Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита

Поражение почек при гестозе напоминает изменения, обу­словленные хроническим гломерулонефритом (ХГН).

Напомним, что при гестозе клубочки почек увеличены в размерах, малокровны, просвет капилляров сужен или вообще не определяется в связи с набуханием и вакуолизацией эндо-телиальных клеток — состояние, которое можно трактовать как "клубочковый капиллярный эндотелиоз". Изменения мезангия при гестозе очень похожи на изменения, которые опи­саны для хронического гломерулонефрита.

При иммунофлюоресцентной микроскопии в почечных клубочках у умерших от гестоза женщин обнаружено отложе­ние фибрина в 74 %, IgG - 29 %, IgA -18 %, IgM - 58 % [Дранник Г. Н., 1989]. Это еще раз подтверждает, что при гес­тозе и при ХГН ведущую роль играют иммунологические ме­ханизмы.

При гломерулонефрите в ответ на действие нефрогенного антигена образуются иммунные комплексы и/или аутоантите-ла (комплексы антител с белками-антигенами клубочков), ко­торые приводят к развитию нефрита. Новые ИК, лежащие в основе развития гестоза, как бы наслаиваются на уже сущест­вующую иммунокомплексную патологию.

Время появления клинических признаков гестоза определя­ется скоростью взаимодействия ИК с компонентами компле­мента и отложения ЦИК на поверхности базальной мембраны и капилляров клубочков под эпителиальными клетками, но это происходит быстро. Для реализации иммунного процесса большое значение имеет снижение клеточного иммунитета, регулирующего функцию В-лимфоцитов и взаимодействие иммуноглобулинов с комплементом. Эти же факторы имеют место при беременности. Суммирование сходных процессов многократно усиливает патологию, поэтому гестоз, развив­шийся на фоне хронического гломерулонефрита, имеет особо тяжелое течение.

По данным ряда авторов, у больных ХГН во время бере­менности клубочковая фильтрация почек снижается на 20— 25 %. Присоединение гестоза снижает клубочковую фильтра­цию вдвое (на 40—50 %).

Очень сильно повышается проницаемость капиллярных мембран, значительно возрастает содержание белка в отечной жидкости, что приводит к массивным генерализованным оте­кам.

Гломерулонефрит относится к иммуновоспалительным за­болеваниям почек с преимущественным иммунным пораже­нием капилляров клубочков, мезангия и канальцев. При гес­тозе имеет место та же патология.

В патогенезе гестоза много общих механизмов, сходных с таковыми при гломерулонефрите, а именно:

• снижение клубочковой фильтрации и почечного крово­тока;

• задержка воды и натрия в тканях;

• повышенная гидрофильность тканей;

• увеличение проницаемости капилляров почек для белка;

• гипопротеинемия, снижение онкотического и коллоидно-осмотического давления крови.

Сходны основные симптомы гестоза и гломерулонефрита: отеки, протеинурия, артериальная гипертензия. Однако сте­пень их выраженности зависит от формы ХГН и особенностей течения сочетанного гестоза, наслоившегося на это тяжелое иммунное поражение почек.

Для того чтобы ориентироваться в диагностике и диффе­ренциальной диагностике сочетанного гестоза на фоне ХГН, следует принимать во внимание клинические формы: гипер­тоническую, нефротическую, смешанную и латентную.

Гипертоническая форма ХГН характеризуется:

• артериальной гипертензией (преимущественно повыша­ется систолическое артериальное давление); невысокой протеинурией (выше 1 г/л); незначительной цилиндрурией (непостоянная);

почти постоянной гематурией (число эритроцитов в моче варьирует, но всегда присутствует); сужением артерий на глазном дне; отсутствием значительных отеков.

Гипертонические кризы не свойственны почечной гипертензии. Нефротическая форма ХГН отличается:

• триадой симптомов: массивные отеки, выраженная про­теинурия, гиперхолестеринемия. Протеинурия в сутки мо­жет достигать 30 г/л и более. Соответственно развивается резко выраженная гипопротеинемия в плазме крови (со­держание белка снижается до 40—50 г/л и ниже). Массив­ные отеки сочетаются с асцитом, реже — с гидротораксом;

• наличием отека сетчатки глаза и диска зрительного нерва;

• отеком слизистой оболочки желудка, сопровождающимся отсутствием аппетита, тошнотой, неясными болями в эпигастральной области;

резким снижением диуреза (олигурия, анурия); наличием в осадке мочи гиалиновых и зернистых цилин­дров;

высокой гиперхолестеринемией до 7,8—15,6—26,0 ммоль/л; артериальным давлением на нормальных цифрах (!); скудной гематурией (эритроциты в осадке мочи 0—1—2); снижением клубочковой фильтрации почек — выражен­ным;

• увеличением азотистых веществ (креатинин, мочевина, остаточный азот).

Смешанная форма ХГН сочетает в себе признаки воспали­тельных изменений почек и сосудистых нарушений (артери­альная гипертензия, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхо­лестеринемия, отеки):

• артериальное давление повышено умеренно, но тем не менее имеют место изменения на глазном дне;

• отеки небольшие и непостоянные;

• протеинурия колеблется от следов белка в моче до очень высокой потери белка — 6—10 г/л;

• в осадке мочи присутствуют цилиндры, эритроциты, лей­коциты.

В одних случаях могут преобладать признаки гипертониче­ского нефрита, в других — нефротической формы.

Латентная форма ХГН протекает значительно легче, чем предыдущие формы. Все симптомы, характерные для этого за­болевания, выражены слабее:

• протеинурия небольшая и непостоянная (следы белка в однократной пробе мочи; изредка до 1—2 г в суточной моче);

• цилиндры и эритроциты встречаются редко, поэтому не­обходимо провести пробу по Нечипоренко (повышенное количество эритроцитов);

• отеков и гипертонии практически нет.

Ведущими признаками при латентной форме ХГН являют­ся: протеинурия, реже — деформированные эритроциты в осадке мочи, а также нормохромная анемия.

Отличительными признаками острого гломерулонефрита от гестоза являются:

• острое начало по типу аллергического состояния;

• повышение температуры тела, выраженная отечность лица;

• массивная протеинурия, что редко бывает при гестозе;

• наличие гематурии, цилиндрурии, лейкоцитурии (буро-кровавый цвет мочи).

Все эти симптомы касаются острого гломерулонефрита, ко­торый развивается чаще всего после однократного сильного переохлаждения или тяжелой стрептококковой ангины. При беременности острый гломерулонефрит встречается редко.

Хронический гломерулонефрит является противопоказани­ем для сохранения беременности, так как оказывает крайне неблагоприятное влияние на здоровье женщины и ее плода: высокая перинатальная смертность, невынашивание, прогрес-сирование почечной недостаточности. В отдельных случаях можно не противодействовать желанию женщины сохранить беременность при недлительном латентном ХГН.

Гестоз, развившийся на фоне ХГН при других формах, име­ет особо тяжелое течение:

• начинается рано, сразу после 20—22 нед гестации;

• быстро принимает тяжелое течение: анасарка, высокая

гипертензия, массивная протеинурия, острая почечная недостаточность (олиго-, анурия);

• плод всегда страдает, так как фетоплацентарная недоста­точность имеет место в первой половине беременности (ЗВУР, гипоксия вплоть до внутриутробной смерти);

• нередко на фоне сочетанного гестоза возникает прежде­временная отслойка плаценты;

• присоединяется иммунное поражение печени (острая по-чечно-печеночная недостаточность) или отек легких;

• на фоне ХГН гестоз протекает без выраженной гиповоле-мии, в его клинике преобладает отечный синдром, в том числе риск отека мозга, легких;

• даже при небольшой или умеренно выраженной кровопо-тере в родах реакция на нее очень тяжелая, так как имеет место хроническая анемия и, главное, хронический ДВС-синдром;

• до 20 нед беременности проявляются симптомы ХГН раз­личной степени выраженности (отеки лица, протеинурия, артериальная гипертензия, в анализах мочи — гематурия, цилиндрурия).

Во второй половине беременности, когда присоединяется гестоз, состояние пациентки быстро и прогрессивно ухудша­ется вплоть до развития критических форм гестоза (эклам­псия, острая почечная недостаточность, массивная кровопоте-ря и др.).