Диагностика хелико-бактериальной инфекции

В практической педиатрии наиболее распространен уреазный метод, основанный на определении фермента уреазы биохимическим способом.

Шаг первый: биологический биоптат помещается в диагностическую среду, содержащую индикатор и мочевину.

Шаг второй: в условиях гидролиза мочевины изменяется рН среды, в результате чего индикатор окрашивается от желтого до малинового цвета.

Шаг третий: степень инфицирования Нр-уреазаным методом оценивается следующим образом (-) – результат отрицательный – малиновое окрашивание наступает позже, чем через сутки; (+) – незначительная инфицированность (малиновое окрашивание наступает к концу суток); (++) – умеренная инфицированность (малиновое окрашивание наступает в течение двух часов); (+++) – значительная инфицированность (малиновое окрашивание наступает в течение первого часа).

Из других методов широко используется иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий определить в крови больного специфические антитела к Ир.

Перспективен дыхательный тест (определение уреазной активности в выдыхаемом воздухе) и ПЦР (полимеразная цепная реакция) – метод, позволяющий найти в исследуемом клиническом материале небольшой участок генетической информации (определение ДНК возбудителя).

Шаг первый: для ПЦР – анализа пригоден любой материал (например, исследуется кал); специфичность ПЦР при определении Н.pylori составляет 100%.

Шаг второй: достоинство ПЦР состоит и в том, что она позволяет не только диагностировать инфекцию, но и в более ранние сроки эффективно оценить эрадикацию – уже через две недели после завершения эрадикационной терапии. Для диагностики Н.pylori используется еще и, так называемый, морфологический метод.

Шаг третий: материалом для исследования служит участок слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, изъятый при проведении фиброгастродуоденоскопии. Обязательным для исследования биоптаты антрального отдела в 2-3 см от привратника из участка визуально более выраженного воспаления (гиперемия, отек), но не со дня эрозии или язвы. Частота выявления составляет не менее 75-80%.

Шаг второй: из полученного биоптата выделяют и культивируют бактерии рН на основе эмульсии яичного белка. Нр растет в микроаэрофильной атмосфере состоящей из 5% О₂, 5-10% СО₂, остальные – N₂; она не может расти в анаэробных условиях. Такую атмосферу в микроаэростате создают с помощью газогенераторных пакетов, которые начинают продуцировать газовые смеси при добавлении в них воды около 98%, рН 6,9-8,0. Используют пакеты «Кампилага». Оптимальная температура для роста бактерий 37⁰С, время инкубации 3-7 дней.

Шаг третий: рассев материала производится следующим образом – транспортную среду выливают глазным пинцетом и затем делают серию мажущих движений биоптатом по агару, стараясь захватить как можно большее пространство агара (основная масса бактерий находится в слое слизи на поверхности эпителия, а не в самой ткани). На кровяной питательной среде Нр за 3-5 суток формирует мелкие круглые гладкие прозрачные росинчатые колонии, диаметром 1-3 мм.

Шаг четвертый: в дальнейшем производится идентификация выделенной культуры. Производят окрашивание по Грамму для микроскопии. Нр выглядит в виде грамотрицательных изогнутых S – образных или V-образных палочек. На одном конце находятся жгутики.

Шаг пятый: далее проводят изучение биохимических свойств бактерий – определяя их уреазцию, каталазную, оксидазную активность, образование сероводорода. Продукция в большом количестве уреазы является наиболее характерным признаком Нр.

Морфологический метод – «золотой стандарт» диагностики Нр: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину – Стари, Гепте позволяет обнаружить Нр в биоптатах и одновременно изучить морфологию слизистой.

Цитологические исследования:

Шаг первый: используют мазки – отпечатки, полученные при эндоскопии из биоптата слизистой оболочки антрального отдела, который берется прицельно из участка с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но не со дня язв и эрозий.

Шаг второй: высушенные мазки окрашиваются по Панкенгейму или после фиксации метанолом – азурэозиновой смесью, или готовым красителем Романовского-Гимзы.

Можно выделить 3 степени обсеменения:

- слабую (+) – до 20 микробных тел в поле зрения;

- среднюю (++) – от 20 до 50 микробных тел в поле зрения;

- выраженную (+++) – более 50 микробных тел в поле зрения.

Наиболее простым и доступным из гистологических методов является окраска по Гимзе без дифференцировки. Нр при этом окрашивается в темно-синий цвет. Они хорошо видимқ как на поверхности, так и в глубине ямок. Для оценки состояния слизистой и обнаружения Нр достаточно 2-х биоптатов.

Дуоденальное зондирование

Показания к дуоденальному зондированию:

a) уточнение функционального состояния желчевыводящих путей

b) цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследование желчи;

c) с лечебной целью (введение лекарственных препаратов в просвет 12 перстной кишки минуя желудок)

Противопоказания:

a) язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки в стадии «свежего” язвенного дефекта

b) язвенное или кишечное кровотечение

c) острое воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей

d) варикозной расширение вен пищевода с угрозой кровотечения

e) дивертикул пищевода, аномалии пищевода врожденные или приобретенные

f) патология ротоносоглотки, в том числе врожденная, затрудняющая процесс глотания

g) обострение бронхиальной астмы

h) чрезмерная нервная возбудимость, часто рецидивирующая эпилепсия

i) выраженная патология сосудов, пороки сердца в период декомпенсации

j) сахарный диабет, тяжелое течение

Подготовка пациента к дуоденальному зондированию

1. Психологическая подготовка

2. Комплекс дыхательных упражнений перед и после зондирования в течение 10-15 минут

3. Вечером, накануне – теплая грелка на правый бок на 1-1,5ч.

4. Перед сном (десертная ложка – 1 ст. ложка натурального меда (если мед не переносит – сорбит 1 чайная ложка на ½ стакана воды))

5. Легкий ужин не позднее 18 часов.

6. Очистительная клизма накануне вечером и рано утром в день зондирования.

7. Перед зондированием исключить прием пищи, жидкости, лекарств с утра.

Методика проведения

Шаг первый: дуоденальный зонд длиной 1,5 м с металлической оливой на дистальном конце, на противоположном конце зонда крепится стеклянная трубка для контроля вытекающей жидкости.

Шаг второй: исследование проводится утром, натощак. Глубина введения зонда рассчитывается следующим образом: измеряют расстояние от угла рта через ухо и затем вниз до пупка.

Шаг третий: больного усаживают на кушетку, на высоте глубокого вдоха олива вводится за корень языка, затем пациент делает несколько глотательных движений с закрытым ртом, зонд продолжают активно вводить вперед.

Шаг четвертый: когда зонд погружается в желудок производят отсасывание желудочного содержимого и пациента укладывают на правый бок, чтобы нижняя часть туловища и таз находились несколько выше грудной клетки, для чего под правый бок подкладывают теплую грелку, под голову – большую подушку. Затем проверяют местоположение зонда.

Шаг пятый: после полного проглатывание зонда открывается свободный конец и проводится наблюдение за вытекающей жидкостью. Дуоденальное содержимое должно быть прозрачным, золотисто-желтого цвета, тягучей консистенции, рН более 7,0, явно отличающееся от желудочного содержимого.

Шаг шестой: наружный конец зонда опускают в пробирку, через 5-7 минут начинает выделяться дуоденальное содержимое.

Первая фаза – фаза общего желчного протока включает период с момента появления первых порций желчи (порция А) до введения в 12 перстную кишку холекинетических средств.

Шаг седьмой: после окончания выделения желчи в течение 3 минут, в зонд вводят 10-20 мл 33% р-ра магния сульфата или 25% р-ра сорбита, температура растворов 37-38⁰С. на зонд на 2-3 минуты накладывается зажим. Вторая фаза «закрытого сфинктера Одди» от введения раздражителя до появления желчи.

Шаг восьмой: третья фаза – фаза порции А₁ (время закрытого сфинкстера Люткенса – от начала открытия сфинктера Одди до появления окрашенной пузырной желчи).

Порция А₁ – порция внепеченочных ходов.

Шаг девятый: четвертая фаза – пузырная, соответствует времени выделения вязкой, темно-коричневой желчи из желчного пузыря (порция В).

Шаг десятый: пятая фаза – выделение печеночной светлой желчи. Порция В₁ – дополнительная пузырная желчь получается после введения второго раздражителя (яичный желток или 20 мл растительного масла).

Оценка результатов

Порция А – не несет важной диагностической информации, более важным является оценка латентного периода пузырного рефлекса:

- Если обнаруживается укорочение продолжительности показателя, то это свидетельствует о недостаточности сфинктера;

- При удлинении - о его гипертонусе и спазме сфинктера Одди.

- Порция А1 - характеризует тонус сфинктера Люткенса и общего желчного

протока.

- Удлинение этой фазы свидетельствует о затрудненном прохождении желчи

через область сфинктера Люткенса.

- Порция В - пузырная порция желчи скорость выделения порции: v= V/t

v- скорость выделения порции мл/мин

V -объем порции мл

t-время выделения порции мин.

- Увеличение объема порции В говорит о гипотонии мышц желчного пузыря,

признак застоя желчи в пузыре;

- Малый объем - гипертонус мышц и сфинктера желчного пузыря.

Порция С - следует рассчитать скорость истечения светлой печеночной желчи. Варианты нарушения желчеотделения:

• Относительно моторики желчного пузыря и желчных ходов: гиперкинетический, гипокинетический, смешанный;

• Относительно тонуса сфинктерного аппарата: гипертинический, гипотонический, смешанный.

Гиперкинетический тип дискинезии - ускорение его опорожнения (сокращение времени 4-ой фазы) скорость выделения порции В превышает норму. Исследование может сопровождаться болями в правом подреберье.

Гипокинетический тип дискинезии - замедление его опорожнения, желчь порции В выделяется медленно (удлиненная 4-ая фаза). Скорость выделения порции В меньше нормы. После введения 2-го раздражителя вновь выделяется желчь порции В1, объем которого 1-3 мл.

Гипертонический тип дискинезии - увеличение продолжительности фазы закрытого сфинктера Одди, отсутствие выделения желчи порции А1 (спазм сфинктера Люткенса). Порция В снижена по объему, выделяется медленно, прерывисто. Удлинено время 1-ой и 2-ой фаз дуоденального зондирования (спазм сфинктера Одди) и 3-ей фазы (спазм сфинктера Люткенса). Для получения желчи порции А и В очень часто требуется введение через зонд спазмолитиков и новокаин.

Гипотонический тип дискинезии – сокращение времени 1-ой и 2-ой фаз (гипотонус сфинктера Одди) и 3-ей фазы (гипотонус сфинктера Люткенса).

Разделение порций А, В и С в некоторых случаях получить невозможно (показано хроматическое дуоденальное зондирование).