Тема занятия: ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

2. Значение изучения данной темы.Знание основных принципов организации медицинского страхования позволит будущему врачу правильно организовать свою деятельность и работу МО в условиях бюджетно-страховой системы финансирования.

3. Цель практического занятия: студент должен знать теоретические аспекты обязательного медицинского страхования в медицинской организации любой организационно-правовой формы; студент должен уметь представлять и объяснять схему взаимоотношений между субъектами и участниками ОМС в современных условиях; владетьзнаниями на практике.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций:

ОК-7 Способность и готовность использовать методы управления, организовать работу исполнителей.

ОК-8 Способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, сохранять врачебную тайну.

ПК-1 Способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, детьми и подростками, их родителями и родственниками.

ПК-26 Способность и готовность к обучению взрослого населения, подростков и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим укреплению здоровья населения и профилактике возникновения заболеваний, к формированию навыков здорового образа жизни, способствующих поддержанию на должном уровне их двигательной активности, устранению вредных привычек.

ПК-31 Способность и готовность изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования.

4. Самоподготовка к занятию:

· Цель самоподготовки: студент должен знатьцели введения обязательного медицинского страхования, основные положения нормативных правовых актов об ОМС, отличия ОМС и ДМС, функции субъектов и участников ОМС, их права, обязанности и взаимодействие, содержание программы ОМС (базовая, территориальная), порядок оплаты медицинских услуг в МО по системе ОМС;

· Работа с методической разработкойкафедры по теме занятия–прочитать методическую разработку, ответить на вопросы, выполнить тест;

· Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

Базисные разделы для повторения и изучения:

При подготовке к занятию студенты должны прочитать основные источники информации:

- лекции: «Основные направления реформирования здравоохранения», «Проблемы социального и медицинского страхования»

- нормативные правовые акты.

· Вопросы для повтерения и изучения при подготовке к занятиям:

· Основные предпосылки введения в РФ ОМС и его реформирования.

• Нормативные правовые акты, регулирующие деятельность МО по системе ОМС.
• Отличия ОМС от ДМС.
• Финансирование МО по системе ОМС.
• Субъекты и участники ОМС.
• Федеральный и территориальные фонды ОМС, их функции.
• СМО и их функции.
• МО в системе ОМС, их лицензирование и аккредитация.
• Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, базовая программа ОМС и ее значение.
• МЭС.

· Тестовые задания:

1. ОМС относится:

а) к социальному страхованию;

б) к личному страхованию;

в) все верно.

2. Какие виды медицинского страхования предусмотрены Федеральным законом РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»:

а) обязательное медицинское страхование;

б) ДМС;

в) смешанное медицинское страхование;

г) дополнительное медицинское страхование;

д) все верно.

3. В соответствии с Федеральным законом об обязательном медицинском страховании к субъектам обязательного медицинского страхования относятся:

а) страхователи, застрахованные граждане, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

б) страховые медицинские организации, медицинские организации, страхователи;

в) медицинские организации, территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

г) застрахованные граждане, медицинские организации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

4. Полномочия страховщика выполняют:

а) страховые медицинские организации, медицинские организации;

б) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

в) предприятия всех форм собственности, территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

г) медицинские организации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

д) территориальные фонды ОМС, медицинские организации.

5. В соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании страховщик имеет следующие обязанности:

а) предоставлять медицинскую помощь застрахованным в соответствии с договорами по ОМС и ДМС, вносить страховые взносы в установленном порядке;

б) аккумулировать средства ОМС и управлять ими, участвовать в разработке программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

в) вносить страховые взносы в установленном порядке, предоставлять медицинскую помощь застрахованным в соответствии с договорами по ОМС и ДМС,;

г) вносить страховые взносы в установленном порядке;

д) все верно.

6. Страхователями при ОМС являются:

а) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим

лицам, органы исполнительной власти субъектов РФ, индивидуальные предприниматели;

б) общественные организации, индивидуальные предприниматели;

в) органы исполнительной власти субъектов РФ, страховые медицинские организации;

г) страховые медицинские организации, индивидуальные предприниматели;

д) индивидуальные предприниматели, органы исполнительной власти субъектов РФ.

7. К правам застрахованных лиц относятся:

а) выбор страховой медицинской организации, выбор врача, защита персональных данных;

б) получение средств за оказанную медицинскую помощь, защита персональных данных;

в) выбор врача, обжалование заключения страховой медицинской организации и

территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи;

г) защита персональных данных, получение средств за оказанную медицинскую помощь;

д) обжалование заключения страховой медицинской организации и

территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи, защита персональных данных.

.

8. К обязанностям застрахованных лиц относятся:

а) предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью (исключение - экстренная медицинская помощь), подача в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявления о выборе страховой медицинской организации;

б) регистрация и снятие с регистрационного учета в целях ОМС, подача в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявления о выборе страховой медицинской организации;

в) подача в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявления о выборе страховой медицинской организации,осуществление своевременно и в полном объеме уплаты страховых взносов на ОМС;

г) осуществление своевременно и в полном объеме уплаты страховых взносов на ОМС предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью (исключение - экстренная медицинская помощь);

д) все верно.

9. Трудовые правоотношения в учреждениях здравоохранения в условиях медицинского страхования регулируются следующими нормативными документами:

а) Конституцией РФ;

б) Трудовым кодексом;

в) Трудовым договором (контрактом);

г) Все верно.

10. Основными источниками финансирования здравоохранения в России являются средства:

а) ОМС, бюджета;

б) ОМС, ДМС;

в) бюджета, ДМС;

г) граждан, бюджета;

д) благотворительных фондов, бюджета.

11. Бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения обеспечивается за счет средств:

а) бюджета, ОМС;

б) ОМС; ДМС,

в) ДМС, ОМС;

г) предприятий и организаций, бюджета;

д) все верно.

12. Взнос на ОМС работающего населения перечисляется в фонд обязательного медицинского страхования:

а) работающими гражданами;

б) работодателями;

в) администрацией субъектов РФ;

г) всеми гражданами;

д) все верно.

13. Взнос на ОМС неработающего населения перечисляется в фонд обязательного медицинского страхования

а) работающими гражданами;

б) работодателями;

в) органами исполнительной власти субъектов РФ;

г) предприятиями и организациями;

д) все верно.

14. В соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании МО имеют следующие обязанности:

а) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в

рамках программ ОМС, вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

б) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС;

в) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС;

г) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

д) все верно.

15. В соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании в реестр исполнителей медицинских услуг в сфере ОМС при наличии соответствующих лицензий могут быть включены:

а) государственные медицинские организации;

б) муниципальные медицинские организации;

в) частные медицинские организации;

г) частно-практикующие медицинские работники;

д) все верно.

Ответы на тесты:

1.а.

2. а.

3. а, г, д.

4. б, д.

5. б, в.

6. а, в, д.

7. а, в, г.

8. а, в.

9. г.

10. а, в.

11.а, б.

12. б.

13. в.

14. а, в.

15. д.

· Рекомендованная литература

Обязательная

1. Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации » (в ред. ФЗ от 14.06.2011 № 136-ФЗ).

2. Федеральный закон от 01.12.2012 № 213-ФЗ О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

3. Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов"

4. Закон Пермского края от 30.12.2013 № 279-ПК "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Пермского края медицинской помощи на 2014 г. и плановый период 2015-2016 гг.

Дополнительная

1. Конституция Российской Федерации (ст.ст. 21, 41, п. «ж» ст.72, п. «в» ч.1 ст.114);

2. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3. Закон Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (в ред. От 29.11.2010).

4. Закон Пермского края от 30.12.2013 № 278-ПК "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов"

5. Постановление Правительства Пермского края от 19.03.2013 № 122-п "О порядке установления дополнительных выплат стимулирующего характера медицинским работникам в медицинских организациях"

6. Данилова В.В. Обязательное медиицнское страхование в Российской Федерации // Отдел кадров бюджетного учреждения / В.В.Данилова. - 2011, № 2. С. - .

7. Пустозерова В. Оформление полиса ОМС по новому законодательству // Кадровик. Трудовое право для кадровика / Пустозерова В. - 2011, № 7.

8. Семенихин В.В. Новое в регулировании обязательного медицинского страхования // Аудиторские ведомости / Семенихин В.В. - 2001, №6.

1. Подготовка по учебнику:

а) Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. – М.: ГОЭТАР Медиа, 2007. – с. 442-459.

б) Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для студентов медвузов под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – с.320-340;

2. Нормативные правовые акты:

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. – М.: ГОЭТАР Медиа, 2007. – 512 с.

2. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для студентов медвузов под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 528 с.;

План работы на занятии:

1. Вводное слово преподавателя – 15 мин.

2. Теоретический разбор основных положений ОМС и ДМС (опрос студентов) – 70 мин.

3. Самостоятельная работа студентов (решение тестовых заданий по ОМС) – 80 мин.

4. Проверка выполнения тестовых заданий и подведение итогов (по теме ОМС)- 25 мин.

5. Задание на дом – 13 мин.

Место проведения – аудитория кафедры

Время занятия –8.30 – 12.15

Оснащение занятия:

1. Базовая программа ОМС.

2. Таблица «Схема организации медицинского страхования».

3.Медико-экономические стандарты.

4. Проспект «Что такое обязательное медицинское страхование».

Форма отчетности: в конце занятия студент должен представить рабочую тетрадь с результатами выполнения самостоятельной работы, конспектами по самоподготовке и выполненными тестовыми заданиями.

БЛОК ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В условиях кризисного состояния здравоохранение и всей экономики страны для обеспечения социальной защиты в области охраны здоровья граждан в условиях перехода к рынку, увеличения объемов финансирования системы здравоохранения и повышения качества предоставления медицинской помощи в 1991 году в России было введено обязательное медицинское страхование, предусматривающее бюджетно-страховую систему финансирования здравоохранения. Был принят Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (от 28 июня 1991 года № 1499-1).

При разработке данного закона был учтен опыт других стран, а также дореволюционной России.

Однако принятый закон за 20 лет его реализации не позволил существенно улучшить положение системы здравоохранения и не создал действенных механизмов обеспечения прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи, гарантированных Конституцией РФ.

Не были созданы условия, при которых центральным элементом системы обязательного медицинского страхования является застрахованный гражданин. Закрепление права выбора страховой медицинской организации одновременно за страхователем и гражданином привело к фактическому устранению граждан от участия в выборе страховой медицинской организации. Отсутствие требований об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования по полному тарифу не дало возможности обеспечить право граждан на свободный выбор медицинской организации, вне зависимости от формы собственности.

Не были установлены требования к размеру страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан со стороны органов государственной власти субъектов Российской Федерации, что приводило к существенному различию финансового обеспечения оказания медицинской помощи и, как следствие, качества и объема медицинской помощи, оказываемой в различных субъектах Российской Федерации.

Не был определен правовой статус Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования как субъектов системы обязательного медицинского страхования.

Отсутствие положения об единой базе данных застрахованных лиц в Российской Федерации привело к проблемам в предоставлении медицинской помощи за пределами субъекта Российской Федерации, в котором был застрахован гражданин.

Не были установлены нормы, раскрывающие права страховых медицинских организаций по контролю объемов, сроков и качества медицинской помощи. Несовершенной оказалась сама структура управления системой обязательного медицинского страхования.

В целях усовершенствования системы обязательного медицинского страхования в современных рыночных условиях принят Федеральный закон от 29.11.2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 14.06.2011 N 136-ФЗ) (далее – ФЗ № 326). Он в полном объеме вступил в силу с 01.01.2012.

Термины

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы обязательного медицинского страхования:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.