Стволовая дисфункция у пациентов с геморрагическим инсультом

(Шнякин П.Г.)

Смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает одну из лидирующих позиций среди причин смертности населения в экономически развитых странах.

Гипертензионные внутримозговые кровоизлияния в структуре инсультов занимают от 10 до 20%, одновременно с этим, это наиболее тяжёлая группа больных, летальность в которой при консервативной терапии достигает 50%, а по тактике ведения которых до сих пор не прекращаются дискуссии.

Опыт лечения геморрагического инсульта, как при консервативном, так и при оперативном лечении имеет весьма неутешительные результаты. Несмотря на отсутствие доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних десятилетий хирургическая активность колеблется от полного отказа от операций до 20% активности.

В хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний от начала своего становления и до наших дней развитие шло параллельно по двум направлениям: 1. снижение инвазивности вмешательства, при сохранении его радикальности 2. дифференцированный подход к отбору больных на операцию.

При этом стоит отметить, что в последнее десятилетие отмечался некоторый крен в сторону снижения инвазивности вмешательства (пункционные и эндоскопические методики удаления гематом), в то время как отбор на операцию в большинстве случаев определялся объёмом гематомы и степенью дислокации.

В этой связи тактика лечения больных с геморрагическим инсультом до сих пор остаётся очень дискуктабельной, особенно среди пациентов с кровоизлияниями подкорковой (прежде всего – путаменальной) локализации. Следует заметить, что в отличие от гематом поверхностной локализации (субкортикальных), где отмечается чёткая зависимость между успешно выполненной операцией и удовлетворительным клиническим результатом, при гематомах подкорковой локализации такого не наблюдается. Нередко случается, что после удаления путаменальной гематомы (не только при открытом, но даже малоинвазивном пункционном удалении) состояние пациента не улучшается, а в ряде случаев даже заканчивается летальным исходом. На это обращал внимание видный исследователь геморрагического инсульта А.С. Сарибекян: «нередко при хорошо выполненной операции (удалённая гематома, отсутствие интраоперационных осложнений) конечный клинический результат бывает неблагоприятным: летальный исход или тяжёлая инвалидизация, что может быть обусловлено изначально необратимыми тяжёлыми повреждениями мозга…»

Гематомы путаменальной локализации, располагаясь близко к стволу головного мозга (рис.39), даже при некритических объёмах вызывают его компрессиию, нарушают кровоснабжение, что во многом и определяет неблагоприятный исход.

Рис.39. Массивное кровоизлияние в подкорковых структурах справа с компрессией ствола головного мозга.

В этой связи становится понятно, что простое механистическое отношение к отбору пациентов на операцию (учитывая только объём гематомы и степень поперечной дислокации) недостаточно и необходимо оценивать функциональное состояние ствола головного мозга для дифференцированно отбирать пациентов на хирургическое вмешательство.

В настоящее время в клинической практике для оценки функционального состояния ствола головного мозга наиболее часто исследуются стволовые вызванные потенциалы, в том числе у пациентов с острой цереброваскулярной патологией. По данным одного из самых авторитетных российских исследователей функционального состояния головного мозга Гнездицкого В.В., изучение акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) у больных с геморрагическим инсультом является достаточно чувствительным индикатором поражения ствола головного мозга на понто-мезенцефальном уровне.

Следует отметить, что стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию применяют в медицине с начала 1970-х годов. АСВП представляют собой коротколатентные вызванные потенциалы в ответ на слуховые стимулы и проявляются биоэлектрической активностью структур слуховых путей ствола головного мозга. Нервный импульс генерируется в улитке и проводится по кохлеарному нерву, далее нервные импульсы попадают в кохлеарное ядро, трапециевидное тело, верхнеоливарный комплекс, ядра латеральной петли, нижние бугры четверохолмия, расположенные в области ствола головного мозга.

Принято считать, что источником генерации I пика является дистальная часть слухового нерва, II пика — проксимальная (интракраниальная, но экстрамедуллярная) часть слухового нерва и часть кохлеарных ядер; III пика — билатеральный верхний оливарный комплекс; IV пика — восходящие слуховые волокна в ростральной части моста, боковая петля; V пика — нижние бугры четверохолмия; VI пика — медиальное коленчатое ядро и VII пика — дистальная часть слуховой радиации.

Таким образом, метод позволяет оценить функциональное состояние структур понтомедуллярного и понтомезэнцефального уровней, недоступных обследованию методом электроэнцефалографии.

Для каждого из изучаемых параметров в ряде руководств по стволовым вызванным потенциалам содержатся нормальные значения и их колебания. При этом, ряд исследователей отмечает, что для оценки данных АСВП в клинической практике при определённой нозологии стоит опираться не только на существующие нормальные показатели различных компонентов АСВП, но и иметь собственную базу данных по средним значениям исследуемых показателей и степень их отклонения при конкретном заболевании.

Стоит отметить, что некоторые исследователи отмечали полезность изучения стволовой дисфункции методов АСВП у больных с острой цереброваскулярной патологией. Так, в работах Брутяна А.Г., исследовались нарушения проведения звукового сигнала по стволу головного мозга у больных с ишемическим инсультом. Было выявлено, что вторичный стволовый синдром характеризуется асимметричным поражением ствола с более выраженными изменениями гомолатерально очагу в больших полушариях мозга. Кроме того, дислокация ствола при субтенториальных и супратенториальных очагах часто сопровождается нарушениями в периферическом звене акустического анализатора.

Дашьян В.Г. у больных с геморрагическим инсультом исследовал проведение звукового сигнала по данным АСВП для оценки функционального состояния ствола головного мозга. Выявлено, что из 6 пациентов, имевших нарушение проведения звукового сигнала на уровне ствола головного мозга, 4 умерли после операции, у 2 развился грубый неврологический дефицит. Из 10 пациентов с нормальным ответом по данным АСВП летальных исходов не отмечалось.

Все это говорит о чувствительности данного метода в оценке стволовой дисфункции и в этой связи должен быть внедрен в рутинную клиническую практику при цереброваскулярных заболеваниях, в том числе при отборе больных на оперативное лечение.

Ниже представлены наши собственные результаты использования АСВП у пациентов с геморрагическим инсультом.

В своей повседневной клинической работе для исследования акустических стволовых вызванных потенциалов мы использовали нейромиоанализатор «Нейромиан» НМА-4-01. Обследование выполнялось по стандартной методике:

Стимуляция подаётся отдельно на правое и левое ухо, число усреднений – 2000, длительность стимула – 0,1мс, интенсивность 100 дБ.

Изучаются следующие параметры:

- латентности I, III, V компонентов

- межпиковые интервалы I-III, III-V, I-V

- амплитуды I и V компонентов

- отношения амплитуд I/V.

Расчет параметров проводится по ипсилатеральной к стимуляции стороне регистрации. Однако учитываются и данные контралатеральной регистрации, так как установлено, что при этом может быть получена дополнительная информация.

Следует отметить, что из названных изучаемых параметров амплитуда I и V компонента в норме подвержены большим колебаниям и в этой связи не могут иметь важного клинического значения при острой церебральной патологии.

По ряду рекомендаций перед изучением абсолютных латентностей (I, III, V компонентов) необходимо изучить порог слуха (и на основании полученных данных проводить стимуляцию), иначе результаты могут быть обусловлены имеющимся у больного преморбидным снижением слуха. В связи с тем, что определить порог слуха у больных с угнетением сознания было практически невозможно, ценность данного изучаемого параметра также снижалась.

По мнению крупных специалистов в исследовании АСВП для объективной оценки состояния стволовых структур на понто-мезенцефальном уровне, в первую очередь следует обращать внимание на значение относительных латентностей – межпиковых интервалов. При этом чтобы исключить периферический (невральный) компонент (межпиковый интервал I-III) и оценить истинно стволовые нарушения, необходимо прицельно исследовать стволовые межпиковые интервалы III-V и I-V.

На базе краевой клинической больницы г.Красноярска нами было проведено исследование АСВП у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации (67 пациентов) объёмом более 30мл³ (средний объём гематомы - 51,5±16,8мл³). Дислокация срединных структур колебалась от отсутствия смещения срединных структур до 18мм, в среднем, – 5,9±3,9мм.

Перед тем, как оценивать параметры нарушения проведения звукового сигнала по стволу головного мозга опишем клинико-неврологическую характеристику пациентов при разных объёмах гематомы и разной степени поперечной дислокации мозговых структур.

В таблице 1 приведено распределение больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации с разным уровнем бодрствования при разных объёмах гематомы.

Таблица 1

Уровень бодрствования больных с геморрагическим инсультом (по ШКГ) путаменальной локализации в зависимости от объёма гематомы(мл³)

	Уровень бодрствования
Ясное (15)	Оглуш.I (13-14)	Оглуш.II (11-12)	Сопор (9-10)	Кома I (7-8)	Кома II (5-6)
Объём гематомы (мл)	35,33±2,8	37,17±5,8	47,33±9,1	48,09±13,2	67,47±21,6	87,3±16,8

Из данных, представленных в таблице 1, видно, что существует зависимость между объёмом гематомы и угнетением уровня бодрствования: с увеличением объёма гематомы увеличивается количество тяжёлых больных. При этом стоит отметить (с учётом разброса стандартного отклонения от средней величины), что больные в коме I могли иметь объём гематомы от 45 до 90 мл³. Этот факт указывает на то, что при угнетении уровня бодрствования объём гематомы является не единственным фактором, определяющим тяжесть состояния больных.

Проведён корреляционный анализ между объёмом гематомы и угнетением уровня бодрствования по шкале ком Глазго. Получена корреляционная связь средней силы r = - 0,45 (рис.40).

Рис.40. График корреляционной зависимости между объёмом гематомы и степенью нарушения уровня бодрствования (по ШКГ) у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации.

Из данных, представленных на рисунке 40, видно, что с увеличением объёма гематомы снижается уровень бодрствования. При объёме гематомы более 80 мл³ все больные находились в коме (ниже 9 баллов по ШКГ). При этом в диапазоне объёма гематомы от 50 до 70мл³ находились больные как в оглушении, так и в коме. Это ещё раз подчёркивает не определяющую роль объёма гематомы в тяжести состояния больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации.

Для подтверждения сказанного ниже приведены два клинических примера, при которых больные с приблизительно одинаковым объёмом гематомы в путаменальной области имели разную тяжесть клинического состояния.

Клинический случай №1

Больной О., 58 лет, поступил в ККБ 12.12.2012. Известно, что заболел остро 12.12.2012, когда на фоне повышения артериального давления до 220/100 мм.рт.ст. появилась сильная головная боль и ослабли левые конечности. Бригадой «скорой помощи» доставлен в ККБ. Объективно при поступлении: уровень бодрствования – глубокое оглушение (11 баллов ШКГ), зрачки D=S, фотореакции сохранены, левосторонняя гемиплегия, сухожильные рефлексы D>S, менингиальных знаков нет. Выполнена компьютерная томография головного мозга (рис. 41).

Рис.41. МСКТ-снимок головного мозга больного О.