Лечение гестоза, развивающегося на фоне гломерулонефрита

Гломерулонефрит относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям с преимущественным поражением клубочков, вовлечением интерстициальной ткани и канальцев.

В патогенезе гломерулонефрита много общих механизмов, сходных с гестозом. Сходна клиника, так как основными сим­птомами гломерулонефрита и гестоза являются отеки, гипер-тензия и протеинурия.

Сходные симптомы:

снижение функции почек;

снижение клубочковой фильтрации и почечного крово­тока;

задержка натрия и воды в организме; повышенная гидрофильность тканей; увеличение проницаемости капилляров почек для белка; снижение онкотического давления плазмы (КОД); гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

Отличительные признаки гломерулонефрита от гестоза:

• острое начало по типу аллергического состояния;

• нередко повышение температуры тела, отечность лица, нижних конечностей, олигурия;

• массивная протеинурия (нефротическая форма гломеру­лонефрита);

• в анализах мочи гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (моча приобретает буро-кровавую окраску).

Острый гломерулонефрит во время беременности развива­ется редко, чаще всего после одноразового переохлаждения или стрептококкового заболевания.

Наиболее неблагоприятный прогноз имеет хронический гломерулонефрит. Гипертоническая, нефротическая и сме­шанная формы противопоказаны для беременности.

Хронический гломерулонефрит — формы:

•УЭД

• латентная;

• гипертоническая — самая тяжелая;

• смешанная;

• нефротическая (отечная).

Гипертоническая форма характеризуется:

• гипертензией;

• небольшими изменениями в моче:

— невысокая протеинурия;

— цилиндрурия — незначительная;

— гематурия почти постоянная, но число эритроцитов варьирует.

Длительное медленное развитие 10—20 лет. Больные предъ­являют мало жалоб. Течение напоминает гипертоническую болезнь:

гипертензия;

неустойчивое артериальное давление;

затем стабильная гипертензия;

больше повышено систолическое артериальное давление;

гипертонические кризы не свойственны почечной гипер-

тензии;

увеличение левого желудочка;

акцент II тона на аорте;

на глазном дне — сужение артерий;

отеков нет;

протеинурия редко превышает 1 г/л.

Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (за исклю­чением латентной формы) принимает наиболее тяжелое тече­ние и всегда имеет место неблагоприятный прогноз для мате­ри и плода.

Особенности течения сочетанного гестоза на фоне хрониче-' ского гломерулонефрита:

• гестоз возникает очень рано — в 20—22 нед;

• быстро (к 24—26 нед гестации) развивается тяжелое тече­ние: массивная протеинурия, анасарка, высокая гипер­тензия;

• плод всегда страдает — тяжелая ЗВУР, гипоксия, внутри­утробная смерть;

• часто возникает преждевременная отслойка плаценты;

• гестоз сочетается с поражением печени (HELLP-син-дром, острая почечно-печеночная недостаточность);

• на фоне хронического гломерулонефрита гестоз протека­ет без выраженной гиповолемии; в его клинике преобла­дает острая почечная недостаточность, отек мозга;

• даже при небольшой кровопотере (до литра) состояние резко ухудшается вплоть до летального исхода;

• до 20-недельного срока гестации проявляются симптомы гломерулонефрита различной степени выраженности (протеинурия, отеки лица, гипертензия, в анализах мочи — гематурия, цилиндрурия);

• артериальная гипертензия на фоне отечного синдрома и протеинурии резко ухудшает прогноз для матери и плода;

• гестоз сопровождается анемией.

При тяжелом течении гестоза необходимо прервать беремен­ность по жизненным показаниям со стороны матери и плода.

Прерывание беременности проводят путем кесарева сече­ния. Следует принять во внимание высокий риск коагулопа-тического кровотечения.

В лечении гестоза необходимы диуретики, позволяющие избежать чрезмерной гидратации тканей, в том числе — отека мозга.

При ХГН и анемии препараты железа неэффективны, по­этому необходимо переливание эритроцитной массы, индиви­дуально подобранной на станции.

При выраженной гипопротеинемии (белка в плазме крови менее 5,5 г/л) проводят внутривенную инфузию белковых препаратов (СЗП, 20 % раствора альбумина).

Необходимы препараты антиагрегантного действия (трен-тал, курантил), а также гепатопротекторы (эссенциале форте).

Клиника тяжелого гестоза с преимущественным поражени­ем почек характеризуется прогрессирующим снижением темпа диуреза — менее чем 30 мл/ч или 400 мл в сутки.

Как правило, прогрессирование олигурии происходит после воздействия дополнительного отрицательного фактора ("по­следняя капля", переполняющая чашу защитно-компенсатор­ных возможностей пациентки). Это может быть отслойка пла­центы и кровопотеря, неадекватный способ родоразрешения (вместо кесарева сечения роды ведут через естественные родо­вые пути с недостаточным обезболиванием, длительной родо-стимуляцией), формирование коагулопатии потребления, пе­реходящей в гипокоагуляцию, длительная консервативная те­рапия гестоза или развитие гестоза на фоне хронического гло­мерулонефрита (гипертензивная форма).

Главной задачей при олигоанурии при тяжелом сочетанном гестозе является устранение причин низкой клубочковой фильтрации путем введения коллоидов, кристаллоидов и рас­творов декстрана в сочетании с сосудорасширяющими и анти-агрегантными препаратами. После проведения эффективной инфузионной терапии, инфузии в объеме 600—800 мл вводят лазикс в дозе 20—40 мг внутривенно для достижения диуреза не менее 60—100 мл/ч, после чего введение диуретиков пре­кращают.

При отсутствии эффекта пациентку с острой почечной не­достаточностью переводят в отделение искусственной почки для гемодиализа.

На фоне ограниченной инфузионной терапии необходимы спазмолитики: но-шпа, баралгин, максиган, эуфиллин, атро­пин и дезагреганты (трентал, курантил).

При выраженной анемии — переливание эр"итроцитной массы (почки очень чувствительны к гипоксии!).

Для профилактики коагулопатического кровотечения после извлечения плода и плаценты вводят ингибиторы протеаз (трасилол 1 000 000 ЕД/сут, контрикал 60 000 ЕД/сут, гор-докс).

Клинический пример неправильного диагноза у пациентки с острым гломерулонефритом

Больная 30 лет поступила в родильный дом с жалобами на отеки, олигурию, головную боль, боли в пояснице, одышку. Срок беременности 18 нед. Заболела остро 5 дней назад после сильного переохлаждения. Повысилась температура тела до 38,3 °С, появились боли в пояснице, отеки лица, моча — бу­ро-красного цвета. Врач поликлиники диагностировал "грипп" и рекомендовал обильное питье, пребывание в постели, аспи­рин по ¹/₂ таблетки 2 раза в день. Однако состояние не улуч­шалось.

При поступлении обращает на себя внимание общая отеч­ность (анасарка), особенно в области лица и поясницы. Кож­ные покровы гиперемированы, температура тела 37,8 °С. Зев гиперемирован. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов, нет. Сердце — тоны ясные, чистые, шумов нет. АД 195/110— 180/110 мм рт.ст. Мочи мало — 400 мл/сут. Проба мочи на бе­лок резко положительная. Матка увеличена соответственно 18-недельного срока беременности, сердцебиение плода 140 уд/мин, глухое. PV — наружные половые органы без осо­бенностей. Матка увеличена соответственно 18 нед срока бе­ременности. Шейка матки без структурных изменений.

Установлен неправильный диагноз: беременность 18 нед} Сочетанный гестоз тяжелой степени. Преэклампсия.

Заключение: провести полное клиническое обследование. Начать инфузионную терапию (свежезамороженная плазма 250,0 мл, реополиглюкин 400,0 мл, 10 % раствор глюкозы 400,0 мл с тренталом 5,0 мл и витаминами).

Необходимо было обратить внимание на срок беременности до 20 нед, при котором гестоз еще не развивается, острое на­чало заболевания — после сильного переохлаждения, высокую температуру тела и макрогематурию, не характерные для гес-тоза.

Через час получен анализ мочи, где обнаружена массив­ная протеинурия — 16,5 г/л, эритроциты и лейкоциты густо покрывают все поле зрения, наличие гиалиновых цилиндров и низкая относительная плотность мочи 1,009. При исследо­вании мочи по Каковскому — Аддису количество лейкоци­тов 8,28 • 10⁶/сут, эритроцитов 387,54 • 10⁶/сут, цилиндров 1,08-10⁵. Клубочковая фильтрация 50 мл/мин. В крови вы­раженная анемия: эритроцитов 2,4- 10¹²/л, гемоглобин 60 г/л, лейкоцитов 16,§ • 10⁹/л. СОЭ 60 мм/ч. Остаточный азот за сутки увеличился с 0,49 до 1,19 г/л, мочевина крови 11,3 ммоль/л.

Консультативный осмотр. Диагноз: беременность 18 нед. Острый гломерулонефрит.

Беременность прервана по жизненным показаниям со сто­роны женщины. Кесарево сечение. Ребенок умер через час. Масса тела его 1900 г, длина 43 см.

Лечение, назначенное нефрологом: оксациллин, преднизо-лон, лазикс, неокомпенсан, кокарбоксилаза, дибазол, папаве­рин, витамины и др.

Послеоперационный период осложнился гипокоагуляцион-ным маточным кровотечением, анемией, бронхопневмонией, эндомиометритом. Через месяц переведена в нефрологическое отделение.

Клинический пример развития гестоза у пациентки с хрони­ческим гломерулонефритом.

Пациентка 29 лет поступила в родильный дом с массивны­ми отеками (анасарка), выраженной протеинурией (белка до 20 г/сут), гипопротеинемией (содержание белка в плазме кро­ви 5,0 г/л), сывороточный альбумин 21 г/л.

Жалобы на резкую слабость, тошноту. Дома час назад — потеря сознания, судорожный припадок.

Срок беременности 26 нед. Беременность четвертая. Первая беременность в 19 лет осложнилась эклампсией при сроке 30 нед. Плод умер. Через год — вторая беременность, ослож­нившаяся тяжелой нефропатией и смертью плода (срок бере­менности 32 нед). Третья беременность через 2 года прерва­лась самопроизвольно в 8 нед.

Из анамнеза: диагностирован хронический гломеруло­нефрит, гипертоническая форма. АД составляло 160/100— 170/110 мм рт.ст. "Рабочее" давление 140/100—150/110 мм рт.ст. С 20-недельного срока настоящей беременности усилились отеки, периодически появлялись головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области.

АД повышалось периодически до цифр 195/110—200/120 мм рт.ст. В женской консультации не наблюдалась. Дома — приступ эклампсии, прикусывание языка.

Срочное родоразрешение путем кесарева сечения. Извлечен плод мужского пола — мертвый. Масса тела его 2100 г, длина 39 см. Коагулопатическое кровотечение. Произведена экстир­пация матки без придатков. Послеоперационный период ос­ложнился тромбофлебитом вен таза. Длительное лечение. Пе­реведена в нефрологическое отделение.

В данном примере отражается неблагополучное течение всех четырех беременностей. Тяжелый гестоз, осложнивший первую беременность, привел не только к смерти плода, но и развитию хронического гломерулонефрита, гипертонической форме заболевания. Беременность при этой форме ХПН про­тивопоказана. В данном случае к основному заболеванию ра­но присоединился гестоз.

Глава 9

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ГЕСТОЗЕ

Общие положения

Выбор метода и времени для родоразрешения при гестозе за­висит прежде всего не только от степени тяжести гестоза у бе­ременной, но и от акушерской ситуации, состояния плода.

Во все времена акушеры считали, что осторожное и береж­ное родоразрешение через естественные родовые пути являет­ся наиболее благоприятным для матери и плода.

Однако для этого необходимы условия:

• полная соразмерность головки плода и таза матери;

• "зрелая" шейка матки, отражающая синхронную готов­ность организмов матери и плода к родам ["зрелая" шей­ка матки располагается по оси таза, имеет длину 1,5— 1,0 см, мягкую консистенцию, шеечный канал проходим для 1 пальца акушера (2—3 см), внутренний зев плавно переходит в нижний сегмент матки];

• головное предлежание плода;

• молодой возраст первородящей (не старше 35 лет);

• отсутствие тяжелых соматических заболеваний (порок сердца, недостаточность кровообращения, заболевания крови и др.), а также патологии со стороны матки, кото­рая может вызвать аномальную родовую деятельность (рубец на матке, множественная миома матки, низкое расположение миоматозного узла, центрипетальный или подслизистый рост опухоли, аденомиоз, опухоли придат­ков матки, двурогая матка и др.);

• отсутствие крайне отягощенного акушерско-гинеколо-гического анамнеза, который таит в себе нераспознан­ную опасность для матери и плода (мертворождение, наличие больного ребенка с перинатальными поврежде­ниями ЦНС, бесплодие, экстракорпоральное оплодо­творение, операции по поводу злокачественных опухо­лей, осложненное течение предыдущих родов и абортов и др.);

• удовлетворительное функциональное состояние фетопла-центарной системы, позволяющее прогнозировать хоро­шую адаптацию плода на стресс родов.

Роды у пациенток с гестозом следует вести осторожно, бе­режно с адекватным обезболиванием, применением спазмоли­тических препаратов, профилактики и лечения хронической гипоксии плода и возможного тяжелого кровотечения (соче-танное гипотоническое и коагулопатическое).

Процесс родоразрешения при наличии гестоза относится к стрессовому для матери и для плода.

Ведущими нарушениями при гестозе у матери являются им­мунные поражения сосудов, мембран тромбоцитов, гиповоле-мия, гипертензия, хроническая тканевая гипоксия, снижение кровотока в почках, печени, головном мозге (при тяжелом гестозе, преэклампсии, эклампсии), нарушения в системе микроциркуляции; у плода — задержка роста, хроническая ги­поксия, снижение мсаточно-плацентарного и плодового крово­тока.

Проведенные нами (совместно с проф. И. О. Макаровым) исследования состояния матери и плода при гестозе показали, что их антистрессовая устойчивость снижена, а при тяжелом гестозе — существенно снижена.

Мощная активация симпатико-адреналовой и гипофизар-но-надпочечниковой систем в родах сопровождается высоким уровнем выброса в кровь кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, серотонина, норадреналина, дофамина и других высокоактивных биологических субстратов стрессорной реак­ции.

В родах происходит значительная стимуляция функции сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем у роженицы.

В процессе развития родовой деятельности стимулируется активность ферментов гликолиза, липолиза, перекисного окисления липидов. При наличии снижения окислительно-восстановительных, детоксикационных функций печени, на­растающей артериальной гипертензии и крайней степени на­пряжения регулирующих систем любое дополнительное агрес­сивное воздействие (гиперстимуляция матки, утомление, бо­лезненные манипуляции) могут молниеносно вызвать гипер-тензию, ухудшение мозгового кровотока и отек мозга (эк­лампсия).

Известно, что частота эклампсии в родах выше, чем в по­слеродовом периоде. Это касается не только родоразрешения через естественные родовые пути, но и кесарева сечения.

Кроме того, в родах могут возникнуть наиболее типичные для гестоза осложнения: преждевременная отслойка плацен­ты, асфиксия плода, тяжелое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

В 1928 г. отечественный ученый В. В. Строганов сформули­ровал по существу классические принципы ведения родов при позднем токсикозе беременных. К ним относятся:

• возможное устранение всяких раздражителей;

• систематическое планомерное введение наркотических средств;

• раннее вскрытие плодного пузыря;

• бережное родоразрешение.

Многие из этих положений сохранили значение до настоя­щего времени. Родоразрешение является основным методом прекращения гестоза у матери, хотя для недоношенного и не­зрелого ребенка оно не всегда является благоприятным. Одна­ко иногда возникают обстоятельства, когда у ребенка больше шансов на выживание вне организма матери. Оптимальной стратегией в такой ситуации является родоразрешение, при котором будут сохранены жизнь и здоровье матери и ребенка.

Родоразрешение беременных с гестозом следует проводить на фоне относительной стабилизации артериального давле­ния, клинических и лабораторных показателей, до развития подострой и острой фазы ДВС-синдрома (если, разумеется, это еще возможно).

Показания к досрочному родоразрешению (независимо от срока беременности) следующие.

1. Эклампсия (судорожная, бессудорожная; один, несколько припадков или status eclamticus).

2. Прогрессирующий гестоз, несмотря на интенсивное ле­чение в стационаре (не более 2 нед).

3. Ухудшение состояния беременной, особенно в результате снижения кровотока в головном мозге, почек, печени (преэк-лампсия, развивающаяся почечная, почечно-печеночная не­достаточность).

4. Отслойка сетчатки, выраженные изменения со стороны органа зрения.

5. Отслойка плаценты (начавшаяся, даже непрогрессирую­щая, так как основой ее развития является иммунологическое отторжение, которое может принять тотальный характер).

6. Клинические или лабораторные признаки гепатопатии (HELLP-синдром, ОЖГ).

7. Прогрессирующая плацентарная недостаточность.

8. Выраженное нарушение состояния плода (снижение ма-точно-плацентарного и плодового кровотока, нарушение био­физического профиля плода, изменение показателей КТГ, указывающие на прогрессирующую гипоксию).

Прогностическая значимость любых методов оценки состоя­ния плода обесценивается, если происходит быстрое ухудше­ние состояния женщины.

В критические для плода сроки беременности (27—32 нед) родоразрешение показано при ухудшении клинических и ла­бораторных данных, свидетельствующих о прогрессировании гестоза, развивающейся полиорганной недостаточности, т. е. по жизненным показаниям со стороны матери.

Таких пациенток следует родоразрешать в стационарах, ос­нащенных всем необходимым для объективного наблюдения за состоянием матери и плода (возможность экспресс-обсле­дования).

Если рост, развитие и общее состояние плода остаются нормальными, соответствующими гестационному сроку, гес-тоз не носит прогрессирующего (тяжелого) характера, бере­менность может быть пролонгирована до 37 нед.

Принципиальные положения при выборе метода родоразреше-ния следующие.

1. Родоразрешение следует производить быстро и бережно.

2. Предпочтительно родоразрешение через естественные ро­довые пути, чтобы избежать дополнительного стресса, связан­ного с хирургической операцией и наркозом.

3. Необходимо обеспечить достаточное и адекватное обез­боливание, медикаментозную защиту матери и плода от стрес-сорного воздействия в родах.

4. При любом методе родоразрешения рекомендуется про­извести катетеризацию крупной вены и продолжить корриги­рующую терапию, направленную на улучшение кровоснабже­ния органов и тканей, увеличение объема циркулирующей крови, сохранение (улучшение) плацентарного и почечного кровотока.

Почки более чувствительны к гипоксии и снижению кровото­ка, чем другие органы.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению при гестозе являются:

эклампсия и преэклампсия; кома (бессудорожная эклампсия); преждевременная отслойка плаценты; амавроз (отслойка сетчатки); анурия (олигурия);

тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения ("незрелая" шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и голов­ки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию); • признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, HELLP-синдром, почечно-печеночная недоста­точность, ОЖГ и другие виды гепатопатии).

Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более срочно необходимо прекращать беременность.

В результате запоздалой госпитализации обстоятельства иногда вынуждают врача приступить к незамедлительному ро-доразрешению. Даже несколько часов ожидания могут пред­ставлять угрозу для жизни матери и ее плода, так как ни один метод консервативной терапии не способен вылечить гестоз или предотвратить его тяжелейшие последствия. Но даже в экстренных случаях необходимы устранение гиповолемии (препараты крахмала), гипопротеинемии, коррекция системы гемостаза (свежезамороженная плазма), а также подготовка плода (инфузия актовегина с глюкозой и аскорбиновой ки­слотой).

При досрочном родоразрешении при недоношенной бере­менности следует назначить кортикостероиды для ускорения созревания легких плода.

На курс лечения назначают 12 мг дексаметазона 2 раза в день внутримышечно 2 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день, по 2 мг 2 раза на 3-й день.

Противопоказаниями для глюкокортикостероидной тера­пии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст­ной кишки, недостаточность кровообращения, эндокардит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета.

Кроме дексаметазона, для профилактики респираторного дистресс-синдрома могут быть использованы преднизолон в дозе 60 мг/сут в течение 2 дней, дексаметазон 4 мг внутримы­шечно 2 раза в течение 2 дней.

Для стимуляции созревания сурфактанта могут применять­ся и другие средства (эуфиллин в дозе 10 мл 2,4 % раствора с 10 мл 20 % раствора глюкозы в течение 3 дней). Хотя эффек­тивность этого метода не высока, при позднем гестозе с высо­кой гипертензией эуфиллин может оказаться единственно по­лезным.

Лазолван (амброксол) используют в дозе 80,0—100,0 мг/сут в течение 5 дней внутривенно капельно.

В тех случаях, когда нет времени на длительную подготовку легких плода к внеутробному дыханию, необходимо использо­вать искусственный сурфактант для лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного (в первые 1—2 сут жизни).

Бережное ведение родов при гестозе включает в себя сле­дующее.

▲ Составление прогноза родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска у матери и плода.

▲ Осознание опасности затяжного течения родов, аномалий родовой деятельности, реализации внутриутробного инфици­рования плода, длительного безводного промежутка, необхо­димости извлечения гипоксичного или недоношенного плода с помощью акушерских щипцов.

▲ Расширение показаний к кесаревому сечению при круп­ном плоде (гестоз на фоне сахарного диабета), тазовом пред-лежании, наличии рубца на матке, при дородовом излитой околоплодных вод, у первородящих 35 лет и старше, при на­личии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и т. д.

▲ При ухудшении состояния матери и/или плода в родах

(тяжелая гипертензия, преэклампсия, эклампсия, прогресси­рующая гипоксия плода) следует перейти на кесарево сечение. а В родах необходимо проводить адекватное обезболивание матери и плода (эпидуральная анестезия, применение аналь­гетиков и спазмолитиков).