Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.

Согласно 4-ому изданию Руководства по диагностике и статистике психических заболеваний (DSM-IV) для шизоаффективного психоза характерно чередование периодов с выраженными психотическими симптомами без аффективных проявлений и периодов с выраженными маниакальными и депрессивными симптомами. При шизофреноформном расстройстве отмечаются симптомы шизофрении, которые длятся менее 6 месяцев. Симптоматика появляется внезапно, и на высоте психоза наблюдаются растерянность и спутанность сознания. У многих, но не у всех, больных отсутствует уплощение аффекта, типичное для шизофрении.

Больные с шизоаффективным психозом и шизофреноформным расстройством представляют собой гетерогенную группу и имеют различный долгосрочный прогноз. Однако все еще неясно, какие больные в дополнение к антипсихотикам должны получать терапию, направленную на коррекцию нарушений аффективной сферы (например, литий, вальпроаты или другие противосудорожные препараты, антидепрессанты или ЭСТ).

Опираясь на современные знания, при назначении лития или вальпроатов для лечения шизоаффективного психоза, шизофреноформного расстройства или другого атипичного психоза нужно учитывать следующие положения:

1. Психозы с острым началом на фоне психического здоровья у лиц с нормальным социальным функционированием при катамнестическом наблюдении чаще оказываются аффективного происхождения, чем шизофренического. Наличие аффективных расстройств у родственников помогает подтвердить этот диагноз. Дисфорическую манию с психотическими проявлениями можно спутать с шизофреноформным расстройством.

2. Если в клинической картине шизоаффективного психоза наблюдаются умеренные или выраженные аффективные нарушения с нейровегетативными проявлениями, необходимо назначить литий, вальпроаты или другие противосудорожные препараты. Препаратами выбора при лечении шизоманиакальных состояний являются литий, вальпроаты и, возможно, атипичные антипсихотики. При лечении шизодепрессивных состояний используются антидепрессанты. Такая терапия помогает при нарушениях настроения, сна и аппетита, даже если галлюцинации, бред или нарушения мышления остаются устойчивыми.

3. Если единственным или ведущим психотическим симптомом является паранойя, вероятность диагноза атипичного маниакального или депрессивного психоза повышается, особенно при наличии наследственной отягощенности аффективными расстройствами или нейровегетативных нарушений в клинической картине.

Циклотимия.

Циклотимия — хроническое аффективное расстройство, при котором гипоманиакальные эпизоды чередуются с эпизодами субдепрессии, характеризующейся потерей жизненных интересов и чувства удовольствия. По тяжести эти эпизоды не соответствуют критериям развернутых мании или депрессии. В семейном анамнезе у таких больных часто встречаются аффективные расстройства. Циклотимию необходимо дифференцировать с расстройствами личности и злоупотреблением лекарственными препаратами. При лечении циклотимии часто используется литий, хотя и с меньшим эффектом, чем при лечении биполярного расстройства. Как и при биполярном расстройстве с быстрой цикличностью, для улучшения состояния может понадобиться длительное применение лития — год и более. Литий должен применяться в тех же концентрациях, что и при продолжительном лечении биполярного расстройства.

Расстройства пищевого поведения.

По некоторым данным, литий может быть эффективен при лечении булимии. Однако у больных, злоупотребляющих слабительными средствами и диуретиками, повышается риск развития токсических эффектов лития. Поскольку в настоящее время при лечении булимии широко применяются СИОЗС и другие антидепрессанты, литий используется только в тех случаях, когда булимия возникает у биполярных больных, резистентных к вальпроатам или другим противосудорожным препаратам.

Алкоголизм.

Литий неэффективен при лечении первичного алкоголизма. Более перспективными считаются другие препараты, например налтрексон. Однако, если после детоксикации выясняется, что злоупотребление алкоголем вторично или коморбидно по отношению к биполярному расстройству, назначается литий или вальпроаты. Поскольку применение лития при злоупотреблении алкоголем небезопасно, не следует его назначать до проведения детоксикации.

Расстройства личности.

Имеются два основных показания использования лития и других нормотимиков: лечение эмоциональной нестабильности и лечение декомпенсации при пограничных и других расстройствах личности. Сложность заключается в том, что больные с расстройством личности, у которых литий (или антидепрессант) оказывал эффект, могли иметь сопутствующее первичное аффективное расстройство, которое проявлялось как расстройство личности или осложняло его клиническую картину.

Обычно положительный эффект достигается при концентрации лития 0,6-1,2 ммоль/л, хотя необходимы дальнейшие исследования эффективности лития у эмоционально нестабильных больных. Нормотимические средства могут применяться при отчетливых колебаниях настроения и аффективной лабильности. Если после 12 недель их применения эффект отсутствует, необходимо отменить этот препарат и назначить другое лечение.