Подготовить и отграничить операционное поле на передней пов-ти бедра, продемонстрировать технику местной инфильтрационной анестезии.

Наиболее широко применяют 0,25-0,5% раствор новокаина. Инфильтрацию проводят, начиная с кожи, в глубину послойно. При этом анестетиком пропитываются все ткани операционного поля.
Тонкой иглой под острым углом прокалывают кожу и под давлением поршня шприца вводят раствор новокаина до образования желвака, имеющего вид «лимонной корочки». Такую корочку создают на всём протяжении кожного разреза. Через анестезированную таким образом кожу иглу продвигают в подкожную жировую клетчатку, пропитывая ее на всём протяжении предполагаемого разреза. Затем, используя иглу большего диаметра, послойно инфильтрируют глубже расположенные слои тканей.
В зависимости от размеров операционного поля инфильтрацию раствором новокаина осуществляют в виде ромба или квадрата (пропитывая боковые стороны операционного поля). Тугая инфильтрация мягких тканей раствором анестетика обеспечивает не только обезболивание, но и гидравлическую препаровку тканей, что позволяет тупо выделять мышцы, сосуды, избегать повреждения Нервных стволов. В дальнейшем техника анестезии зависит от области вмешательства и вида операции.

Послойно рассечь ткани (до мышц) на передней поверхности бедра и зашить операционную рану, демонстрируя технику завязывания простого, морского и хирургического узлов ручным и аподактильным способами. Продемонстрировать технику снятия швов.

Продемонстрировать технику наложения непрерывного шва (на трупе или тренажере).

Рис. 7. Схематическое изображение простого (линейного) обвивного непрерывного шва и его вариантов: а —простой обвивной шов; б — обвивной шов по Мультановскому; в — матрацный шов.

Послойно рассечь ткани (до мышц) на передней поверхности бедра и зашить операционную рану, демонстрируя технику наложения П-образных горизонтального и вертикального швов ручным и аподактильным способами. Продемонстрировать технику снятия швов.

Продемонстрировать технику послойного разъединения (до кости) и соединения тканей в передней области бедра. Ушить «рану» узловыми швами, демонстрируя технику ручного и аподактильного завязывания узлов.

Если операцию проводят на волосистой части тела, накануне перед операцией или в день операции кожу операционного поля бреют. Непосредственно перед операцией (на операционном столе) коду операционного поля смазывают 5-10% йодной настойкой. Первое смазывание йодной настойкой производят перед началом анестезии, второе – перед разрезом, третье – перед зашиванием кожи, четвертое – после наложения швов. После первого смазывания кожи йодом операционное поле отграничивают стерильными простынями, которые прикрепляют к коже цапками, отдельными швами или клеолом. Разъединение производят скальпелем или ножницами. Общий принцип – строго послойный разрез. Направление разрезов по возможности должно соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежание их повреждения. Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить параллельно линиям Лангера. Так обозначаются заметные на кожи линии, характеризующие основное направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи – сетчатого. Разрезы, производимые перпендикулярно ЛЛ дают наиболее худшие косметические результаты. Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки. Кожи и ПЖК (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа, что обеспечивает правильный линейный послеоперационный рубец. Затем рассекают собственную фасцию рассекают в том же направлении. Если под фасцией расположены кровеносные сосуды и нервы, рекомендуется приподнять фасцию двумя пинцетами, сделать в ней небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают фасциальный листок: этот приём устраняет возможность повреждения подлежащих сосудов и нервов. Мышцы разъединяют либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо рассечением их. Соединение производят либо кровавым способом (наложением швов), либо некровавым (с помощью липкого пластыря или металлических скобок). Наложение швов – самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются шёлк, кетгут, капроновые нити и т.д

7.Продемонстрировать на трупе технику футлярной анестезии бедра, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

Тонкой иглой на передней поверхности бедра или плеча, в месте, расположенном в стороне от СНП, 0,25% р-ром анестетика инфильтрируют кожу, заем длинной иглой прокалывают область лимонной корки и под повышенным давлением веерообразно вводят анестезирующее вещество в костно-мышечные футляры, где располагается кость или проходят нервные стволы соответствующего сегмента конечности. Для этого введение анестетика производят из 3-4 точек, соответственно количеству футляров в данной анатомической области. Иглу проводят перпендикулярно коже вглубь до кости. После блокады конечность следует иммобилизировать.

На бедре имеется 3 костно-мышечных футляра. Бедренная кость располагается в передне-наружном костно-мышечном футляре, поэтому после инфильтрационной анестезии кожи и подкожной клетчатки длинную иглу вводят через передне-наружную поверхность бедра до кости. После контакта с костью отступают на 0.5-1 см и вводят 100-200 мл 0,25% раствора анестетика.

Зоны выпадения болевой чувствительности: переднемедиальная поверхность бедра.

8.Выполнить футлярную анестезию голени, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

Тонкой иглой на передней поверхности бедра или плеча, в месте, расположенном в стороне от СНП, 0,25% р-ром анестетика инфильтрируют кожу, заем длинной иглой прокалывают область лимонной корки и под повышенным давлением веерообразно вводят анестезирующее вещество в костно-мышечные футляры, где располагается кость или проходят нервные стволы соответствующего сегмента конечности. Для этого введение анестетика производят из 3-4 точек, соответственно количеству футляров в данной анатомической области. Иглу проводят перпендикулярно коже вглубь до кости. После блокады конечность следует иммобилизировать.

На голени выделяют 4 костно-мышечных футляра. При выполнении блокады необходимо ввести анестетик в футляр передней большеберцовой мышцы и разгибателей пальцев, а также в футляр задней большеберцовой мышцы и сгибателей пальцев. Иглу вводят, отступив 2 см от наружного края большеберцовой кости, и направляют параллельно латеральной поверхности кости. Второй укол иглы делают в точке, отстоящей на 2 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости. В каждый футляр вводят по 50-70 мл 0,25% раствора анестетика.

Выпадает чувствительность: Передний КФФ голени – область I межпальцевого промежутка стопы.

9.Выполнить блокаду локтевого нерва, срединного нерва, поверхностной ветви лучевого нерва в нижней трети предплечья, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

Проведение анестезии начинают со срединного нерва. Иглу вводят на 1 см проксимальнее линии лучезапястного сустава у локтевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти. Его легко определить при отведении большого пальца и сгибании кисти в лучевую сторону. Пользуются тонкой короткой иглой, которую вводят на глубину 0.5-0.7 см, веерообразно перемещая поперечно ходу срединного нерва, стараясь получить парестезию. Продвижение иглы прекращают и вводят 3-5 мл 1-2 % раствора анестетика, при извлечении иглы вводят еще 2-3 мл анестетика. Блокируется ладонная ветвь срединного нерва. Если парестезии получить не удалось, вводят до 10 мл анестетика веерообразно.

Вторым анестезируют локтевой нерв. Иглу вводят на 2 см проксимальнее линии лучезапястного сустава, у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя кисти. Косо, под углом 60-70 градусов, веерообразно перемещая конец иглы, стараются получить парестезию, после чего вводят 4-5 мл 1-2 % раствора анестетика. В целях блокады тыльной ветви локтевого нерва 2-3 мл раствора анестетика вводят в клетчатку в области ладонной поверхности головки локтевой кости.

Третьей анестезируют поверхностную ветвь лучевого нерва. Иглу вводят на 3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава в области «табакерки» и подкожно, между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца инфильтрируют 5-7 мл 1-2 % раствора анестетика.

Зоны выпадения чувствительности локтевого нерва: кожа ладонной поверхности V пальца и локтевая сторона IV пальца.

Заны выпадения чувствительности срединного нерва:кожа I, II, III и лучевой половины IV пальцев.

Зоны выпадения чувствительности поверхностной ветви лучевого нерва:кожа латеральной половины тыла кисти, большого и указательного пальцев, а также латеральную поверхность среднего пальца.

10.Наметить ориентиры и выполнить блокаду общего малоберцового нерва, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

В целях анестезии общего малоберцового нерва иглу вводят под головку малоберцовой кости, по ее наружной поверхности и инъецируют 10-15 мл 1% раствора анестетика. Анестетик, распространяясь в наружном мышечно-фасциальном футляре пропитывает рыхлую периневральную клетчатку и прерывает проведение импульсов по нерву.

Зоны выпадения чувтвительности : кожа латеральной стороны голени.

11.Продемонстрировать на трупе технику блокады седалищного нерва в области верхней трети бедра в положении «лежа на спине», предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

Положение больного «лежа на спине». После обработки кожи растворами кожными антисептиками производят маркировку костных ориентиров: передняя верхняя ость подвздошной кости, лобковый бугорок, латеральный край вершины большого вертела. От передней верхней ости подвздошной кости до лобкового бугорка проводят прямую линию, которую делят на 3 равных отрезка. Через точку между средним и медиальным отрезком проводят вторую линию, перпендикулярную первой.

От латерального края большого вертела проводят третью линию, параллельную первой точка пресечения этой линии со второй является местом введения иглы для анестезии седалищного нерва. Топографо-анатомически эта точка находится латерально от портняжной мышцы, медиально от прямой мышцы бедра, на 1-1,5 см медиальнее малого вертела. В этом месте производят инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки растворами анестетика, через инфильтрированный участок вводят иглу длиной 8-12 см и направляют ее латерально до контакта с передней поверхностью бедренной кости. Достигнув бедренной кости, иглу подтягивают назад и направляют медиальнее бедренной кости к задней поверхности бедра, за бедренную кость на 5 см. конец иглы, введенный на такую глубину, располагается вблизи седалищного нерва. После проведения аспирационной пробы вводят 15-30 мл 1% раствора анестетика.

Зоны выпадения чувствительности: по задней поверхности бедра, всей голени, за исключением ее медиальной поверхности и стоп

12.Выполнить блокаду бедренного нерва, предварительно подготовив и отграничить операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

Больной̆ находится в положении лежа на спине. Пальпируют бедренную артерию. Латеральнее, в непосредственной̆ близости от нее, на расстоянии 1,5-2 см от паховой̆ связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной̆ плоскости. После прокола поверхностной̆ фасции бедра, латеральнее артерии, иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой̆ фасции и вводят веерообразно 10-15 мл 1% раствора анестетика.

Расстройства :по передней и медиальной поверхности бедра, голени и стопы до основания первого пальца