Стандартизированный мониторинг во время операции с оценкой оксигенации, вентиляции, циркуляции и температуры

Мониторинг помогает анестезиологу поддерживать и управлять жизненными функциями организма во время анестезии, операции и при критических состояниях.

Стандартные методы мониторинга при анестезии:

- ЭКГ ( выявление аритмий, ишемии миокарда, электролитных нарушений)

- частота пульса

- артериальное давление ( выявление артериальной гипертонии и гипотонии)

- центральное венозное давление ( катетер стоит в подключичной или верхней полой вене, ЦВД измеряется с целью определения внутрисосудистого объема жидкости и функции правых отделов сердца)

- частота дыхания, аускультация легких

- пульсоксиметрия - измерение насыщения крови кислородом ( в основе лежит спектрофотометрия для измерения изменений поглощения света разными формами гемоглобина. Свет проходит через сосудистое ложе, обычно палец. Пульсоксиметр показывает насыщение гемоглобина пульсирующего потока артериальной крови кислородом. В норме 90-100%.)

- температура тела ( профилактика переохлаждения, злокачественной гипертермии).

Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лечение

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1. Артериальная гипотония : падение АД ниже нормального за счет ухудшения сократимости миокарда, уменьшения периферического сосудистого сопротивления или венозного возврата. Может быть вызвано действием анестетиков.

Лечение: уменьшение дозы вводимых анестетиков, инфузионноая терапия, применение препаратов, повышающих артериальное давление.

1. Аритмии: передозировка анестетиков или недостаточная анальгезия, механические причины. Лечение: уменьшение или увеличение глубины анестезии, антиаритмические препараты.
2. Артериальная гипертония: неадекватное обезболивание, сопутствующая гипертоническая болезнь. Лечение: углубление анестезии, гипотензивная терапия.

Осложнения со стороны органов дыхания:

1. Гипоксия

- недостаточное поступление кислорода

- недостаточная вентиляция легких

- нарушение проходимости дыхательных путей

Лечение: обеспечение достаточного поступления кислорода, проверка работы аппаратуры для ИВЛ, обеспечение проходимости дыхательных путей.

1. Ларингоспазм – рефлекторное смыкание голосовых складок. Причина – поверхностная анестезия, попадание в дыхательные пути инородных масс. Лечение – углубление анестезии, санация полости рта и глотки.
2. Бронхоспазм - рефлекторная реакция при поверхностной анестезии, аллергическая реакция, скопление мокроты в верхних дыхательных путях. Лечение: углубление анестезии, санация, антигистаминные препараты и глюкокортикоиды.

Осложнения со стороны ЖКТ:

1. Рвота – возникает из-за исходного заболевания или из-за действия наркотического средства на головной мозг. На фоне рвоты опасна аспирация – попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи, что приводит к тяжелой пневмонии.

Профилактика: зонд в желудок, применение специальных препаратов.

Миорелаксанты

Миорелаксанты – это препараты, основным действием которых является блокада нейро-мышечной передачи. Миорелаксанты не являются анестетиками, не угнетают сознание и могут применяться только с общими анестетиками.

Миорелаксанты применяются с целью достижения полной релаксации скелетных мышц, облегчая интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, а также работу хирурга.

Миорелаксанты вызывают полный паралич мышц, включая диафрагму и могут применяться только специально обученным персоналом, способным поддержать искусственную вентиляцию легких.

Передача импульса в нейро-мышечном синапсе:

В структуру нейро-мышечного синапса входит пресинаптическое окончание двигательного нерва и постсинаптическая рецепторная зона мембраны скелетной мышцы. Как только импульс достигает нервного окончания, в него входит кальций и активирует ацетилхолин. Последний взаимодействует с холинорецептором, расположенным на постсинаптической мембране. Каналы рецептора открываются, внеклеточные ионы проникают в клетку и снижают трансмембранный потенциал. Этот называется деполяризацией. Распространение этого процесса вдоль мышечного волокна вызывает его сокращение. Быстрый гидролиз ацетилхолина ферментом ацетилхолинэстеразой восстанавливает нормальный градиент концентрации ионов, а в нейро-мышечном синапсе и мышечном волокне – недеполяризованное состояние.

Миорелаксанты делят на 2 группы:

1. Деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин, дитилин). Сукцинилхолин действует подобно ацетилхолину, деполяризуя постсинаптическую мембрану нейро-мышечного синапса. Поскольку рецептор, расположенный на постсинаптической мембране, занят, ацетилхолин не действует. Так как сукцинилхолин гидролизуется плазменной холинэстеразой, которой нет в нейро-мышечном синапсе, деполяризация длится дольше, чем у ацетилхолина. Длительной деполяризацией ( 5-10 мин.) обусловлен нейро-мышечный блок. Сукцинилхолин( дитилин) используется для интубации трахеи и миорелаксации при непродолжительных оперативных вмешательствах.
2. Недеполяризующие миорелаксанты ( тубокурарин, ардуан и т.д.). Эти препараты вызывают конкурентную блокаду постсинаптической мембраны, и ацетилхолин, изолированный от рецептора, не может вызвать ее деполяризацию. Недеполяризующие миорелаксанты действуют в течение 40-120 мин. И применяются при обширных и продолжительных оперативных вмешательствах.

Мультимодальная анальгезия

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно, лишь реализуя в клинике концепцию мультимодальной анестезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов.

Мультимодальная анальгезия – метод выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис - назначение НПВС и парацетамола. У пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использование наркотических анальгетиков и методов регионарной анестезии.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС ( задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анестезии. Огромную роль в расширении применения методов РА сыграло появление современных местных анестетиков, а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям.

Эпидуральная анестезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. При всех типах хирургических операций ЭА обеспечивает более высокое качество обезболивания по сравнению с введением опиоидов.

Темы для самостоятельной подготовки и работы на семинарских занятиях:

1. Техника отдельных видов местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения и пути их предупреждения. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад.
2. Аппаратура для ингаляционного наркоза.