­ных случаях дифференциальной диагностики пузырьков газа и конкрементов применяется латерография.

Для изучения сократительной функции желчного пузыря больному дают «желчегонный завтрак» - яичные желтки, масло, сметану. Через 30-60-90 минут после этого производят серию рентгенограмм области правого подреберья. О сократительной способности желчного пузыря судят по уменьшению его тени. Через 45-60 минут пузырь в должен сократиться на 1/4-1/3 первоначального объ­ема, затем наступает его расслабление. Прицельные рентгенограммы с компрес­сией после частичного опорожнения могут выявить конкременты , не определяв­шиеся при полном желчном пузыре.

Если через 15-16 часов после приема билитраста желчный пузырь не контрастирован, можно повторить прием контраста, что в некоторых случаях дает положительный эффект (метод насыщения). Вели желчный пузырь не конрастируется и этим методом, то рекомендуется проведение внутривенной холангиохолецистографии.

Осложнение.редко тошнота, крапивница, снимающееся антигистаминными препаратами, раздражение слизистой оболочки полости рта, изжога, тошнота, рвота, понос, боли в подложечной области и в правом подреберье. Ле­чение симптоматическое.

Особенности подготовки трийодированными препаратами. 3 г цистобила (6 таблеток) больной принимает в течение часа, запивая чаем, исследование про­водится через 12-13 часов после приема контраста. Рентгенологическое исследо­вание производится в том же порядке, что и при исследований с помощью двуйодированных препаратов. Рентгенологическое исследование производится через 10-12 часов после приема 6 капсул билоптина и через 3 часа производят обзорные и прицельные рентгенограммы.

тами.