Грудной радикулит, межреберная невралгия
Причины. Межреберной невралгией проявляются заболевания грудных позвонков, корешков и оболочек в грудном отделе спинного мозга. Межреберная невралгия может возникать при различных инфекциях и простудных заболеваниях (в основном у спортсменов в результате переохлаждения) и отраженно при заболевании внутренних органов.
Симптомы. Межреберная боль возникает приступообразно или бывает постоянной. Невралгия бывает иногда мучительной. Боли распространяются по ходу межреберных нервов полукольцом (от позвоночника до грудины), преобладая в определенных точках. При пальпации обнаруживаются болевые точки:
1)около позвонка (вертебральная и паравертебральная точки);
2)в подмышечной области и вниз по этой линии (аксиллярная точка);
3)около грудины (парастернальная точка). Гиперестезия, позднее гипостезия или анестезия, возникает в зоне распространения соответствующего корешка. Боли усиливаются при кашле, чихании, при резких движениях, охлаждении и в связи с волнениями, иногда иррадиируют в область плеча.
Наиболее часто невралгия возникает отраженно при заболеваниях внутренних органов: при плевритах (спайки после экссудативного плеврита), ранениях легких и плевры (невралгические боли появляются в подлопаточной области, особенно справа, часто в области прикрепления V ребра к грудине и по ходу IV–V ребер. При дифференциации невралгических болей от болей при заболевании печени или желчного пузыря следует учитывать болезненность печени при пальпации и постукивании по ребрам, увеличение печени, нарушение ее функций, иррадиации болей под лопатку и в надключичную точку. Левосторонние межреберные невралгии нужно отличать от стенокардии, при которой боли иррадиируют в левую лопатку и левую руку.
При невралгии имеется болезненность по ходу корешков и при давлении на мышцы, в то время как при стенокардии боли локализуются в глубине, сочетаются с ощущением удушья. Межреберные боли иногда смешиваются с отраженными болями от желудка, поджелудочной железы, надпочечника, почки. Межреберная невралгия, сопровождающаяся опоясывающим лишаем, указывает на воспаление нервного узла (ганглиолит).
Рис. 7. Межреберные нервы узел пограничного
Симпатическогостволамежреберный нерв
Рис. 8. Схема межреберных нервов
Инфекционная межреберная невралгия обычно исчезает при энергичном лечении. Однако возможны рецидивы. Повторные приступы невралгии могут возникать после охлаждения (купание в холодной воде), подъема тяжестей или после инфекций. Течение при симптоматической отраженной межреберной невралгии зависит от течения основного процесса.
Лечение. Приступая к лечению, необходимо иметь в виду возможность развития невралгии при заболевании внутренних органов, поэтому необходимо тщательно исследовать органы грудной клетки (исключить туберкулез легких) и грудные позвонки (рентгенограмма). При инфекционной этиологии назначаются тепловые процедуры, анальгетики, облучение ультрафиолетовыми лучами зон гиперестезии.
Заболевания позвоночника
Остеохондроз
Остеохондроз как клиническая форма заболевания чаще встречается в тех видах спорта, где имеется постоянная перегрузка позвоночника, нередко сопровождающаяся макро- и микротравмой, особенно у штангистов, борцов, гребцов, легкоатлетов, гимнастов, акробатов, футболистов, велосипедистов (З.С. Миронова, А.Ф. Каптелин, 1973; О.В. Мальченко, 1975). По данным литературы, 60% повреждений приходится на поясничный, 30% — на грудной и 10% – на шейный отделы.
Позвоночник с точки зрения биомеханики представляет собой кинематическую цепь, состоящую из звеньев. Движения позвоночника слагаются из суммы движений отдельных звеньев в межпозвоночных суставах и «полусуставных» тел. Позвонки сближаются и отделяются друг от друга за счет изменения конфигурации студенистого ядра. Физиологические изгибы позвоночникаполностью формируются к 18–20 годам; центр тяжести проходит черезатлант, тела VI шейного, IX грудного, III поясничного и III крестцового позвонков.
Статодинамической основой двигательного сегмента позвоночника является межпозвоночный диск. Общая высота дисков позвоночного столба в среднем равна 1/4 длины позвоночника. Наибольшую высоту имеют диски поясничного отдела.
Нагрузка на поясничные диски резко возрастает при работе с отягощениями в ортостатическом положении. При подъеме тяжести на вытянутых руках нагрузка на поясничные диски увеличивается в 22 раза относительно массы поднятого груза.
Подъем груза с пола рассматриваются как двухступенчатая работа (сгибание—разгибание). Это определяет, что при подъеме груза позвоночник следует держать, насколько можно, в выпрямленном состоянии, и первая ступень подъема груза должна производиться преимущественно за счет сгибания коленных и тазобедренных суставов (это то, что происходит при подъеме спортсменами штанги).
Таким образом, нормальная функция позвоночника характеризуется правильно сбалансированными соотношениями в его сегментах на любом уровне и зависит в основном от состояния межпозвоночных дисков.
Анатомические и биомеханические особенности позвоночника спортивному врачу необходимо четко представлять, чтобы более точно определять, какой функциональный сегмент позвоночника наиболее подвержен дегенеративно-дистрофическим изменениям в результате острых и хронических перегрузок, под влиянием суммирующихся микротравм. Это даст возможность врачу клинически и рентгенологически дифференцированно подходить к оценке дегенеративных заболеваний позвоночника — спондилеза, остеохондроза и спондилоартроза,правильно решать вопросы терапии, экспертизы и прогноза заболевания.
Изменения в позвоночнике, наступающие в результате дегенеративно-дистрофического процесса, имеют 3 основные фазы: первичное изменение желатинозного ядра межпозвоночного диска (остеохондроз), затем связочного аппарата (спондилез) и суставов (артроз). Причины, вызывающие указанные изменения, различны:
1)возрастное, или статическое, изнашивание, возникающее раньше всего в межпозвоночных дисках. Возраст 20–30 лет – период оптимального функционирования, в 45–50 лет отмечается стабильность упруговязких свойств диска, в более старшем возрасте наступают изменения в микроструктурах диска, являющиеся признаком старения (уменьшается количество сосудов и влаги в желатинозном ядре. У лиц молодого возраста в основе остеохондроза лежат биохимические сдвиги, нарушения обмена;
2)механический фактор имеет большое значение в развитии деформирующих изменений позвоночника.При травме позвоночника имеет место разрыв связок, повреждение диска, переломы мелких суставов, подвижных суставных отростков, шейных позвонков и др. Для развития остеохондроза достаточно незначительных, но часто повторяющихся травм. Действие микротравм суммируется, возникает состояние хронического травмирования;
3)патологические состояния позвоночника: врожденного характера удлиненные поперечные отростки VII шейного позвонка (так называемые шейные ребра), слияние шейных позвонков, а также изменения при рахите.
От правильного функционального анализа при рентгенологическом исследовании зависят выбор терапии, прогноз, трудовая и спортивная ориентация, спортивная экспертиза.
В основе остеохондроза лежит дегенеративно-дистрофическое поражениемежпозвоночных дисков. Эти изменения наступают при больших физических нагрузках, поднятии тяжестей, хронической травматизации дисков, нарушениях обмена. Развитие дегенеративных явлений в диске идет постепенно. Высота диска постепенно уменьшается, в процесс вовлекаются все его элементы, связочный аппарат и межпозвоночные суставы. Остеохондроз чаще развивается в местах наибольшей нагрузки. В зависимости от положения «выпавшего» диска (передние, боковые и задние) появляется та или иная симптоматика. Выраженную неврологическую симптоматику дает боковое и заднее направление выпадения диска, вызывая ущемление нервных корешков, сдавление артерий и вен, в результате чего образуются отек, венозный застой в области корешка. Эти функциональные нарушения могут привести к образованию спаек (слипчивый эпидурит, арахноидит).
В зависимости от формы патологического процесса в поясничном отделе позвоночника и его функциональных сегментах проявляется и клиническая картина.
Спондилолистез
При спондилолистезе (соскальзывание позвонка вперед) всегда имеется остеохондроз двигательного сегмента, и характерными симптомами являются боли в поясничной области с иррадиацией в ногу, возникновение которых обычно связано с подъемом тяжести, длительной работой в наклонном положении. При спондилолистезе тела пятого поясничного позвонка (LV) наблюдается нарушение чувствительности по задней поверхности бедра, голени и наружному краю стопы, имеется гипотрофия икроножных мышц, отсутствует ахиллов рефлекс. При нарушении тела четвертого поясничного позвонка (LIV) отмечаются боли, гипостезии и парестезии по задненаружной поверхности бедра и голени, тыла стопы и большого пальца, снижение ахиллова рефлекса.
При спондилолистезе тела третьего поясничного позвонка (LIII) – боли и снижение чувствительности по передней поверхности бедра, слабость четырехглавой мышцы бедра, снижение коленного рефлекса. Постоянны положительные симптомы Ласега, Вассермана, напряжение длинных мышц спины.
Ретролистез (смещение позвонка назад) наблюдается у лиц в возрасте от 15 лет и старше. При этой форме патологии позвоночника возникают вторичные неврологические симптомы вплоть до компрессии спинного мозга с последующим развитием парезов, нарушения функции тазовых органов. Поднятие даже небольшого веса (5 кг) вызывает боли в пояснице, резкое ограничение подвижности позвоночника вплоть до полной блокады движений, постоянные симптомы Ласега, Вассер-мана, Нери. Вертеброгенные и неврологические симптомы ретролистеза нередко сопровождаются нарушениями функции внутренних органов – висцеральными симптомами (боли в яичке). На рентгенограммах – клиновидная деформация тела позвонков. Причинами, вызывающими ретролистез, являются одномоментные и хронические травмы и перегрузки сегментов позвоночника (повреждение дисков, разрыв мышечно-связочного аппарата, компрессионные переломы).