Билет 3 1.Организация хирургической работы. Антисептика.
Антисептика делится на виды в зависимости от природы тех методов, которые используются. Соответственно этому существует механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика.Кроме того, выделяют антисептику смешанную,наиболее часто используемую на практике. Например, в гнойную рану вводят тампон из марли, способствующий благодаря гигроскопичности материала оттоку раневого отделяемого (физическая антисептика), да еще смачивают его борной кислотой — химическим антисептиком.
При перевязках гнойных ран чаще всего рана обрабатывается 3% раствором перекиси водорода — химическим антисептиком из группы окислителей, при этом выделяется кислород, вещество пенится, и эта пена очищает рану от некротических тканей, экссудата. Таких примеров множество.
Механическая антисептика — это уничтожение микроорганизмов
механическими методами. Конечно, в буквальном смысле механически
удалить микроорганизмы технически невозможно, но можно удалить участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы являются основными: трудно бороться с инфекцией химическими и биологическими методами, если не удален очаг инфекции, пораженный орган. К антисептическим мероприятиям относится и ряд оперативных вмешательств. Это прежде всего вскрытие гнойников — абсцессов, флегмон, панариция, остеомиелита и пр.
Пока не сделан разрез и не эвакуирован гной из очага, никакие антибиотики и антисептики не дадут возможности справиться с заболеванием. В хирургии не принято называть антисептическими такие операции, как аппендэктомия при остром аппендиците, холецистэктомия при остром холецистите, хотя, по сути, при них удаляется орган, в котором наблюдается огромное скопление микроорганизмов, то есть в какой-то степени они тоже являются мерами механической антисептики.
В ряде случаев эффективной может быть пункция гнойника. Так поступают, например, при гнойном гайморите — пунктируют гайморову пазуху, при плеврите — осуществляют пункцию плевральной полости. При гнойниках, находящихся в глубине организма, осуществляют пункцию под контролем ультразвукового исследования.
Таким образом, механическая антисептика — это, по существу, лечение инфекции истинно хирургическим методом, с помощью хирургических инструментов и скальпеля.ГИГРОСКОПИЧНЫЙ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛВведение в рану гигроскопичного материала значительно увеличивает объем эвакуированного экссудата. Обычно используют марлю, из которой приготовляют тампоны, шарики и салфетки различных размеров. Кроме того, применяют гигроскопичную (белую) вату или ватно-марлевые тампоны. Для улучшения оттока из раны используют гипертонические растворы
Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов.
Различают три основных вида дренирования: пассивное, активноеи проточно-промывное а) Пассивное дренирование Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины; так называемый «сигарообразный дренаж б) Активное дренирование
При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на нее на всем протяжении наложены кожные швы.
При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не меньше 2 дренажей.
а) Ультразвук Ультразвук используется при лечении гнойных ран. б) Лазер Лазерное излучение малой мощности (обычно используется газовый углекислый лазер) активно применяется в гнойной хирургии. в)Рентгенотерапия Рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших,
глубоко расположенных очагах. Так можно лечить костный панариций и остеомиелит, воспаления после операций в брюшной полости и др.
Химическая антисептика — это уничтожение микроорганизмов в ране,патологическом очаге или организме больного и в среде вокруг него спомощью различных химических веществ. Химическая антисептикаполучила широкое распространение в хирургии.
существует 17 групп химических антисептиков.
1. Группа галоидов
ЙОД — ЙОДИНОЛ ,ЙОДОНАТ И ЙОДОПИРОН ,ПОВИДОН-ЙОДИН -— РАСТВОР ЛЮГОЛЯ ,ХЛОРАМИН Б
2. Соли тяжелых металлов
СУЛЕМА ,НИТРАТ СЕРЕБРА ,ПРОТАРГОЛ, КОЛЛАРГОЛ ,ОКСИД ЦИНКА 3. СпиртыЭТИЛОВЫЙ СПИРТ 4. АльдегидыФОРМАЛИН — 5. ФенолыКАРБОЛОВАЯ КИСЛОТА — 6. КрасителиБРИЛЛИАНТОВЫЙ ЗЕЛЕНЫЙ 7. КислотыБОРНАЯ КИСЛОТА ,САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
8. ЩелочиНАШАТЫРНЫЙ СПИРТ 9. ОкислителиПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА —ПЕРМАНГАНАТ КАЛИЯ 10. Детергенты (поверхностноактивные вещества)
ХЛОРГЕКСИДИНАБИГЛЮКОНАТ ЦЕРИГЕЛЬ —11. Производные нитрофурана
ФУРАЦИЛИН ,ЛИФУЗОЛЬ ФУРАДОНИН, ФУРАГИН, ФУРАЗОЛИДОН - 12.Производные 8-оксихинолина ЭНТЕРОСЕПТОЛ, ИНТЕСТОПАН — химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях.
13. Производные хиноксалина
ДИОКСИДИН 14. Производные нитроимидазола
ЛЕТРОНИДОЗОЛ (метрагил, флагил, трихопол) — химиотерапевтическое средство широкого спектра действия, эффективен в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов. 15.Дегти, смолы
ДЕГОТЬ БЕРЕЗОВЫЙ ,ИХТИОЛ, НАФТАЛАН 16. Антисептики растительногопроисхожденияФИТОНЦИДЫ, ХЛОРОФИЛЛИПТ, ЭКТЕРИЦИД, БАЛИЗ, КАЛЕНДУЛА 17.СульфаниламидыСТРЕПТОЦИД, ЭТАЗОЛ, СУЛЬФАДИМЕЗИН — короткого действия. СУЛЬФАЗИН — среднего срока действия. СУЛЬФАДИМЕТОКСИН -длительного действия. СУЛЬФАЛЕН — сверхдлительного действия. БИСЕПТОЛ (БАКТРИМ) — комбинированные препараты.
Биологическая антисептика —-применение препаратов биологического происхождения, действующих на микробную клетку непосредственно, и группы веществ,действующих опосредственно через макроорганизмы
Антибиотики - вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (природные антибиотики), подавляющие рост и развитие отдельных групп других микроорганизмов. Выделяют также химические производные природных антибиотиков (полусинтетические антибиотики).
2.Заболевания артерий (тромбозы,эмболии).Артериальные тромбозы, эмболии..Отличие.Клиника.Лечение.Тромбозы – острая закупорка артерии кровяным сгустком – тромбом, вседствии поражения патологическим процессом стенки артерии. Эмболия – острое перекрытие просвета артерии,представлен частью тромба когда просвет артерии или аорты не поражен патологическим процессом. Закупорка наступает в результате перемещения тромба из вышележащих отделов артериальной системы. Причина эмболии заболев.сердца. Клиника.эмболий- зависит от локализации. При абсолютной ишемии(бывает обратимая -онемение,необратимая-нарушение чувствительности, гибель тканей-гангрена) – боль быстро исчезает.При субкомпенсированной ишемии(хроническая артериальная недостаточ.)-чувствительность сохранена. При компенсированной(после 2-3 часов все признаки ишемии исчезают) –признаки не выявляются. Эмболия –Бледность, снижен.температуры пораженной конечности,отсутствие пульса ниже закупорки,нарушение подвижности в суставах. Исследование – реовазография, капилляроскопия, ангиография, доплерография. Лечение–диагностика ,установлении локализации,определ.степень ишемии,консервативное лечение(снятие болевого синдрома новакоин внутривенно, но-шпа, стабилизация гемодинамики полиглюкином, предотвращение роста эмбола тромба гепарином, повышение фибринолитической активности крови – фибринолизином ),хирургическое (прямая эмбол – и тромбэмбоэктомию, протезирование, шунтирование,ампутации) Артериальные тробозы из за нарушения целостности сосудистой стенки, замедление кровотока,при ушибах, операции на сосудах, при инфекциях иногда.Чаще у людей с атеросколирозом, сах.диабетом. Артериал.эмболия – инфаркт миокарда.3.Острый гнойный перетонит.Комплексный метод лечения. Перитонит — острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функции важнейших органов и систем организма. Под термином «перитонит» чаще понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.Классификация перитонита. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость выделяют первичные перитониты и вторичные. При'первичных перитонитах микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным', лимфогенным путем или через маточные трубы. Вторичные перитониты обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измёненных органов брюшной полости), при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов, наложенных во время предшествующих операций на органах брюшной полост Клиническая картина: перитонит проходит ряд стадий, разграничение которых основано на объективных проявлениях болезни в зависимости от времени, прошедшего с начала развития перитонита, и степени патофизиологических сдвигов в гомеостазе. Выделяют три стадии перитонита: I стадия — реактивная (характерна для первых часов от начала развития перитонита); II стадия —- токсическая; III стадия — терминальная, (более 72 ч).
Особые формы перитонита: карциноматозный (при карциномато-зе брюшины, характером для иноперабельнОго рака внутренних органов), при ревматизме, фибропластический (при попадании на брюшину талька или крахмала с перчаток хирурга) и др.В клинической практике наиболее часто наблюдается разлитой гнойней перитонит. Самая частая его причина — деструктивный аппендицит (более 60% всех случаев перитонита). Далее следуют: деструктивный холецистит (10%), заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язва, рак), осложнившиеся перфорацией (7%), острый панкреатит (3%), дивертикулез и рак ободочной кишки с перфорацией (2%), тромбоз сосудов" кишечника, проникающие ранения живота, несостоятельность швов анастомозов после операций на органах брюшной полости.
Патогенез: сложный, мультифакторный. Он может существенно меняться в зависимости от источника инфекции, характера и вирулентности микрофлоры, реактивности организма больного, распространенности патологического процесса по брюшине и др.Исходя из этого вряд ли можно привести единую схему патогенеза столь сложного и многообразного заболевания, обозначаемого термином «разлитой перитонит».
В течение перитонита ориентировочно можно 'выделить три стадии.
Стадия I (реактивная) — реакция организма на инфицированиебрюшной полости. Эта стадия четко выражена при внезапном инфицировании брюшной полости — перфорации полого органа. Попадание на брюшину микробных тел вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей с типичными признаками: гиперемией, повышением проницаемости капилляров, отеком, экссудацией. Экссудат вначале имеет серозный характер, а по мере накопления в нем бактерий и лейкоцитов приобретает гнойный характер. Подробно местные микроскопические изменения при развитии перитонита изложены в курсе патологической анатомии.
К местным проявлениям защитной реакции организма относят отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки), выпадение фибрина, способствующие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграничению, фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, направленную на уничтожение микробных тел, барьерную функцию рети-кулоэндотелиальной системы слизистой оболочки кишечника, брюшины, печени и селезенки.
К общим механизмам защитной реакции на ранних стадиях течения перитонита относят неспецифическую реакцию гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на стрессорное воздействие. Эти сдвиги характерны для реактивной стадии перитонита и деструктивных изменений в органах брюшной полости при заболеваниях, предшествующих развитию перитонита.
Стадия II (токсическая) — реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде (лизосомальных ферментов, протеаз5, полипептидов и др.), токсических веществ, накапливающихся в тканях за счет нарушения нормальных процессов метаболизма. Этот вид реакции организма протекает с типичными признаками эндотоксинового шока, развивается преимущественно во время токсической стадии перитонита. Параллельно этим изменениям продолжается развитие местных и общих реакций организма, начавшихся на более ранней стадии. Еще более активно включаются местные защитные механизмы, от которых во многом зависит степень распространения перитонита и возможность его отграничения. Локализации воспалительного процесса способствуют местное или общее угнетение сократительной деятельности кишечника, а также анатомические предпосылки: разграничение брюшной полости на два этажа брыжейкой поперечно-ободочной кишки, а нижнего этажа брюшной полости — на правый и левый отделы брыжейкой тонкой кишки. Способствует отграничению инфекционного очага также большой сальник, который, обладая достаточной величиной и под-вижностью, способен окутать воспалительно измененный орган, припаяться к нему, изолировав последний от других отделов брюшной полости.
На второй фазе развития перитонита значительно активизируется составляющая часть общих механизмов защиты организма — иммунологическая защита. Иммунологические сдвиги, отражающие защитную реакцию организма, появляются уже в первые часы от начала перитонита, но их максимальное развитие наступает именно на II, токсической, стадии течения перитонита. Лимфатический аппарат, содержащийся в слизистой оболочке кишки, лимфатических узлах брыжеек, селезенке образует как бы единую функциональную единицу иммунологической защиты организма, продуцирующую гуморальные антитела — иммуноглобулины.
Стадия III (терминальная) — реакция организма на разнообразные неблагоприятные факторы, свойственные терминальной стадии течения перитонита с преобладанием признаков септического шока. Местные и общие механизмы защиты от инфекционной агрессии оказываются неэффективными.
Патогенез перитонита чрезвычайно сложен и, конечно, не может быть описан в пределах приведенной схемы, где лишь указывается на характер ответных реакций организма в ответ на микробную агрессию. Уже на ранней стадии развития перитонита возникают нарушения функционального состояния жизненно важных органов и систем.
В самом начале развития перитонита происходят изменения гемодинамики, характерные для реакции организма на стрессорное воздействие (учащение пульса, повышение артериального давления, увеличение ударного и минутного объема сердечного выброса и др.). Вскоре гипертензия сменяется гииотензией, обусловленной выраженной гиповолемией. Гиповолемия в свою очередь связана с воспалительным отеком брюшины, экссудацией, депонированием жидкости в брюшной полости в просвете кишечника за счет паралитической кишечной непроходимости и снижения скорости портального кровотока. Все это приводит к снижению венозного возврата к сердцу, увеличению тахикардии и к глубоким изменениям в сердечно-сосудистой системе. В токсической и терминальной фазах течения перитонита присоединяется непосредственное повреждающее действие токсических агентов на миокард (экзо- и эндотоксинов бактерий). В генезе гемодинамических сдвигов важная роль принадлежит тканевым гормонам и биологически активным веществам — кининам, серотинину, катехоламинам, гистамину и др.
Изменения в системе органов дыхания развививаются в основном на поздних стадиях развития перитонита, они во многом связаны с нарушениями гемодинамики (гиповолемией, нарушением перфузии легких), с выраженными метаболическими расстройствами, гипоксией. Тяжелые изменения со стороны дыхательной системы появляются при нарушении микроциркуляции в легочной ткани, открытии артериовенозных шунтов, появлении интерстициального легочного отека (картина «шокового легкого»). Все эти'~факторы
Клиника и диагностика: при расспросе больных можно выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной развития перитонита.
На I стадии течения перитонита (реактивной) больные жалуются на интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Основная локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Боль связана с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины. Любое изменение положения тела сопровождается растяжением того или иного участка воспалительно измененной париетальной брюшины, вызывает раздражение огромного рецепторного поля, что усиливает боль. Для уменьшения растяжения брюшных мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений.
При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100— ПО в'минуту, артериальное давление может быть повышено, а при мезентериадьном тромбозе, перфорации полого органа понижено. Гипотония при этих состояниях может быть объяснена одновременным раздражением большого количества нервных рецепторов с ответной реакцией организма по типу шока с соответствующими изменениями гемодинамики.
При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с депонированием жидкости и развивающейся дегидратацией. При исследовании живота отмечают ограничение подвижности брюшной стенки, более выраженное в зоне проекции основного воспалительного очага. При перкуссии можно обнаружить зону болезненности, соответствующую области воспалительно измененной брюшины, высокий тимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата (750—1000 мл) в той или иной области живота.
При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальной брюшины. Особенно выражена мышечная защита при перфорации полого органа («доско: образный живот»}. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки может быть незначительным при локализации воспалительного процесса в малом тазе, при поражении задней париетальной брюшины. В первом случае в диагностике перитонита ценным оказывается ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата, болезненность при давлении на стенки прямой кишки.
Острый гнойн.перетонит м.б.местным (ограниченный и неограниченный) и распространенным (диффузный и общий). В брюшной полости серозно-гнойный выпот от 1 л и более. Брюшина отечна,инфильтрована, развивается кишечная не проходимость. Для постановки диагноза – лабор.данные,ренген,УЗИ,лапороскопия,томография. Лечение-устранение источника, санация- удаление электронасосом гноя, промывание антисептиками,дренирование.,Операция зависит от вида перитонитала.Также проводят поротомия. Декомпенсация кишечника. Антибактериальная терапия.