Закрытая черепно-мозговая травма.Классификация.Диагностика.Лечение.

Травма мягких тканей черепа по своему течению и лечению не отличается от повреждений др.областей. существенные отличия появляются при повреждении мозга. Выделяют сотрясения мозга,ушиб мозга,сдавления мозга,переломы свода и основания черепа. Реакция мозга на травму – повышение венозного давления с развитием отека и набухания вещества мозга.Это приводит к повышению внутричерепного давления и наруш.ф-ии мозга.Сотрясение мозга развивается при действии на череп значительной силы в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во время па­дения. Сущность происходящих при этом изменений состоит в сотрясении моз­говой ткани и нарушении гистологических взаимосвязей клеток.Патологоанатомическая картина. Развивается анемия моз­га, выявляются мелкие, точечные кровоизлияния на границе белого и серого вещества, а также отек мозга.Клиническая картина. Потеря сознания, развивающаяся в мо­мент травмы, является основным симптомом сотрясения мозга. В зависимости от тяжести травмы потеря сознания может быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться несколько часов и даже суток. Другой важный симптом — так называемая ретроградная амнезия.^въцхажающаяся в том, что человек, придя в сознание, не помнит, что с ним происходило непо­средственно перед травмой.По тяжести клинических проявлений различают три степени сотрясения мозга. При легкой степени потеря сознания продолжается всего несколь­ко минут. Отмечаются головокружение, головная боль, тошнота, шум в ушах и пр., которые постепенно, в течение нескольких дней, проходят, но больной не может вспомнить, что с ним произошло. Средняя степень характери­зуется более длительной потерей сознания, иногда возбуждением в течение нескольких часов и более значительной выраженностью остальных симптомов. Отмечаются рвота, ослабление рефлексов, замедление пульса и уменьшение его наполнения, сужение зрачков. Тяжелая степень сотрясения мозга характеризуется длительной потерей сознания (несколько дней), выражен­ным возбуждением, резкой бледностью, медленным, слабого наполнения пуль­сом, резким ослаблением, а иногда и отсутствием рефлексов, узкими, не реа­гирующими на свет зрачками, поверхностным, хриплым дыханием и др. На­растание перечисленных симптомов приводит к смерти больного.Лечение. Необходимы обеспечение покоя и проведение мероприятий, уменьшающих отек и набухание мозга.Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы. На­значают постельный режим от 14 до 20 дней при легкой степени, а при более тяжелых сотрясениях мозга от 1 до 2 мес. С целью уменьшения отека и набу­хания мозга проводят так называемую дегидратационную терапию: внутри­венно вводят гипертонические растворы (30—40 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида натрия, 10 мл 40 % раствора гексаметиленте-трамина, 10 мл 25 % раствора сульфата магния, 30 % раствора мочевины в 10 % растворе глюкозы из расчета 1 г/кг мочевины), вливают концентриро­ванную плазму и др. Внутривенное введение производят ежедневно, но пре­параты вводят по схеме: в 1-й день — глюкозу, на 2-й день — гексаметилен-тетрамин и хлорид натрия и т. д.При резко повышенном внутричерепном давлении, сопровождающемся сильными головными болями, рвотой и др., для уточнения диагноза показана спинномозговая пункция, которая позволяет определить давление спинно­мозговой жидкости и содержание в ней крови (характерно для ушибов мозга и кровоизлиянии в подпаутинное пространство). Осторожное удаление при пункции 5—8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние боль­ного. Ушибом мозга наз – нарушение целостности мозгового вещ-ва на ограниченном участке.Патологоанатомичес-кая картина. Обнаруживают разрушение части клеток мозга, кровеносных сосудов. Развивается травматический отек и нарушают­ся анатомические связи. Зона та­ких разрушений различна и опре­деляется травмирующим агентом.Клиническая картина. Выделяют общемозговые симптомы, раз­вивающиеся в связи с наблюдающимися при каждом ушибе явлениями сотря­сения мозга (контузионно-коммоционный синдром) и сопутствующим отеком мозга вследствие ушиба. Это те же симптомы, что и при сотрясении мозга (го­ловокружение, головные боли, рвота, замедление пульса и др.). При ушибе мозга иногда повышается температура тела. Ушиб мозга от сотрясения отли­чают очаговые симптомы (выпадение функции тех или иных участков мозга). Так, например, могут быть нарушены чувствительность, движения, мимика, речь и др. Эти симптомы позволяют поставить точный топический диагноз. Лечение. При ушибе мозга назначают такое же лечение, как и при со­трясении мозга, но постельный режим соблюдается длительнее. При наличии парезов и параличей со 2—3-й недели назначают лечебную физкультуру.Сдавление мозга является результатом давления на мозг крови при вну­тричерепных кровотечениях или костных отломков при переломах черепа. Сдавление осколками кости вещества мозга диагностируется сравнительно легко при рентгенографии черепа, обязательной при черепномозговой трав­ме, и подлежит хирургическому устранению (трепанация черепа). В диагнос­тике компрессии мозга, вызванной внутричерепной гематомой, большую по­мощь оказывает ультразвуковая эхолокация.Мозг наполняет черепную коробку, и поэтому образование внутричереп­ной гематомы приводит к повышению давления, сдавлению мозга и наруше­нию его функций. Кровоизлияние в полость черепа объемом 30—40 мл вызы­вает симптомы сдавления мозга, В 80 % случаев кровотечение происходит при повреждении а. тешпдеа те<Иа или ее ветвей, а в остальных 20 % бывает из синусов, сонной артерии, яремной вены или из костей черепа.Скопление крови возможно над твердой оболочкой головного мозга (эпи-дуральная гематома), под твердой оболочкой (субдуральная гематома) или внутри мозга Клиническая картина. Симптомы при внутричерепных кровоте­чениях и сдавлении мозга появляются не сразу после травмы. Необходимо не­которое время для накопления крови и сдавления мозговой ткани. Этот пери­од иногда продолжается несколько часов. Он характерен для данного повре­ждения и носит название «светлого промежутка».Общими симптомами при повышении внутричерепного давления явля­ются головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория и др. Очаговые симп­томы связаны со сдавленисм кровью участка мозга. К ним относятся судороги, нарушение рефлексов, парезы и параличи.Течение сдавления мозга делят на три стадии; начальную, полного раз­вития и паралитическую. В начальной стадии отмечаются признаки повыше­ния внутричерепного давления и очаговые симптомы. Стадия полного разви­тия характеризуется полными, яркими, клиническими проявлениями как обще­мозговых, так и очаговых симптомов. В паралитической стадии развивают­ся нарушения функций головного мозга, выражающиеся в коматозном состо­янии, параличе сфинктеров и конечностей, частом и малом пульсе, прерывис­том хриплом дыхании и заканчивающиеся остановкой дыхания.Лечение. При развитии симптомов сдавления мозга показана трепа­нация черепа для удаления гематомы и перевязки кровоточащего сосуда. Под­лежат удалению костные отломки, сдавливающие мозг при переломах. В по­слеоперационном периоде проводится такое же лечение, как при сотрясении и ушибе мозга: покой и дегидратационная терапия.

1.Компоненты крови.Показания к их переливанию.Техника.Документация.Клеточные компоненты -Эритроцитарная масса ~ основной компонент консервированной кро­ви, который состоит в основном из эритроцитов (70-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Ее получают путем отста­ивания или центрифугирования цельной крови с последующим отделени­ем плазмы. Ввиду большой плотности форменных элементов (гематокрит-ное число 0,65-0,80) эритроцитарная масса обладает повышенной вязкос­тью. Выпускают во флаконах или пластиковых мешках. Эритроцитарная масса хранится при температуре 4-6 °С, Срок хранения - 21 день. Прижи­ваемость перелитой эритроцитарной массы 21-дневного хранения через сутки после трансфузии здоровому человеку составляет не менее 70% чис­ла перелитых эритроцитов.Зритроцитарная взвесь - эритроцитарная масса, взвешенная в ресус-пензирующем растворе. Для получения взвеси в емкость с эритроцитарной массой с соблюдением правил асептики вводят стерильный 0,9% раствор натрия хлорида или специальный консервант. Недопустимо разводить эри-троцитарную массу гипо- и гипертоническими растворами и некоторыми кровезаменителями. Следует иметь в виду, что 5% раствор глюкозы вызы­вает склеивание и гемолиз эритроцитов; растворы, содержащие кальций, могут вызывать свертывание и образование сгустков. Срок хранения эрит­роцитарной взвеси зависит от используемого консерванта.Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (отмытые эритроциты), применяется в тех случаях, когда имеется сенсиби­лизация к плазменным факторам, особенно по системе НЕА, тканевым ан­тигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. Отмытые эритроциты по­лучают из эритроцитарной массы или замороженных эритроцитов путем многократного отмывания специальными растворами и центрифугирова­ния.Лейкоконцентрат (лейкоцитная масса) представляет собой среду с со­держанием лейкоцитов в 4-8 раз большим, чем в периферической крови, ипримесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Лейкоконцентрат ют из свежезаготовленной донорской крови путем использования автома, тических сепараторов крови непрерывного действия. Данный метод позво, ляет получить от одного донора за одну процедуру до 2-6x1 0^й клето^ При этом в процессе выделения лейкоцитов на периферической крови (процедура длится 2-4 ч) ему возвращают эритроциты, тромбоциты и плазму. Максимальный срок хранения лейкоцитной массы при температуре 4—6 °С составляет 24 ч.Концентрат тромбоцитов (тромбоцитная масса) состоит из тромбо­цитов, взвешенных в плазме. На автоматических функциоиаторах крови от одного донора получают от 200 до 600x1 0⁹ тромбоцитов. Эритроциты и обедненная тромбоцитами плазма также реинфузируются донору. Второй метод получения тромбоцитной массы - центрифугирование свежезаготов­ленной консервированной крови. Срок жизнеспособности перелитых тромбоцитов - 7-9 дней. Концентрат тромбоцитов не подлежит длительно­му хранению. При постоянном перемешивании и температуре 22 °С допу­стимое время хранения - 72 ч, при температуре 4 °С - только 6-8 ч.Плазма- жидкая часть крови, содержащая белки, липиды, углеводы, соли, различные комплексы липопротеинов, глюкопротеинов, металлопро-теинов, ферменты, витамины, гормоны и т.д. Биологически активные ком­поненты являются основными факторами, определяющими лечебное при­менение плазмы. В состав плазмы входят 90% воды, 8% белка, 2% органи­ческих и неорганических веществ. Применяют нативную, лиофилизиро-ванную свежезамороженную и иммунную плазму.

Нашивную плазму получают в стерильных условиях из донорской кро­ви после удаления (центрифугированием, отстаиванием или шшмафере-зом) клеточных элементов. Выпускают во флаконах пли пластиковых меш­ках по 50-250 мл. Нативную плазму следует применять в день ее заготовки.Лиофилизированная (сухая) плазма содержит все белки и минеральные компоненты, находящиеся в нативноЙ плазме, за исключением ряда фер­ментов и факторов свертывания крови. Выпускают во флаконах вместимо­стью 100; 250 и 500 мл. Перед применением сухая плазма растворяется в апирогенпой бидистиллированной воде или физиологическом растворе на­трия хлорида. В зависимости от степени разведения можно использовать плазму различной концентрации. Срок хранения препарата - 5 лет.Свежезамороженная плазма является наиболее ценным и эффектив­ным препаратом. Это объясняется сохранностью в ней всех стабильных и лабильных белковых факторов свертывания. Плазму выпускают в пласти­ковых мешках, вместимостью 100-250 мл. Перед применением плазму от-_таивают в водяной бане при температуре 37-38 °С. Для.этой цели рекомен­дуется использовать дополнительный пластиковый мешок, который обес-_печпвает защиту герметизации. Срок хранения плазмы в зависимости от температуры - 30-90 дней. Размороженная плазма хранению не подлежит, Иммунная плазма изготавливается из крови доноров, иммунизирован-ь _ных определенным анатоксином или переболевших. Для пассивной имму-• низации у тяжелобольных наиболее широко применяется антистафилокок­ковая и антисинегнойная плазма. Плазма может быть фракционирована для получения гамма-глобулина направленного действия.Консервирования компонентов крови должны предотвращать гемокоагуляцию и создавать условия для их сохранения в течение длитель­ного времени в полноценном состоянии, пригодном для трансфузии. Соот­ветственно в состав консервирующего раствора входят стабилизатор, кото­рый предупреждает свертывание крови, и консервант, поддерживающий жизнеспособность и энергетический потенциал клеток.В качестве стабилизатора используется главным образом натрия цит­рат (лимоннокислый натрий) или лимонная кислота. Препараты связывают ! ионы кальция и тем самым предупреждают свертывание крови. В экстра-г корпоральном кровообращении применяется гепарин.Роль консерванта выполняют глюкоза, сахароза, неорганический фосфат. Используются также вещества, не принимающие участия в метаболиз­ме клетки, но защищающие ее структуру посредством поддержания резнетентиости мембраны и сохранения равновесия осмотического давления (дисахариды, лактоза, многоатомные спирты - маннит, сорбит). Эритро-Нитная масса во взвешивающих растворах «Эритронаф», «Модежеяь», «АОЗОЬ», «ЗАСМ» сохраняется в течение 35-42 дней.Значительные успехи в области консервирования компонентов крови достигнуты путем применения низких температур. Для криоконсервирования эритроцитарной массы применяют метод быстрого замораживания при Ультранизких температурах (от ~150 до -196 °С) и медленное заморажива-цр_и умеренных температурах (от -30 до -80 °С). Препараты крови –альбумин,тромбин,протеин, плазмин,криопреципитат,интерфирон,имуноглабулины,гаммаглобулины. показания– острая анемия,шок после травмы или операции,гнойная интоксикация,предоперационная подготовка,тяжелые операции,хроническое малокровие,в реанимационной практике. Противопоказания – нарушении ф-йй печени,почек,заболевания легких,аллергия,декомпенсация сердечной деятельности.,активный туберкулез. Переливание м.б. прямое и непрямое. Прямой от донора сразу больному. Непрямое – взятие крови по времени отделено от переливания. Прямой от донора сразу больному. Непрямое – взятие крови по времени отделено от переливания. Переливание внутривенно, редковнутриартериально- при клинической смерти,в агональном состоянии..Можно переливать внутрикостно по показаниям.. Переливание м.производить струйно или капельно.аппаратура для не прямого переливания – 1)аппараты где кровь идет самотеком (сосуд с резиновой трубкой) 2)под давлением (шприц,аппарат Боброва3)под давлением и самотеком.(ампула и флакон и аппарат боброва в перевернутом виде)4)для капельного переливания.(с капельницой). Осложнения- гемотранфузионный шок, воздушная эмболия,тромбоэмболия,заражения Спид,сифилис,гепатит, ,сепсис,анафилактический шок.,цитратный шок-быстрое переливание Врач, проводивший гемотерапию, обязан записать в историю болезни:показания к трансфузии; паспортные данные из этикетки трансфузионноЙ среды (фамилию и инициалы донора, группу крови, резу с-принадлежность, номер эти­
кетки и дату заготовки);результат контрольной проверки групповой принадлежности крови
больного по системе АВО;результат контрольной проверки групповой принадлежности по сис­
теме АВО эритроцитарной массы или взвеси донора;результат пробы на совместимость по системе АВО;результат пробы на совместимость по резус-фактору;результат биологической пробы.,журнал учета по переливанию крови.