Динамические исследования вентиляции.

При спирометрии в режиме спокойного дыхания регистрируют ДО, частоту дыхания (ЧД) и рассчитывают минутный объем дыхания (МОД) покоя.

Минутный объем дыхания (МОД) – общая вентиляция при спокойном дыхании в минуту (6-8 литров).

Эти данные характеризуют интенсивность процесса вентиляции в момент исследования и не характеризуют состояние аппарата вентиляции. Изменения их бывают одинаковыми у здоровых и больных с патологией легких.

Исследование состояния аппарата вентиляции (вентиляционная способность легких) проводят с помощью тестов, выявляющих максимальные объемные и скоростные параметры аппарата вентиляции.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – максимальный объем воздуха, который пациент может провентилировать за 1 минуту.

Величину МВЛ определяют при максимально глубоком и частом дыхании в течении 12 секунд. Затем пересчитывают полученный объем на 1 минуту. Этот показатель отражает тяжесть обструкции дыхательных путей, состояние дыхательных мышц, используется при исследовании у спортсменов.

Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) – объем воздуха за первую секунду при максимально быстром и глубоком выдохе (при определении ФЖЕЛ).

Индекс Тиффно (ИТ) - соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ (или ОФВ₁/ФЖЕЛ), выраженное в процентах. При обструктивных заболеваниях легких скорость выдоха замедляется, что отражается в снижении ОФВ₁ и ИТ.

На пневмотахограмме оценивают пиковые (максимальные) скорости вдоха и выдоха, средние их скорости. Наибольшее значение имеет проба ФЖЕЛ (форсированный выдох после максимального вдоха) – кривая «поток - объем». В норме у здорового человека кривая «поток - объем» имеет форму труегольника, основание которого ФЖЕЛ.

МОС25 – максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ.

МОС50 - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% ФЖЕЛ.

МОС75 - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% ФЖЕЛ.

Эти показатели ценны для диагностики начальных признаков бронхиальной обструкции. Нижний предел нормы показателей потока – 60% от их должных величин.

СОС25-75 - объемная скорость форсированного выдоха за период от 25% до 75% ФЖЕЛ. Отражает проходимость мелких бронхов.

ПОС_ВЫД – пиковая скорость форсированного выдоха.

Этих данных достаточно для того, чтобы сделать вывод о наличии у больного одного из вариантов нарушений вентиляционной функции легких:

· обструктивного (нарушение проходимости дыхательных путей),

· рестриктивного (нарушение достаточного расправления паренхимы легких на вдохе),

· смешанного типов.

Числовые результаты обьемов сопоставляются с величинами, которые для лиц данного возраста, роста и пола считаются нормальными (должными). Должные величины представлены в специальных таблицах (рекомендации Европейского сообщества стали и угля).

Отклонение полученных величин от должных (в процентах от должной величины) - показатель состояния системы внешнего дыхания.

Для ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁ допустимо отклонение от должных величин не более 20%, индекс Тиффно должен быть не менее 70 - 75%.

Большее отклонение - признак дыхательной недостаточности (вентиляционных нарушений).

Степень выраженности вентиляционных нарушений зависит от степени снижения соответствующих показателей:

легкие нарушения – при снижении объемов 60 -70% от должных,

умеренные нарушения – при снижении объемов до 50% от должных,

тяжелые нарушения – снижение до 30 - 35% от должных,

крайне тяжелые нарушения - менее 35% от должных.

Снижение индекса Тиффно при дыхательной недостаточности соответственно до 60%, 40% и менее 40%.

Определение типа дыхательной недостаточности начинается с оценки снижения ОФВ₁.

Обструктивный вариантдыхательной недостаточности характеризуется затруднением выдоха: уменьшение ОФВ₁, уменьшение индекса Тиффно, мало измененная ЖЕЛ.

Начальные проявления бронхиальной обструкции – снижение МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75. Показатели МОС25 отражают преимущественно нарушения в крупных бронхах, а МОС75 – в бронхах мелкого калибра.

Рестриктивный вариантдыхательной недостаточности: нормальный ОФВ₁ при уменьшении величины ЖЕЛ. Индекс Тиффно 70% или больше нормы.

Смешанный тип дыхательной недостаточности (рестрикция сочетается с обструкцией): уменьшение ОФВ₁, уменьшение индекса Тиффно, снижение ЖЕЛ.

Запись и трактовка электрокардиограммы (ЭКГ)

Порядок записи ЭКГ

Для записи биоэлектрических потенциалов мышцы сердца используется электрокардиография.

Чтобы обеспечить хороший электрический контакт, между электродами и кожей помещают марлю, смоченную гипертоническим раствором NaCl. Записывают калибровочный сигнал (величина сигнала в 1 мВ должна по высоте соответствовать 1 см бумаги).

Для удобства и точности расшифровки ЭКГ скорость протяжки ленты устанавливают на 50 или 25 мм/с. После этого делают запись в стандартных, усиленных от конечностей и грудных отведениях, отмечая на ленте вид отведения. Современные аппараты маркируют отведения. Записывают 4-5 сердечных циклов.

Маркировка электродов электрокардиографа:

красный - правая рука,

зеленый - левая нога,

желтый - левая рука,

черный - правая нога.

Основные отведения ЭКГ.

Рисунок. Электрокардиографические отведения

А – стандартные и усиленные, В - грудные

Стандартные (двухполюсные):

I - правая рука - левая рука

II - правая рука - левая нога

III - левая нога - левая рука.

Усиленные однополюсные от конечностей:

индифферентный электрод устанавливается на правую ногу и

активный пишущий электрод имеет три позиции -

àVL - левая рука

àVR - правая рука

àVF - левая нога.

Стандартные и усиленные отведения от конечностей регистрируют распространение ЭДС сердца во фронтальной плоскости. Если от двух точек регистрируется кривая двухполюсным методом, то такой же формы будет кривая от каждой из этих точек при однополюсном отведении. Таким образом, комплекс QRS имеет схожую форму в соответствующих парах отведений: I - àVL, III – àVF, II – извращенное àVR.

Усиленное отведение от левой руки àVL помогает расшифровать атипичные изменения, которые возникают в I отведении при инфаркте миокарда передней стенки. Отведение àVF лучше отображает потенциал задней (диафрагмальной) стенки сердца лучше, чем III отведение.

Некоторое отличие желудочковых комплексов между соответствующими стандартными и усиленными отведениями объясняется тем, что оси этих отведений проходят на небольшом расстоянии друг от друга. Поворот сердца приводит к изменению формы желудочкового комплекса в соответствующих отведениях.

Грудные однополюсные (по Вильсону):

индифферентный электрод образован при соединении проводами через сопротивление правой, левой руки и левой ноги,

активный пишущий электрод имеет 6 позиций на грудной клетке:

отведение V₁ - IV межреберье по правому краю грудины,

отведение V₂ - IV межреберье по левому краю грудины,

отведение V₃ - на половине расстояния между электродами V₂ и V₄,

отведение V₄ - V межреберье по среднеключичной линии,

отведение V₅ - V межреберье по передней подмышечной линии,

отведение V₆ - V межреберье по средней подмышечной линии.

Грудные отведения регистрируют потенциал в сагиттальной и горизонтальной плоскости. Из этих соображений целесообразно их сочетание со стандартными и усиленными отведениями от конечностей, так как они дополняют друг друга, что позволяет легче выявить патологические изменения зубцов электрокардиограммы.

Грудные отведения отображают колебания потенциалов преимущественно в участке под активным электродом. Это дает возможность уточнить локализацию инфакта передней стенки сердца. Левые грудные отведения (V_5, V₆) обычно подчеркивают I отведение. Правые грудные отведения (V_1, V₂) обычно подчеркивают III отведение.

Порядок расшифровки ЭКГ.

1) Оценить качество записи (для последующей возможности оценки зубцов и интервалов ЭКГ):

· наличие помех,

· величину милливольта – обычно равен 1см (10мм), что позволяет измерять вольтаж зубцов и отклонение сегментов от изолинии в миллиметрах (эквивалент 0,1мВ),

· скорость движения ленты (при скорости 50 мм/сек 1 мм ленты соответствует 0,02 сек, при скорости 25 мм/сек 1 мм ленты соответствует 0,04 сек).

Рисунок. Масштаб ленты для записи ЭКГ по амплитуде и продолжительности.

2) Определить источник ритма и частоту сердечных сокращений:

· зубец Р синусового происхождения должен быть положителен во II стандартном отведении и отрицателен в àVR, за каждым зубцом Р следует комплекс QRS и зубец Т,

· продолжительность расстояния Р-Р (R-R) отличается не более 10% (ритм синусовый);

· определить частоту сердечного ритма:

60 (секунд в 1 мин.)_____________

(R-R) (количество делений 1мм · 0,02 или 0,04сек)

3) Определение электрической оси сердца.

Электрическая ось сердца – направление электродвижущей силы сердца в течение периода деполяризации (во время регистрации комплекса QRS).

Угол α образован электрической осью сердца с осью I стандартного отведения.

Различают следующие положения электрической оси сердца:

· горизонтальное - угол α. от 0 до +40°; соотношение зубцов RI>RII>RIII

· нормальное - угол α. от +40 до +70°; соотношение зубцов RII>RI>RIII;

· вертикальное - угол α. от +70 до +90°; соотношение зубцов RII>RIII>RI.