Актуальность (мотивационная характеристика темы)
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ТЕМА:Дифференциальная диагностикасиндрома болей в правом подреберье в практике врача терапевта поликлиники. Клинические, сывороточно-биохимические и инструментальные синдромы поражения печени.
дисциплина Поликлиническая терапия
факультет лечебный
СОСТАВИТЕЛИ Акимова М.А.
Ассистент кафедры
внутренних болезней и поликлинической терапии
2015 год
1. Краткая информация
-количество часов, отведенное на изучение данной темы – 4;
- место проведения занятия – учебная комната клинической базы, отделения дневного стационара ГКБ №1;
- необходимое оборудование: перечень контрольных вопросов, тестовые задания, задачи.
Актуальность (мотивационная характеристика темы)
Изучение данной темы даёт возможность решать несколько профессиональных задач, поставленных в рабочей программе дисциплины:
профилактическая деятельность:
осуществление мероприятий по гигиеническому воспитанию и профилактике заболеваний среди взрослого населения и подростков, созданию в медицинских организациях благоприятных условий для пребывания больных и трудовой деятельности медицинского персонала;
осуществление мероприятий по формированию мотивированного отношения взрослого населения и подростков к сохранению и укреплению своего здоровья и здоровья окружающих, к выполнению рекомендаций, направленных на повышение двигательной активности, распределение пациентов на группы для занятий физической культурой и спортом.
осуществление диспансерного наблюдения за взрослым населением и подростками с учётом возраста, пола и исходного состояния здоровья, проведению мероприятий, направленных на повышение эффективности диспансеризации среди декретированных контингентов и хронических больных.
диагностическая деятельность:
диагностике заболеваний и патологических состояний у взрослого населения и подростков на основе владения пропедевтическими и лабораторно-инструментальными методами исследования
диагностика неотложных состояний;
диагностика соматических заболеваний с направлением больного к соответствующему специалисту.
лечебная деятельность:
лечение соматических заболеваний у взрослого населения с использованием терапевтических методов;
оказание врачебной помощи взрослому населению и подросткам при неотложных состояниях.
реабилитационная деятельность:
использование средств лечебной физкультуры, физиотерапии, нетрадиционных методов терапии (рефлексотерапии, фитотерапии, гомеопатии) и основных курортных факторов у взрослого населения и подростков, нуждающихся в реабилитации.
психолого-педагогическая деятельность:
формирование у взрослого населения и подростков позитивного поведения, направленного на сохранение и повышение уровня здоровья;
формирование у взрослого населения, подростков и членов их семей мотивации к внедрению элементов здорового образа жизни, в том числе к устранению вредных привычек;
общение и взаимодействие с обществом, коллективом, семьей, партнерами, пациентами и их родственниками;
организационно-управленческая деятельность:
ведение учетно-отчетной медицинской документации;
проведение экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности.
оценка качества оказания лечебно-диагностической и реабилитационно-профилактической помощи взрослому населению и подростка.
научно-исследовательская деятельность:
анализ научной литературы и официальных статистических обзоров;
участие в решении отдельных научно-исследовательских и научно-прикладных задач в области здравоохранения по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике;
соблюдение основных требований информационной безопасности к разработке новых методов и технологий в области здравоохранения;
проведение статистического анализа и подготовка доклада по выполненному исследованию.
Учебные и воспитательные цели и задачи
Формулировка диагноза ФРБТ
При постановке диагноза ФРБТ важны следующие характеристики:
· тип ФРБТ (ФРЖП, ФРСО: билиарный или панкреатический тип);
· деформация ЖП, наличие гипер/гипомоторики;
· факт холецистэктомии;
· наличие сопутствующей патологии.
Примеры формулировки диагноза:
1. «Деформация тела ЖП. Функциональное расстройство ЖП по гипомоторному типу».
2. «ЖКБ. Холецистэктомия в 2007 г. Функциональное панкреатическое расстройство СО».
Дальнейшее проведение дифференциальной диагностики при ФРБТ включает поиск других причин повышения активности АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилазы/липазы, уровня билирубина.
Кроме того, к данной патологии относят формы, связанные со стенозом и стриктурами БДС, объединяя, таким образом, не только функциональные, но и структурные нарушения СО. Стеноз — сужение зоны сфинктера вследствие хронического воспаления и фиброза. Распространенность этого структурного нарушения составляет 2–3%. В качестве причин воспаления, приводящего к развитию стеноза, рассматриваются холедохолитиаз, панкреатит (в том числе аутоиммунный), глютеновая энтеропатия, хирургические вмешательства в данной области, юкстапапиллярные дивертикулы ДПК. Помимо рубцового стеноза, некоторые авторы к ФБРСО относят также случаи опухолей ампулы или сосочка, так как они могут проявляться сходной симптоматикой.
Нельзя забывать, что причиной патологии ЖВП может быть гельминтоз. (описторхоз в эндемических зонах).
Реже причиной боли в правом подреберье является гепатомегалия любой этиологии. Боль в правом подреберье при хронических диффузных заболеваниях печени (гепатит, цирроз и др.) обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузке, часто бывает неопределенной, и по своему клиническому значению, как правило, уступает другим симптомам данных заболеваний (желтухе, асциту, проявлениям печеночной энцефалопатии).
«Печеночные причины» боли в правом подреберье
1. Гепатит с увеличением печени (любой этиологии), в том числе лекарственный
2. Гепатомегалия (любой этиологии)
3. Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные)
4. Секвестрационный криз с депонированием крови в печени (серповидно-клеточная анемия)
5. Абсцесс печени
6. Травма печени
Вариант 1. Выберите один правильный ответ.
1. КАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СЛЕДУЕТ ЗАПОДОЗРИТЬ У МОЛОДОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ЛИХОРАДКЕ И БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ С ОСТРЫМ ИЛИ ПОДОСТРЫМ НАЧАЛОМ
1. хронический холецистит
2. дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей
3. дисфункция сфинктера Одди
4. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ МОГУТ ЯВЛЯТЬСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
a. желчного пузыря, желчных протоков
b. стеатогепатит
c. хвоста поджелудочной железы
d. 12–перстной кишки
e. желудка
f. поперечно-ободочной кишки
g. печеночного угла толстой кишки
h. правой почки
i. аномально высоко расположенного червеобразного отростка
Правильный ответ:
1. a, b, d, e, g
2. a, b, c, d, e
3. a, d, е, g, h, i
4. a, d, g, i
5. a, d, g
3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. функциональные нарушения (дискинезии)
2. воспалительные (холецистит, холангит)
3. вирусные
4. обменные (ЖКБ)
5. паразитарные и опухолевые
6. аномалии развития (перетяжки, дивертикулы пузыря, гипоплазия протоков)
4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПО ПАНКРЕАТИЧЕСКОМУ ТИПУ
1. боль опоясывающего характера
2. боли, локализуются в эпигастрии или правом подреберье, иррадиируют в спину или правую лопатку
3. боли локализуются в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне вперед
5. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ЭТО
1. антропонозный кишечный протозооз, характеризующийся язвенным поражением толстой кишки, склонностью к затяжному и хроническому течению и возможностью образования абсцессов в различных органах
2. внезапное возникновение болей в правом подреберье у спортсменов при выполнении ими интенсивных и длительных физических нагрузок во время тренировок или соревнований
3. тромбоз печеночных вен
4. появление во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера
Вариант 2. Выберите один правильный ответ.
1.КАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ БОЛЬЮ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ В СОЧЕТАНИИ С БОЛЕЗНЕННОСТЬЮ ПРИДАТКОВ И ЦЕРВИЦИТОМ У МОЛОДЫХ СЕКСУАЛЬНО АКТИВНЫХ ЖЕНЩИН
1. хронический холецистит
2. дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей
3. дисфункция сфинктера одди
4. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. желчного пузыря, желчных протоков
2. печени без её увеличения
3. головки поджелудочной железы
4. 12–перстной кишки
5. печеночного угла толстой кишки
6. правой почки
7. аномально высоко расположенного червеобразного отростка
3. У ЖЕНЩИНЫ, 50 ЛЕТ, В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАБЛЮДАЮТСЯ ПЕРИОДИЧЕСКАЯ ТУПАЯ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, КОЖНЫЙ ЗУД, ТЕМНО-КОРИЧНЕВАЯ ПИГМЕНТАЦИЯ КОЖИ, В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ НАРЯДУ С УМЕРЕННЫМ ПОВЫШЕНИЕМ ТРАНСАМИНАЗ, ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ, АНТИМИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА, ВЫСОКИЙ ТИТР РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА, G-ГЛОБУЛИНОВ, ОТСУТСТВУЮТ МАРКЕРЫ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ:
1. Аутоиммунный гепатит
2. Системная красная волчанка
2. Первичный склерозирующий холангит
4. Первичный билиарный цирроз
5. Перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
6. Синдром Бадда-Киари
7. Неалкогольная жировая болезнь печени
4. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ:
1. рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся 3 и более месяцев,
2. ноющая постоянная боль в правом подреберье, не связанная с приёмом пищи,
3. начало после приема пищи
4. появление – в ночные часы
5. тошнота и/или рвота
5.ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРИЧИНЫ СИНДРОМА БАДДА-КИАРИ
a. травма живота
b. миелопролиферативные заболевания
c. пароксизмальная ночная гемоглобинурия
d. вирусы гепатита С
e. заболевания, сопровождающиеся дефицитом противосвертывающих факторов антитромбина III, протеина С и S
f. опухоли поджелудочной железы, надпочечников и почек
g. печеночно-клеточный рак
h. препараты, повышающие свертываемость крови (пероральные контрацептивы и дакарбазин)
1. a,b,d,е,f,g,h
2. a, c,d,e,f,g,h
3. a, d,e,h
4. a,b,c,e,f,g,h
5. a,b,c,d,e,h
Вариант 3.Выберите один правильный ответ.
1.ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ АГЕНТОМ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ CHLAMYDIA TRACHOMATIS?
1. хронический холецистит.
2. дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей
3. дисфункция сфинктера Одди
4. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2 ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОГО НЕКАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТЕН ПРИ СЛЕДУЮЩЕЙ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕКОЙ КАРТИНЕ
1. больной, 55 лет, с болями в верхней части живота, возникающими через 20 минут после еды
2. больной, 25 лет, с болями в верхней части живота, возникающими в весенне-осенний период, купирующимися приемом пищи
3. больная , 45 лет с болями в правом подреберье, иррадиирующими в правое плечо, возникающими после употребления жирной, жареной пищи
4. больной, 35 лет, злоупотребляющий алкголем, с постоянными болями в верхней части живота, ирадиирующимси в спину, возникающими через 20 минут после еды
5. больная, 25 лет, с тяжестью, чувством переполнения в верхней части живота, усиливающимися при стрессовых ситуациях
3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПО БИЛИАРНОМУ ТИПУ:
1. боль опоясывающего характера
2. боли, локализуются в эпигастрии или правом подреберье, иррадиируют в спину или правую лопатку
3. боли локализуются в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне вперед
4. «ПЕЧЕНОЧНЫМИ ПРИЧИНАМИ» БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ
1. гепатит (любой этиологии) без увеличения печени
2. опухоли печени
3. секвестрационный криз с депонированием крови в печени при серповидно-клеточной анемии
4. абсцесс печени
5. травма печени
6. Гепатомегалия(любой этиологии)
5. НАЗОВИТЕ СЫВОРОТОЧНО-БИОХИМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ: ПРАВИЛЬНО ВСЁ, КРОМЕ
1. синдром цитолиза
2. мезенхимального воспаления
3. холестаза
4. гепатодепрессии
5. вирусные маркеры
Вариант 4 .Выберите один правильный ответ.
1.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПИСАНЫ: БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ПРИ ГЛУБОКОМ ВДОХЕ, ПРИ РАЗГИБАНИИ ТУЛОВИЩА , ПРИ ТРЯСКОЙ ЕЗДЕ И ПРИ РЕЗКИХ ДВИЖЕНИЯХ У МОЛОДОЙ ЖЕНЩИНЫ С ЦЕРВИЦИТОМ
1. хронический холецистит
2. дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей
3. дисфункция сфинктера Одди
4. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ МОГУТ ЯВЛЯТЬСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
a. желчного пузыря, желчных протоков
b. печени, например , стеатогепатит
c. хвоста поджелудочной железы
d. 12–перстной кишки
e. желудка
f. поперечно-ободочной кишки
g. печеночного угла толстой кишки
h. почек
i. аномально низко расположенного червеобразного отростка
Правильный ответ:
1. a, b, d, e, g
2. a, b, c, d, e
3. a, d, f, h
4. a, d, g, i
5. a, d, е, g
3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. функциональные нарушения (дискинезии)
2. воспалительные (холецистит, холангит)
3. обменные (ЖКБ)
4. паразитарные и опухолевые
5. дистрофические
6. аномалии развития ( перетяжки, дивертикулы пузыря, гипоплазия протоков)
4. ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ГИПОФУНКЦИЕЙ ЕГО МЫШЦ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1.коликообразными или схваткообразными болями в правом подреберье после приема пищи, иррадиирующими в спину или правую лопатку, нередко в сочетании с тошнотой, рвотой; сокращением желчного пузыря и ускоренным его опорожнением, выявленными при рентгенологическом исследовании
2. ноющими иногда постоянными болями в правом подреберье, нередко в сочетании с нарушением стула и/или тошнотой, рвотой; удлинением, расширением, замедленным опорожнением желчного пузыря, выявленными при рентгенологическом исследовании
3. приступами болей продолжительностью 20 и более минут, сопровождающимися транзиторными увеличением сывороточных билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы расширение холедоха после пробного завтрака на 2 мм и более по сравнению с исходным при УЗ исследовании
4. Ноющими иногда постоянными болями в правом подреберье, снижением массы тела, астенией, гепатомегилией, повышением билирубина, аминотрансфераз
5. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. приступ болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющийся в течение трёх и более месяцев
2. начало после приема пищи
3. появление – в ночные часы
4. тошнота и/или рвота
5. ноющая постоянная боль в правом подреберье, не связанная с приёмом пищи
Вариант 5. Выберите один правильный ответ.
1. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. желчного пузыря, желчных протоков
2. поперечно-ободочной кишки
3. печени при её увеличении и растяжении глиссоновой капсулы
4. головки поджелудочной железы
5. печеночного угла толстой кишки
6. правой почки
7. аномально высоко расположенного червеобразного отростка
2. СФИНКТЕР ЛЮТКЕНСА ЭТО МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА ОКРУЖАЮЩИЕ
1. проток желчного пузыря
2. общий печеночный проток
3. проток поджелудочной железы
4. ампулу печеночного и панкреатического протоков
3. У МУЖЧИНЫ, 50 ЛЕТ, ПОСЛЕ ПРИЕМА АЛКОГОЛЯ, ПОЯВИЛИСЬ ОСТРЫЕ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ПОВЫСИЛАСЬ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ДО 380С, ОТМЕЧАЛИСЬ ВЗДУТИЕ ЖИВОТА, ТОШНОТА, РВОТА БЕЗ ПРИМЕСИ ЖЕЛЧИ. ПИЕМ ПИЩИ УСИЛИВАЛА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ, РВОТА НЕ ПРИНОСИЛА ОБЛЕГЧЕНИЯ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Острый вирусный гепатит
2. Язва 12перстной кишки
3. Острый панкреатит
4. Острый холецистит
5. Острый аппендицит
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА БАДДА-КИАРИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. боль в правом подреберье
2. асцит
3. гепатоспленомегалия
4. диарея
5. печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
6. желтуха
5. К ПРИЧИНАМ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ОТНОСЯТ СЛЕДУЮЩУЮ ПАТОЛОГИЮ ЛЕГКИХ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. ПРАВИЛЬНО ВСЁ, КРОМЕ
1. правосторонняя нижнедолевая пневмония
2. переломы правых нижних ребер
3. эмболия легочной артерии и инфаркт легкого
4. эозинофильный фасциит
Вариант 6. Выберите один правильный ответ.
1.ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. желчного пузыря, желчных протоков
2. печени при её увеличении и растяжении глиссоновой капсулы
3. головки поджелудочной железы
4. 12-перстной кишки
5. печеночного угла толстой кишки
6. почек (хронический пиелонефрит)
7. аномально высоко расположенного червеобразного отростка
2. СФИНКТЕР ОДДИ – ЭТО МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА, ОКРУЖАЮЩИЕ
1. общий печеночный проток
2. проток поджелудочной железы
3. ампулу печеночного и панкреатического протоков
4. проток желчного пузыря
3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПО БИЛИАРНО-ПАНКРЕАТИЧЕСКОМУ ТИПУ
1. боли, локализуются в эпигастрии или правом подреберье, иррадиируют в спину или правую лопатку
2. боли локализуются в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне вперед
3. боль опоясывающего характера
4. «ПЕЧЕНОЧНЫМИ ПРИЧИНАМИ» БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ
1. гепатомегалия (любой этиологии)
2. гепатит (любой этиологии) без увеличения печени
3. опухоли печени
4. секвестрационный криз с депонированием крови в печени при серповидно-клеточной анемии
5. абсцесс печени
6. травма печени
5. СИНДРОМ БАДДА-КИАРИ ЭТО
1. внезапное возникновение болей в правом подреберье у спортсменов при выполнении ими интенсивных и длительных физических нагрузок во время тренировок или соревнований
2. появление во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера
3. тромбоз печеночных вен
4. антропонозный кишечный протозооз, характеризующийся язвенным поражением толстой кишки, склонностью к затяжному и хроническому течению и возможностью образования абсцессов в различных органах
Вариант 7. Выберите один правильный ответ.
1. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. желчного пузыря, желчных протоков
2. печени при её увеличении и растяжении глиссоновой капсулы
3. головки поджелудочной железы
4. 12-перстной кишки
5. печеночного угла толстой кишки
6. правой почки
7. аномально низко расположенного червеобразного отростка.
2. БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ СВЯЗАНА СО ВСЕМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, КРОМЕ
1. острый холецистит и желчная колика
2. хронический некалькулезный холецистит
3. билиарный сладж
4. синдром Фитц-Хью-Куртиса
5. ЖКБ, калькулезный холецистит
6. дисфункции билиарного тракта
3. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. ноющая постоянная боль в правом подреберье, не связанная с приёмом пищи
2. приступ интенсивных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющийся в течение трёх и более месяцев
3. начало после приема пищи
4. появление – в ночные часы
5. тошнота и/или рвота
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА БАДДА-КИАРИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. боль в правом подреберье
2. асцит
3. гепатоспленомегалия
4. печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
5. желтуха
6. нарушение стула
5. ПЕЧЕНОЧНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ЭТО:
1. появление во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера
2. антропонозный кишечный протозооз, характеризующийся язвенным поражением толстой кишки, склонностью к затяжному и хроническому течению и возможностью образования абсцессов в различных органах
3. внезапное возникновение болей в правом подреберье у спортсменов при выполнении ими интенсивных и длительных физических нагрузок во время тренировок или соревнований.
4. тромбоз печеночных вен
Вариант 8. Выберите один правильный ответ.
1. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. желчного пузыря, желчных протоков
2. печени при её увеличении и растяжении глиссоновой капсулы
3. хвоста поджелудочной железы
4. 12–перстной кишки
5. печеночного угла толстой кишки
6. правой почки
7. аномально высоко расположенного червеобразного отростка
2. БОЛЬНОГО БЕСПОКОИТ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ С ИРРАДИАЦИЕЙ В ПРАВОЕ ПЛЕЧО, ЛОПАТКУ, РВОТА ЖЕЛЧЬЮ. ПРИ БИОХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ КРОВИ ВЫЯВЛЕНА ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ
1. язвенная болезнь
2. желчнокаменная болезнь
3. хронический некалькулезный холецистит
4. хронический панкреатит
5. хронический гепатит
3. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХОЛАНГИТА
1. периодическая боль в правом подреберье после жирной, жареной пищи, тошнота, рвота
2. приступ болей в правом подреберье с развитием желтухи, появлением обесцвеченного кала, темной мочи
3. кратковременная боль в правом подреберье, рвота, понос
4. тупые боли в правом подреберье, фебрильная температура тела с ознобом, гепатомегалия, лейкоцитоз, желтуха
4. У ЖЕНЩИНЫ, 31 ГОДА В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИСУТСТВУЮТ УМЕРЕННАЯ НОЮЩАЯ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ПРИЗНАКИ АРТРИТА, ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТРАНСАМИНАЗ, G-ГЛОБУЛИНОВ, В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ АНТИНУКЛЕАРНЫЕ АНТИТЕЛА, ПРИ БИОПСИИ - ВЫСОКИЙ ИНДЕКС ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ГЕПАТИТА, МАРКЕРЫ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ОТСУТСТВУЮТ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ:
1. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2. системная красная волчанка
2. узелковый периартериит
4. первичный билиарный цирроз
5. аутоиммунный гепатит
6. синдром Бадда-Киари
5. ПОСТОЯННАЯ НОЮЩАЯ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ЖЕЛТУХА, АНОРЕКСИЯ, ТОШНОТА, МЯГКАЯ ПЕЧЕНЬ, ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ ТРАНСАМИНАЗ И НОРМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ НАИБОЛЕЕ ХАРАТЕРНЫ ДЛЯ
1. хронического холецистита
2. первичного билиарного цирроза
3. первичного склерозирующего холангита
4. острого вирусного гепатита
5. синдрома Бадда-Киари
6. дисфункции сфинктера Одди
7. желчнокаменной болезни
Вариант 9. Выберите один правильный ответ.
1.СФИНКТЕР ОДДИ ЭТО МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА ОКРУЖАЮЩИЕ
1. общий печеночный проток
2. проток поджелудочной железы
3. ампулу печеночного и панкреатического протоков
4. проток желчного пузыря
2. У БОЛЬНОЙ, 51 ГОДА, ОТМЕЧАЮТСЯ ДЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛИ И ЧУВСТВО РАСПИРАНИЯ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ. ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ ПРИЗНАКИ ЖЕЛТУХИ НЕ ОБНАРУЖЕНЫ, ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА НОРМАЛЬНАЯ, БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ В Т. ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ
1. хронический холецистит в стадии обострения
2. гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря
3. желчно-каменная болезнь в стадии обострения
4. гипокинетическая дискинезия желчного пузыря
5. хронический гепатит
6. дисфункция сфинктера одди по билиарному типу
3. ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДИСКООРДИНАЦИЕЙ ЕГО ФУНКЦИИХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1.коликообразными или схваткообразными болями в правом подреберье после приема пищи, иррадиирующими в спину или правую лопатку, нередко в сочетании с тошнотой, рвотой; сокращением желчного пузыря и ускоренным его опорожнением, выявленными при рентгенологическом исследовании
2. ноющими иногда постоянными болями в правом подреберье, нередко в сочетании с нарушением стула и/или тошнотой, рвотой; удлинением, расширением, замедленным опорожнением желчного пузыря, выявленными при рентгенологическом исследовании
3. приступами болей продолжительностью 20 и более минут, сопровождающимися транзиторными увеличением сывороточных билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы расширение холедоха после пробного завтрака на 2 мм и более по сравнению с исходным при УЗ исследовании
4. ноющими иногда постоянными болями в правом подреберье, снижением массы тела, астенией, гепатомегилией, повышением билирубина, аминотрансфераз
4. НАЛИЧИЕ УМЕРЕНО ВЫРАЖЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ В СОЧЕТАНИИ СО СЛЕДУЮЩЕЙ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ: ЖЕНСКИЙ ПОЛ, НАЛИЧИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО СИНДРОМА, СЛАБО ВЫРАЖЕННОГО ЦИТОЛИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ОТСУТСТВИЕ ПРИЗНАКОВ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, НАЛИЧИЕ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ АУТОИММУННЫХ АНТИТЕЛ ТИПА LКМ-1, AМА ДАЮТ ОСНОВАНИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ
1. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2. системная красная волчанка
2. узелковый периартериит
4. первичный билиарный цирроз
5. аутоиммунный гепатит
6. синдром Бадда-Киари
7. первичный билиарный цирроз
5. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1. периодическая боль в правом подреберье после жирной, жареной пищи, метеоризм
2. приступы интенсивных болей в правом подреберье с развитием желтухи, появлением обесцвеченного кала, темной мочи
3. кратковременная боль в правом подреберье, рвота, понос
4. тупые боли в правом подреберье, фебрильная температура тела с ознобом, гепатомегалия, лейкоцитоз, желтуха
Вариант 10. Выберите один правильный ответ.
1.КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ – ВСЕ, КРОМЕ
1. билиарный (дисфункция сфинктера холедоха)
2. пузырный (дисфункция сфинктера желчного пузыря)
3. панкреатический (дисфункция сфинктера панкреатического протока)
2. ПАТОГЕНЕЗ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ОТРАЖАЮТ ВСЕ ФАКТОРЫ, КРОМЕ
1. нарушения тонуса и работы сфинктера Одди
2. нарушение опорожнения желчного пузыря
3. нарушение оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку
4. десинхронизация работы желчного пузыря и желудка
3. У МУЖЧИНЫ, 25 ЛЕТ, В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАБЛЮДАЮТСЯ ПЕРИОДИЧЕСКАЯ ТУПАЯ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, КОЖНЫЙ ЗУД, ИКТЕРИЧНОСТЬ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ, КРОВАВАЯ ДИАРЕЯ, НА УЗИ – ГЕПАТОМЕГАЛИЯ, В СЫВОРОТКЕ КРОВИ УВЕЛИЧЕНИЕ КОНЬЮГИРОВАННОГО БИЛИРУБИНА, ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ, ГГТП, ОБНАРУЖИВАЮТСЯ АУТОИММУННЫЕ АНТИТЕЛА ТИПА РАNСА, ОТСУТСТВУЮТ МАРКЕРЫ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Аутоиммунный гепатит
2. Системная красная волчанка
3. Первичный склерозирующий холангит
4. Первичный билиарный цирроз
5. Узелковый периартериит
6. Синдром Бадда-Киари
7. Алкогольная жировая болезнь печени
4. НАЛИЧИЕ УМЕРЕНО ВЫРАЖЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ЖЕЛТУХА, ЗУД, КСАНТОМЫ, ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ, ВЫСОКИЕ АКТИВНОСТЬ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ И УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1. хронического холецистита
2. первичного билиарного цирроза
3. аутоиммунного гепатита
4. острого вирусного гепатита
5. синдрома Бадда-Киари
6. дисфункции сфинктера Одди
7. желчнокаменной болезни
5. У ПОЖИЛОГО ПАЦИЕНТА С БОЛЬЮ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ НЕ КУПИРУЮЩЕЙСЯ НОШПОЙ, ФЕРМЕНТАМИ, АНАЛЬГЕТИКАМИ, ИНОГДА С ТОШНОТОЙ И РВОТОЙ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПЕЧЕНЬ НЕ УВЕЛИЧЕНА, ОАК БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ, В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОБЫ В НОРМЕ, ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ НЕ УВЕЛИЧЕНЫ, ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ, ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ, ОТКЛОНЕНИЙ В КОПРОГРАММЕ НЕ ВЫЯВЛЕНО, ПО УЗИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НЕ ВЫЯВЛЕНО, ОТМЕЧЕН КАЛЬЦИНОЗ БРЮШНОЙ АОРТЫ. В АНАМНЕЗЕ ИНФАРКТ МИОКАРДА. КАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СЛЕДУЕТ ИСКЛЮЧИТЬ
1. хронический вирусный гепатит
2. аутоиммунный гепатит
3. первичный билиарный цирроз
4. дисфункция желчного пузыря
5. дисфункция сфинктера одди
6. хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения
7. синдром Бадда-Киари
8. хронический холецистит
Ответы к тестовымзаданиям по теме: «Дифференциальный диагноз боли в правом подреберье»
| Вариант 1 | Вариант 2 | Вариант 3 | Вариант 4 | Вариант 5 | Вариант 6 | Вариант 7 | Вариант 8 | Вариант 9 | Вариант10 | |
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| 4. | ||||||||||
| 5. |
Тексты ситуационных задач
ЗАДАЧА 1
Больная О. 30 лет, бухгалтер.
Жалобы: Боль в правом подреберье, правой паховой области, по характеру тупая, ноющая, длительная, иррадиирует в спину, без четкой связи с приемом пищи. Изжога беспокоит редко. Тошнота редко. Стул: запоры до 3 суток, кал плотный, без патологических примесей, без дискомфорта. Аппетит сохранен. Масса тела за последний год стабильная. Кожный зуд отсутствует. Цвет мочи не изменен
Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение полутора лет, когда периодически стала беспокоить боль в правом подреберье. Обращалась к терапевту, проходила абдоминальное УЗИ, анализы крови. Принимала курсы желчегонных без четкого улучшения. Ухудшение в течение 2-х месяцев: боль беспокоит постоянно, сопровождается болью в правой паховой области. По назначению терапевта принимает уросодезоксихолевую кислоту, мебеверин 10 дней без четкого эффекта. Склонность к запорам много лет.
Anamnesis vitae: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Хронические заболевания: хронический аднексит.
Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: положительная проба на антибиотик ципрофлоксацин. Семейный анамнез не отягощен.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 5 , родов - 2, медабортов -3, Menses регулярные, необильные.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Вес – 47 кг. Рост 161 см. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Слизистые обычного цвета и влажности. Лимфатические узлы пальпируются в подчелюстной области мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой, до 0,7 см в диаметре, безболезненные. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 0 ст. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы безболезненные, тонус и сила сохранены. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 66 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом, имеются кариозные зубы. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, максимально в проекции желчного пузыря. Печень не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Данные лабораторно-инструментальных исследований
Общий анализ крови. Нв. 104 г/л, Эритр.-4,19 х 1012/л, Лейк -7,04 х 109/л, э-%, П-%, с/я -53 %, л-38 %, м-8%. Тромб. 210 х 109/л, СОЭ 22 мм/час.
Общий анализ мочи: св-желт, прозр, УВ – 1022, рН – 5,8, белок отр, глюкоза – отр, уробилин, билирубин – отр, ацетон отр, лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроциты до 8-13 в п,зр. Эрителий плоский един.
Биохимический анализ крови. Билирубин общий -8,3 мкмоль/л, Билирубин прямой - 2,4 мкмоль/л, АлАТ -13 Ед/л, АсАТ - 17 Ед/л, ЩФ -53 Ед/л, холестерин -4,8 ммолль/л, глюкоза - 4,6 ммолль/л, сыв. железо - 20.7 мкм/л.
Маркеры вирусного гепатита В. Hbs Ag отрицательный.
Кал на яйца глистов и цисты простейших: отр.
ЭФГДС с Хелпил-тестом. Заключение: Очаговый поверхностный гастрит с преимущественным поражением антрального отдела, патологические изменения умеренные. Недостаточность привратника. Уреазный тест (Хелпил-тест) на Helicobacter pylori-положительный.
УЗИ абдоминальное. Уплотнение стенки желчного пузыря, очаговое образование в печени по типу гемангиомы.
ЗАДАНИЯ.
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 2
Бегалинов Ж. 45 лет.
Жалобы: Боль в правом подреберье, по характеру тупая, ноющая, длительная. Без иррадиации. беспокоит в течение дня, усиливается после погрешностей в диете (приема жирной, жареной пищи), купируется самостоятельно. Изжога при переедании, приеме жирного. Горечь в полости рта при переедании, приеме жирной пищи. Вздутие, урчание в животе после приема молока. Стул через день, кал оформленный, без патологических примесей. Аппетит сохранен. Масса тела за последний год снизилась на 5 кг (целенаправленно). Кожный зуд отсутствует. Цвет мочи не изменен
Anamnesis morbi: В 2012г на ФГС выявляли эрозии антрального отдела желудка. Полип луковицы. В октябре 2015 частая рвота, боль в эпигастрии, ЖК кровотечение, диагностирован синдром Мейлори-Вейса, лечение консервативное. В ноябре 2015г лечился в санатории. Впервые боли в правом подреберье появились во время новогодних праздников, связывает с перееданием, употреблением жирной, жареной пищи. Не лечился. На фоне соблюдения диеты болевые ощущения уменьшились. Несколько лет при передании, употреблении жирного жареного отмечает изжогу, горечь во рту, вздутие живота при употреблении молочной пищи
Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. Очаговый туберкулез 1958. На учете не состоит.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония, принимает эналаприл, кардиомагнил. Стенокардия напряжения ФК 2. Хронический бронхит. Пневмонии 2013, 2014г. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез не отягощен.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Status praesens: состояние удовлетворител