Надключичные и подключичные лимфоузлы

Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках (рис. 48).

Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключичноакромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Кубитальные (локтевые) лимфоузлы

Пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны (рис. 49). Врач находится перед пациентом.

Рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования. При пальпации правой кубитальной ямки левой рукой врач удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в области расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки. При пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.

Существует способ пальпации локтевых ямок при расположении врача сзади пациента. В остальном принцип тот же. Преимущества этого способа сомнительны. В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.

Межреберные лимфоузлы

Исследование проводится по межреберьям. 2-3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.

Паховые лимфоузлы

Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие — ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра. Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).

Рис. 50. Пальпация паховых лимфоузлов

Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конечные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами.

Манипуляция повторяется 2—3 раза. Далее исследуется пространство паховой области над широкой фасцией бедра. Паховые лимфоузлы пальпируются почти всегда, их количество может достичь 10—15, но чаще 3—5, а величина отдельных достигает 20 мм.

Подколенные лимфоузлы

Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпировать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки.

Рис. 51. Пальпация подколенных лимфоузлов.

Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются. У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величину, что зависит от локализации (табл. 4), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» — на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5—7 мм, в подмышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях — до 20 мм.

Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.

Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, нередко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйцами, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указывать в мм, отражая длинник и поперечник узла.

Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить — либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания, либо это признак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоузлов может быть генерализованным — лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, токсоплазмоз, или локальным, изолированным, регионарным — настоящее или перенесенное в прошлом воспаление, опухолевой процесс, возможно саркоидоз или лимфогранулематоз. По консистенции лимфоузлы могут оказаться мягкими, тестоватыми, что указывает на свежесть патологического процесса (воспаление, гемабластозы). Плотная консистенция лимфоузлов характерна для опухолевого процесса, склероза в результате перенесенного воспаления, в том числе и туберкулеза. Спаянность лимфоузлов между собой и с кожей возникает при туберкулезе, гнойном лимфадените, актиномикозе.

Конгломераты лимфоузлов образуются при лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Флюктуация узла свидетельствует о нагноении, болезненность — признак воспаления, неподвижность — о спаенности с окружающими тканями.

Пальпация брыжейки

Из глубоко лежащих (висцеральных) лимфоузлов пальпации доступны лишь брыжеечные (мезентериальные), и то лишь при их увеличении. В основном исследуется брыжейка тонкой кишки, в которой имеется до 300 лимфоузлов. Обычно увеличение лимфоузлов наблюдается у корня брыжейки, который проецируется на заднюю брюшную стенку на линию, соединяющую левую сторону II поясничного позвонка с правым крестцово-подвздошным сочленением (рис. 52). Длина корня 13—15 см.

А — проекция корня брыжейки тонкой кишки на заднюю брюшную стенку. Линия проекции располагается от левой стороны II поясничного позвонка до крестцово-подвздошного сочленения справа, длина корня брыжейки 13-15 см.
Б — пальпация брыжейки чаще проводится в правой подвздошной области чуть ниже уровня пупка у наружного края прямой мышцы, где чаще удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, иногда в виде конгломерата.

Пальпация брыжейки проводится по правилам глубокой пальпации живота: ладонь с полусогнутыми пальцами правой кисти устанавливается в правой подвздошной области параллельно наружному краю прямой мышцы, конечные фаланги должны находиться чуть ниже уровня пупка (2—4 см). Далее смещением пальцев вверх делается кожная складка, а на выдохе пациента — пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки. Погружение лучше выполнить за 2—3 выдоха. Достигнув задней стенки брюшной полости, пальцы совершают скользящее движение вниз на 3—5 см и лишь после этого отрываются от брюшной стенки. Пальпация повторяется 2—3 раза. При благополучном состоянии брыжейки пальпация ее безболезненная, а лимфоузлы не прощупываются. Появление боли свидетельствует о воспалении — мезадените. Если лимфоузлы пальпируются, то это признак патологии, что бывает при воспалении, лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Иногда определяется разной величины инфильтрат — это характерно для гнойного мезаденита. Для более детального исследования брыжейки тонкого кишечника пальпацию надо провести по линии ее топографии — от правой подвздошной области косо до левого подреберья.

Обращаем внимание на то, что научиться хорошо пальпировать лимфоузлы можно лишь при условии напряженной, систематической работы, большого внимания и добросовестности. Даже незначительная небрежность может обернуться диагностической ошибкой. Нередко обнаруженные изменения лимфоузлов могут быть ключом к диагностике.