Глава 6. стадии процесса выздоровления

В этой главе мы намерены представить ряд эмоциональных наблюдений. Когда мы рассуждаем в провокационной терапии о стадиях выздоровления больного, мы не имеем в виду четко определенные шаги или этапы выздоровления. И все же за последние десятилетия более или менее определились этапы, которые мы условно разделили на «стадии выздоровления». Мы вполне осознаем, что типы реакций больного являются все же частично функцией типов стимулов, которые предлагают больному врачи. И хотя реакции больных разнообразны и не могут быть измерены или одинаково определены, все же в них можно обнаружить нечто стоящее и закономерное, что и позволяет нам сделать попытку классифицировать эти стадии выздоровления.

Если предположить, что существует четыре стадии выздоровления, то уделять внимание следует мотивации больного в ходе лечения. И, наконец, учитывая, что мы преследуем также учебные цели, мы хотим поговорить о некоторых последствиях или показательных случаях, небезынтересных для практикующихся в провокационной терапии.

Из предыдущих глав нелишне напомнить, что врач стремится спровоцировать больного на реакцию (участие), которые условно можно обозначить как пять типов поведения:

1) утверждение своего я, как вербального так и поступками;

2) самоутверждение соответственно ситуации;

3) реальная самозащита;

4) распознавание признаков дискриминации и адекватная реакция на нее;

5) участие в общении с элементами риска.

Даже если больной и согласится на некоторые или все эти обобщенные цели, его представление о том, как их достигнуть, могут совсем не совпадать с представлениями врача.

Стадия 1

На первых сеансах больного поспешно провоцировали на ряд поступков, результатом которых было удивление, недоверие, неуверенность и временами даже ярость. Он пережил резкое столкновение ожидаемого: роль терапевта вопреки его ожиданиям оказалась совсем иной. Его естественным желанием было реагировать таким образом : «Что же ты за терапевт? В жизни не слышал, чтобы кто‑нибудь так со мной говорил». Он был удивлен глубиной собственного чувства, когда терапевт быстро разрушил его самозащиту и продолжал вызывать его на быстрые реакции – переживания. Он стал неуверен в себе, как следствие:

К (медленно): Мне это не нравится… Не могу угадать, что вы сделаете или скажете, но хуже всего, я не могу представить, что сам скажу…

Невзирая на все предшествующие реакции больной просто заинтригован тем, как терапевт подходит к его проблемам.

Пример (№ 48): больная была направлена ко мне (Ф.Ф.) ее тринадцатым врачом. Едва она вошла в приемную, я быстро спросил: «Как твое имя, еще раз?» Она ответила: «Рэйчел Левина» (псевдоним). Я прокомментировал: «Еврейское имя». Она ощетинилась: «Да». Подчеркивая еврейский акцент, я спросил: «Ты откуда родом?» – «Из Нью‑Йорка», – ответила она. Я расстроено опустился в кресле: «О Боже, Нью‑йоркская сука пришла». Она не успела еще снять пальто: «Не верю своим ушам, вы что, помогаете людям таким вот образом? Я начинаю злиться».

На что я отреагировал: «Помогаю? Кто говорит о помощи? Поговорить можно, но помочь… Ведь тебе не помогли те двенадцать врачей, которых ты вымотала, зачем же требовать от меня невозможного? Кроме того, (жест в ее сторону) мне нужен материал для работы». Сказав это, я поерзал в кресле и продолжил угнетенным тоном: «Боже, знаешь ли ты, что пишут даже книги о таких случаях, как твой: „Как быть еврейской мамой?“. Ты ведь прекрасный материал, можно сказать, архетип». Нет необходимости говорить, что за шум начался. Некоторым может показаться удивительным, (нам тоже было интересно), однако, 95% клиентов приходят на следующие сеансы. Оказывается, в этом подходе что‑то есть, но пусть больные сами скажут за себя:

(1) «Здесь происходит что‑то неожиданное и внезапное» Клиенты признают, что терапевт задевает их за живое очень точно и этим вызывает мгновенную реакцию, во время этих переживаний, возбуждений и происходит освобождение, отдача. В качестве примера (№ 49) приведу случай одного клиента. До того времени я использовал с ним более традиционную технику в течение 170 сеансов. Когда в очередной раз он появился у меня, я сменил технику. Сначала он пришел в замешательство и, как выразился позже: «Я вышел из прежнего состояния и что‑то бормотал про себя». Потом он спросил, как мне это удается, выводить людей из себя.

Я ответил:

Т (с пониманием): Я ведь просто пытался помочь.

К. (со смехом): Помочь? Провокацией помочь! Позже он признался: «Теперь вы обращаетесь со мной как со взрослым человеком, а не как с хрупким пациентом, который впервые пришел к врачу. Вы сняли детские перчатки, хотя не всегда это и приятно, я все‑таки чувствую себя мужчиной и почти равным вам».

(2) "Мне не нравится, что вы мне говорите, но вам признаюсь: зато мне не нужно гадать, что вы думаете обо мне, как это я делал у других врачей. Клиенты говорили мне, что их предыдущие врачи «темнили» с ними, и это их пугало: т.е. «Я очень испугался, так как у меня появилось ощущение, что врач думает, я разобьюсь на кусочки, если он выскажет мне все мои проблемы». Иногда клиентам не нравятся слова терапевта, но им важна обратная связь. Похоже, им хочется ударяться обо что‑нибудь: «Мне не хочется самому говорить. Ведите хотя бы часть беседы, возьмите это на себя». «Врачи, у которых я был на приеме (а видел он шесть терапевтов), неохотно шли на то, чтобы вызвать у меня ответную реакцию. Если я спрашивал их о чем‑нибудь, они уставятся на меня или на потолок, и я прямо‑таки видел, как крутятся колесики в их головах и просеивают слова и фразы, что им сказать мне, а после, поколебавшись, они задавали ответный вопрос: „А почему ты спрашиваешь?“. Но вы, вы орете на меня с самой первой минуты…»

(3) Третьей причиной, почему клиенты продолжают приходить на сеансы провокационной терапии, является вопрос контроля. И опять пусть скажут сами клиенты: «Я поняла, что могу обвести вокруг пальца любого врача, могу заставить его покраснеть и смутиться. Но не вас, и это хорошо. Когда я прихожу сюда и пытаюсь смутить вас своими сексуальными рассказами, вы даже не краснеете, а наоборот, заставляете меня смутиться своими вопросами. И знаете, это правильно, только из вас и Хэнка (ее парня) я не могу вить веревки».

(4) Четвертой причиной является желание быть понятым. Очень часто клиенты неправильно понимают прием «мрачного» подхода к состоянию их болезни и считают такой подход глубоким пониманием их состояния. Как выразился один клиент: «Вы единственный, кто понимает меня до мозга костей. Даже мои друзья и семья не понимают, как я болен, но вы за несколько минут почувствовали всю важность происходящего со мной»(!!!) И действительно, терапевт предпринимает попытку вникнуть в мир клиента, как внутренний, так и внешний, достигнуть не только эмпатического взаимопонимания, но и осознать, каково клиенту в глазах важных для него людей. И клиенты это чувствуют: «Вы всегда говорите именно то, что я думаю о себе», или «Вы должно быть, поговорили с моей семьей – именно так они считают».

(5) Пятая причина – возможно, самая важная, почему многие из них возвращаются на лечение – юмор, что очень близко к цели провокационной терапии. Когда одну клиентку спросили, придет ли она на следующий сеанс, она усмехнулась: "Обязательно! Ведь впервые в жизни я была центром целого представления! "

(6) Шестая причина – желание клиента полюбить терапевта, хотя временами и неосознанно.

К (смеется).

Т (улыбаясь): Что? (К. продолжает смеяться). Над чем смеешься?

К. (вытирая глаза): Ох и умник же вы, Фрэнк!

И другой клиент:

К. (искренне, тепло): Вы самый добрый и понимающий из всех, кого я встречал в своей жизни. (Улыбаясь). И самый большой сукин сын, к тому же.

(Т. и К. смеются вместе).

Стадия 2

После удивления и неопределенности, испытанных на первой стадии, обычно клиент начинает меньше протестовать в отношении поведения терапевта и осознает, что меняться нужно ему самому, а не врачу, и только тогда он начинает адекватно понимать, что ожидать от лечения. Обычным настроением является угрюмость: «Черт вас побери, вы правы в отношении меня». На этом этапе начинают зарождаться слабые зачатки тех видов поведения, которые стремится вызвать терапевт. Эта стадия характерна тем, что намечается сокращение психотической защиты, если она присутствовала вначале.

Пример (№ 50):

В приемную вошел молодой глубоко верующий человек, сопровождаемый родителями, непоколебимыми католиками. В его истории болезни был записан психотический срыв, несколько пребываний в лечебнице и увольнение с работы из‑за гомосексуальной связи. Уверенный в своем бессмертии, он вел себя в транспорте так, что мог погибнуть.

На первом же сеансе я понял, что идея «бессмертия» пришла к нему после гомосексуального эпизода. К ужасу своих родителей, он гордо заявил, что все, кто вступит с ним в гомосексуальный контакт, также станут бессмертными. Между взрывами смеха терапевт с намеренной серьезностью в течение трех сеансов пространно разъяснял ему социальные, теологические и экономические последствия его новой «силы»:

1) он «войдет» в историю, как Понс де Леон 20‑го века,

2) Государственный Институг Здоровья объявит его национальным достоянием,

3) все религиозные организации мира немедленно переделают свои литургии на новый лад: «Тот, кто сосет мой член и выпьет мою сперму, получит продолжение жизни»,

4) все святые места мира опустеют, поскольку все верующие образуют «преклоненное стадо» вокруг него,

5) государственные и местные органы здравоохранения (больницы, оздоровительные программы, и вся медицина en masse) немедленно обогатятся за счет продажи вновь открытого «Эликсира жизни».

Т. (серьезно): Я думаю, будет справедливо в присутствии твоих родителей (жест в их сторону), которые уже вступили в средний возраст, и даровали тебе Жизнь, так вот…

Мать (приложив руку ко рту): Похоже, я начинаю заболевать, разве необходимо говорить обо все этом?

Отец (пристально смотрит на сына): Боже, да у тебя больное воображение!

Т. (не очень удачно сохраняя строгое выражение лица): Ну… хорошо, что мама и папа будут первыми… не знаю, как выразиться потактичнее…

К. (оглушительно смеется – то при попытках терапевта развить глупую тему, то при виде растерянности родителей, наконец, сердится): Черт побери, вы прекратите снова и снова твердить об этом идиотском дерьме?! Я ведь по‑настоящему не верил этой чепухе, даже когда и трепался об этом. Это просто бред и больше ничего.

Т («удивленно»): Что? Что ты сказал?

К. (с нажимом): Я повторяю, что не верил в эту чепуху, все это бред сивой кобылы, так что замолчите об этом.

Т. (с невинной улыбкой, льстиво): Повтори, что ты сказал? К (смеясь): Вы слышали.

Т (улыбаясь): Я знаю, но мое любимое число три, и некоторые вещи я хочу слышать три раза. Давай еще разок.

К. (замечает, что родители смеются с облегчением, начинает улыбаться): Пошел ты к черту!

Т. (глаза к потолку, руки молитвенно сложены): Не слушай его, Боже, во веки веков. (Клиенту, льстиво): Ну, давай, скажи еще раз своему другу‑терапевту.

К.(улыбается, кивает и серьезным тоном): О'кей, О'кей! Я никогда не верил этой идиотской чепухе, что я говорил о своем бессмертии. Ну вот. Удовлетворены?

Стадия 3

Эта стадия характеризуется прояснением, выбором и сдвигом настроения и поведения клиента. Критерием этой стадии являются крепнущие и адекватные протесты больного против уклончивого определения врачом его состояния на основе искаженного понимания его поступков. (Пр. № 25)

К. (пауза, убеждающе): Но это потому, что я не люблю себя за то, что делаю такие вещи.

Т. (уточняя): Нет, нет и нет! Это потому, что ты делаешь такие вещи, поэтому ты…

К. (перебивая): Нет…

Т (заканчивая): Ты не любишь себя.

К (громче): Нет!

Т (подавляя ее): И все ты делаешь по‑дурацки.

К (более громко и твердо): Вы не правы!

Т (подделываясь под ее тон): Что ты имеешь виду, «не прав»?

К (пытаясь объяснить): Потому…

Т (с помпой, не дожидаясь ее ответа): Черт возьми, ты

ведь просто пациентка, а я – врач. Откуда тебе знать, черт побери, прав я или нет?

К (ровно, убеждая): Ведь вы тоже не непогрешимы, м‑р Фрэнк Фаррелли.

Т (смеется): О, разве? Я тоже могу ошибаться, ты хочешь сказать?

К (уверенно): Да, вы ошибаетесь. Насчет меня вы ошибаетесь. Я не… такое уже зло и не ужасная, и не проклята богом, и не… не такая уж безнадежная… (Звонит телефон. К не обращает внимания и заключает:) и не такая… (телефон звонит снова, Т кладет руку на трубку, но не снимает ее, ждет, когда К. закончит)…уж неадекватная, как… вы вообразили себе. (К. смеется и резко кивает головой) Вот так! (Пр. № 51)

Стадия 4

Эта завершающая стадия консолидации и интеграции (объединяющая). Протесты клиента в отношении его оценки терапевтом значительно сокращаются или исчезают совсем. Если уж и протестует, то пассивно или с юмором, он все более осознает, что начинает адаптироваться и справляться с собой. Все более настойчиво он отвергает попытки терапевта изобразить его карикатурно, это для него прошедший этап и как «это был другой, прежний я».

К (смеясь): Я был таким, мистер Всезнайка, но больше не таков.

Он укрепляет полученное и находится в фазе интеграции, готовый проанализировать свои впечатления более точно и адекватно.

К (задумчиво, медленно, как бы сам с собой): Знаете… последнее время я получаю много тепла, и ласки от людей… теперь я это понимаю, теперь, когда я стал другим… но они‑то не изменились… они все время относились ко мне одинаково… и все же, я этого не замечал, или отвергал… так было, а я был слеп…

Т. (пауза, с сарказмом): Опять то же искаженное представление, да?

К. (улыбаясь): Нет, не искаженное на этот раз, Фрэнк, а этот раз – настоящее, и так было уже неделю, (пауза, задумчиво) Вам бы следовало с недельку походить со мной посмотреть, как тепло относятся ко мне люди. Думаю, никогда и не догадывался. А теперь я и сам стал более открытым для них, я сам вижу.

Т (с отвращением): Ну и выражаешься ты, черт возьми! К. (качает головой, усмехается) (Пр. №52)

Он подходит к концу своего лечения, и основы его самосознания и идентичности крепко заложены, следовательно, освобождается психологическая энергия, которую можно использовать на укрепление жизненной позиции, стиля жизни, взаимоотношений, целей и самосовершенствование.

Итак, в этой главе мы рассмотрели четыре стадии процесса выздоровления клиента, а также его мотивацию к продолжению провокационной терапии. Теперь обратимся к ее следствиям и возможным результатам, которые должны быть известны всем изучающим эту науку. Но прежде – несколько комментариев уважаемых коллег.

Карл Роджерс при прослушивании записей провокационной терапии заметил: «Знаю я вас, Фрэнк, и знаю ваши обязательства перед пациентом, но получат ли такой же результат другие, кто будет пользоваться этим методом?» Карл Витакер высказался после наблюдения за сеансом групповой терапии: "Да, это достоверно. И правдиво, живо, но если проводить это механически, результатов не будет". А Билл Джексон высказался так: "Я вас знаю, я работал с вами и видел, как вы тепло и заботливо относитесь к больным. И все же, когда некоторые наши выпускники впервые пробуют такую терапию, они наталкиваются на такие трудности. Это все равно, что новичка противопоставлять опытному скрипачу. Новичок смотрит на скрипача и говорит: «Я понял. Вы вталкиваете эту штуку под подбородок, а потом водите туда‑сюда тем, что вы называете смычком». Да, из‑под этих двух смычков выходит разная музыка. И если посмотреть на терапию с одной стороны, она, в основном, построена на обертонах. Посторонний бы выразился. «Неважно, что он говорит, важно – как он говорит». Нам представляется, все три врача подчеркивают тот факт, что провокационная терапия, чтобы быть успешнее, не должна быть механической техникой, а требует больших личных познаний.

Долгие годы, наблюдая за процессом выздоровления, нам удалось непредвзятым путем выделить семь различных стадий становления врача провокационной терапии.

Стадия 1.

Первую реакцию на термин провокационная терапия можно было бы обозначить «Явление преклонения», а выразить это ощущение так: «Бог мой! Нельзя без боли говорить с этими людьми». А один из клиницистов на вопрос выразить первое впечатление ответил: «О'кей. Я почувствовал, какого дьявола этот сукин сын терапевт обращается так с несчастным больным?»

Стадия 2.

Второй реакцией является всепоглощающее желание больше увидеть и узнать о сеансах «вживую», групповой терапии, посмотреть видеозаписи приема больных, послушать аудиокассеты с записями индивидуальных, групповых и семейных бесед. Степень интереса можно грубо измерить тем, насколько начинающий врач поглощен процессом познания этого курса лечения (наблюдая и впитывая).

Стадия 3.

Начинающий, окончив прослушивать и пассивно наблюдать, начинает испытывать потребность самому вовлекать пациентов в процесс терапии и часто делает это так поспешно и неуклюже, что терпит неудачу, и клиент его отвергает. Однако вскоре он понимает, что нужна индивидуальная манера, подход к терапии, которая по сути своей является конфронтационной. Он приобретает больше информации о клиенте, воздействие которого на врача становится непреодолимым, и в надежде преодолеть влияние больного, врач часто сам, либо отвергает последнего, либо бросает эту роль.

В этот момент наиважнейшее значение имеет наставничество. Начинающие хотят знать: "Как мне быть дальше? Я могу спровоцировать аффект, но не знаю, что с этим делать дальше. А мое чувство юмора недостаточно хорошее или острое, чтобы заставить клиента засмеяться". Наставник помогает начинающему врачу предвидеть все уловки клиента, помогает ему «штурмовать» мозг больного и разрабатывать стратегии и важные вопросы в процессе терапии. Он старается облегчить работу студента на этом этапе и дать проявиться его чувству смешного примерами из своей практики. Он может, например, повести разговор таким образом: "Назови три способа юмористического подхода, которые помогли бы вызвать у больного реакцию, а затем наставник мягко и терпеливо помогает проводить эти подходы при лечении. Он также помогает студенту справиться с забавными откровенно смешными ситуациями, которые встречаются в нашей практике. В этом случае он рекомендует разыграть пяти– или десятиминутные сценки из пьесы «терапевт – клиент», а затем и претворить роль терапевта в жизни, то есть на сеансе с больным. Однажды один из студентов поделился казавшейся ему непреодолимой проблемой. Пациент не хотел студента в качестве лечащего врача, а желал лечится у опытного терапевта. И тогда студенту, уже достаточно запуганному клиентом, быстро помогло такое разыгрывание ролей:

1. (обеспокоено): «Послушай, я сообщил администрации твою просьбу, но они там явно не хотят тратить на тебя время настоящего профессионала».

2. (с деланным гневом на наставника): «Но и я не хочу тебя тоже. Вот он я, юнец, только начинающий лечить, а мой наставник навязал тебя мне!»

3. (умоляюще): «Ну пожалуйста, надо же мне на ком– нибудь практиковаться!»

4. (с явным ужасом): «Боже, мой наставник предупредил, если я не вылечу тебя, он не поставит мне экзамен».

С годами, когда студенты овладевают искусством лечения с помощью юмора, овладевают своей ролью терапевта, требования клиентов «настоящего профессионала» постепенно исчезают, они принимают лечение назначенного терапевта.

Стадии 4

На этой стадии начинающий врач уже чувствует себя более свободным от сравнительно узких рамок традиционной терапии и начинает ощущать вкус (как выразился один выпускник) «эффективного противоядия против абсолютно стерильного подхода к психотерапии с научной точки зрения». Здесь явно виден прогресс уверенного ведения беседы со стороны врача и его желание сделать беседу эмоциональным двусторонним процессом. Выпускник хочет извлечь смысл из своего предыдущего опыта и правильно применить его в этом новом и интересном лечении. Он пытается ускорить процесс: "Ура, лечение как развлечение! Но полезно ли это? Один начинающий терапевт касательно вопроса болей у пациента выразился так: «Это напоминает снятие повязки. Только провокационная терапия подобна очень быстрому снятию повязки, невзирая на боль. Возможно, клиент должен пройти Х‑количество болей, но очень быстро». Начинающим терапевтам свойственно также задумываться о своей роли в лечении еще некрепкого состояния больного. Это время требовательного самоанализа и постоянной неудовлетворенности собой. Выпускников «мучает голод» знать все правила общения с больным, все, что говорит законодательство по этому поводу и как следствие – у них повышается чувство ответственности за свое личное отношение к больному и его лечение.

Стадия 5.

На этой стадии начинающий врач провокационной терапии испытывает чувство свободы в применении всего, чему он научился. Он становится все более уверенным в своих знаниях и накапливаемом опыте, как лечебном, так и жизненном. Он обнаруживает у себя внутренние ресурсы, еще нетронутые и ценные. Обычно это всплеск фантазии и хранящегося в памяти опыта, а удачное их сочетание помогает ему схватить все нюансы, благоприятные мгновения, звуки, т.е. все возможное и немедленно применить это в лечении пациента. Желая не переборщить с лечением, он иногда нечуток как деревяшка, иногда игрив, иногда невосприимчив, но вместе с тем он накапливает опыт, причем успешно.

Стадия 6.

Начинающий терапевт все более становится компетентным и относится к лечению с радостью, но иногда попадает

1) в ситуацию неясной конфронтации, которая может стать безвыходной, а также

2) в ситуацию, когда использует юмор больше для своего удовольствия, чем это требуется для лечения. В таких случаях наставник напоминает своему подопечному, что главной задачей терапевта является помощь клиенту, и такое поведение является большим промахом в работе.

Начинающий врач на этой стадии уже овладевает средствами невербальной коммуникации пациентов и может сам посылать информацию таким же образом. Он уже овладевает самодисциплиной и может целиком сфокусировать свое внимание на конфликтных областях поведения клиента и корректировать свое вторжение в них с пользой для него (больного).

Стадия 7.

Это окончательная стадия, характеризуемая постоянным самообразованием. К этому моменту он более не нуждается в наставничестве, поскольку сам может управлять своим поведением при лечении (самостоятельно проводить лечение), нуждается лишь в редких консультациях. Он овладевает широким репертуаром терапевтического поведения, в состоянии сам урегулировать случившуюся конфронтацию с помощью юмора, внешней социальной реальности (положения вещей). Он может предвидеть реакции и поведение клиента, а также внушить родным больного, чего им действительно следует ожидать от него. Он экспериментирует своими знаниями в новых ситуациях и применяет умения с новыми клиентами.