Основные клинические симптомы и степень их выраженности

5.1.1. Отеки

Гестоз чаще всего начинается с отеков. Это могут быть скры­тые отеки, которые проявляются патологической прибавкой массы тела. При нормально протекающей беременности масса тела женщиньГувеличивается каждый день на 50 г, в неделю — на 350 г, что соответствует программе роста плода и плацен­ты. При скрытых отеках масса тела может увеличиваться до 400—500 г в неделю и более. Появляется пастозность голеней. При продолжающемся течении гестоза отеки могут быть вы­ражены вплоть до генерализованных (анасарка).

Небольшие отеки ног, возникающие к концу дня и отсутст­вующие после отдыха, не свидетельствуют о патологии.

Отеки — это нарушение обмена воды между кровью и тка­нями. Если отеки сочетаются со снижением диуреза и изме­нениями в моче и/или крови, следует заподозрить патологию почек. Для дифференциальной диагностики гестоза с заболе­ванием почек следует учитывать незыблемый факт — гестоз начинается только во второй половине беременности.

Отеки развиваются вследствие:

• повышение гидростатического давления крови в капиллярах и более низкого давления в межтканевых пространствах;

• снижения коллоидно-осмотического давления плазмы и так­же меньшего давления в окружающих тканях;

• повышения проницаемости капиллярной стенки, через ко­торую в ткани входит вода, электролиты и белки плазмы.

При возрастании величины гидростатического давления в сосудах нижних конечностей увеличивается сила фильтрации, ток жидкости осуществляется из сосудов в окружающие тка­ни. Гидростатические отеки не относятся к патологическим, так как они возникают и у здоровых людей к концу дня. По­сле отдыха такие отеки проходят.

Почему при гестозе отеки выражены не всегда?

1. Отеки возникают, если объем тканевой жидкости увели­чивается на 15—20 % и более. Увеличение интерстициальной жидкости на 15 % у женщины с массой тела 70 кг делает оте­ки клинически значимыми, так как это означает, что ткане­вые пространства вместили не менее 2—3 л жидкости. Если

количество жидкости в тканях меньше этих значений, отеки не будут выражены.

Преимущественная локализация отеков — это лодыжки, го­лени, область крестца, под глазами — т. е. места, где имеется рыхлая клетчатка, высокое венозное и низкое тканевое давле­ние.

2. Отеки начинаются при выраженном снижении онкотиче-ского давления, когда возникает значительная гипоальбуми-немия (снижение концентрации альбуминов в плазме до 20 г/л и ниже). Однако у некоторых больных отеки образуются при концентрации альбумина в плазме выше 20 г/л, у других оте­ки не развиваются, несмотря на очень низкую концентрацию альбуминов.

3. В появлении отеков имеет значение снижение объема плазмы, которое приводит к задержке почками натрия и во­ды, что направлено на восстановление объема крови до нор­мального.

4. Снижение скорости клубочковой фильтрации почек при­водит к увеличению секреции антидиуретического гормона и ренина, которые в свою очередь стимулируют повышенную секрецию альдостерона (правда, не всегда).

В патогенезе отеков при гестозе лежит снижение коллоид­но-осмотического давления плазмы и повышение проницае­мости сосудистой стенки. При гестозе первым звеном повре­ждения является эндотелий сосудов.

Капиллярная стенка представляет собой достаточно сложно устроенную биологическую структуру, через которую легко транспортируется вода, электролиты, мочевина, белки. Белки плазмы крови обладают высокой гидрофильностью и удержи­вают воду в системе циркулирующей крови. Уменьшение кон­центрации белков в крови и снижение онкотического давле­ния на 15—20 % способствуют выходу жидкости из сосудов в ткани.

Эндотелиоз (острое иммунное воспаление) не всегда сопро­вождается снижением онкотического давления и повышением проницаемости капилляров. Поэтому отеки не всегда являют­ся ведущим и обязательным компонентом гестоза. У ряда больных преобладают артериальная гипертензия и протеину-рия, а отеки выражены значительно меньше. В других случаях ведущим симптомом гестоза является отечный синдром. Отче­го это зависит?

Проявление эндотелиоза определяется поражением иммун­ными комплексами той или иной сосудистой оболочки.

Сосудистая стенка включает эндотелиальную выстилку, ба-зальную мембрану, эластические мембраны, коллагеновые во­локна, межуточную субстанцию, гладкие мышечные клетки, адвентициальную и соединительную ткань, систему vasa vaso-rum, перициты.

Мышечные и эластические клетки могут сохраниться или не сохраниться в маточно-плацентарных сосудах в зависимо­сти от полноценности или недостаточности первой и второй волны инвазии цитотрофобласта. От этого зависит преимуще­ственная реакция сосудов — спазм, повышение проницаемо­сти, сочетание того и другого, сужение просвета, дилатация, открытие дополнительных пор, функция vasa vaorum.

Эндотелий сосудов — это огромное рецепторное поле для связывания циркулирующих в крови иммуноглобулинов, ан­тигенов, комплемента. Поврежденный эндотелий сам стано­вится мишенью для "прилипания" ЦИК, тромбоцитов, повре­жденных клеток. Нарушение целостности эндотелия, базаль-ной мембраны, эластического барьера способствует проник­новению иммунных комплексов через все слои сосудистой стенки. Образуются новые микропоры между клетками, через которые могут проникать вода, компоненты плазмы, клетки крови, белки, молекулы фибриногена. Возникают периваску-лярные отеки ткани по типу экссудативной воспалительной реакции.

Могут быть и другие варианты, когда стенка сосуда не столь проницаема, так как развивается реакция пролиферации эндотелиальных клеток, внутренняя и наружная эластические мембраны сохраняют свою структуру. В ответ на фиксацию ИК стенка сосуда уплотняется и спазмируется, просвет сосуда уменьшается (тип пролиферативного сосудистого воспале­ния) — отеков практически не будет. Первый тип сосудистой реакции характерен для гестоза, при котором преобладает отечный синдром. Второй — свойствен больным с исходной артериальной гипертензией.

Выраженность отеков зависит от увеличения проницаемо­сти сосудов. При умеренном увеличении проницаемости, ко­гда открываются дополнительные поры между клетками, из кровотока в ткани выходят вода и альбумины. Отеки — не­большие, скрытые, локальные.

При высокой проницаемости открыто много сосудистых микроканалов (пор), в ткани выходят не только альбумины, но и глобулины, фибриноген, эритроциты и тромбоциты. Отеки принимают генерализованный, повсеместный характер, постепенно снижается онкотическое давление плазмы. В тка­нях и органах наряду с отеками возникают мелкоточечные кровоизлияния.

И наконец, при воздействии на клетки эндотелия, адвенти-циальной оболочки, лаброциты и фибробласты "мембраната-кующего" иммунного комплекса С5—С9 могут возникнуть участки фибриноидного некроза.

Имеет место определенная последовательность в повыше­нии сосудистой проницаемости, обусловленной взаимодейст­вием клеток с иммунными комплексами. Первоначально из циркулирующей крови в ткани выходят мелкодисперсные белки и онкотическое давление плазмы меняется мало. Это период повышенной гидрофильное и скрытых отеков.

Позднее с возникновением микроциркуляторных рас­стройств, тканевой гипоксии через сосуды в окружающие тка­ни уходит значительное количество белка, и в генезе отеков ведущее значение приобретают гипопротеинемия, снижение онкотического и коллоидно-осмотического давления.

Для выявления скрытых отеков рекомендуется пользоваться номограммой (весоростовой коэффициент).

Весоростовой коэффициент (ВРК) вычисляется в процентах путем деления начального (до 12—13 нед беременности) веса в килограммах на рост женщины в сантиметрах:

ВРК _ начальный вес • 100 > рост

Для женщин среднего роста (158 ± 5,4 см) и умеренной упитанности (57 ± 7,5 кг), т. е. нормостенического телосложе­ния, ВРК равен 36 ± 4 %.

Для женщин гипостенического телосложения, худощавых, с дефицитом веса, ВРК уменьшается до 28 ± 3 %, а для полных, гиперстенического телосложения, ВРК увеличивается до 45 ± 4,5 %.

Таблица 5.1

Шкала средней физиологической прибавки веса в III триместре бе­ременности (по Б. И. Школьнику)

Примечание. Числитель — еженедельная прибавка веса, знаменатель — м% сячная прибавка веса. ,,|§

Женщины нормального телосложения, среднего роста за весь срок физиологически протекающей беременности при­бавляют в весе примерно 16—17 % от его исходной величины, что составляет в среднем 9,7 ± 1,0 кг. Вес женщин гипостени-ческого телосложения увеличивается на 22—23 %, или на 10,6 ± 1,0 кг, гиперстенического телосложения — только на 12—13 % от начального веса, т. е. на 8,8 ± 0,9 кг.

Для практических целей предложена шкала средней физио­логической прибавки веса в III триместре беременности в за­висимости от роста и исходного веса беременной (табл.5.1).

При повторных осмотрах беременных особенно насторажи­вающими в отношении угрозы развития отеков могут служить следующие симптомы: увеличение окружности голеностопно­го сустава более чем на 1 см в течение недели; еженедельная прибавка веса более чем на 22 г на каждые 10 см роста, т. е. более чем 55 г на каждые 10 кг исходного веса тела; пониже­ние диуреза при чрезмерной прибавке веса.

Патологически большая прибавка в весе свидетельствует об определенных сдвигах в обмене веществ, в изменении гомео-стаза, что может по праву считаться преморбидным состояни­ем гестоза.

Для суждения о динамике развития скрытых отеков реко­мендуется обращать внимание на отечность пальцев рук, осо­бенно в III триместре беременности (симптом "кольца"). Если женщина вынуждена переодевать обычно носимое на среднем или безымянном пальце кольцо на мизинец, это свидетельст­вует о быстром развитии отеков.

Артериальная гипертония

Наиболее достоверным признаком гестоза является артери­альная гипертония, появившаяся во второй половине бере­менности, в сочетании либо с протеинурией, либо с отеками. Происхождение этого симптома обусловлено также иммуно-комплексной патологией не только сосудистой системы, но и присоединившейся патологией сосудов почечных клубочков. При повреждении сосудистой стенки по типу пролифератив-ного воспаления преобладает сосудистый спазм, а проницае­мость микропор, микроканалов и vasa vasorum нарушена мало.

Ведущим фактором в артериальной гипертонии при гестозе является активизация эластических мембран и мышечных элементов вследствие нарушения продукции между сосудорас­ширяющими и антиагрегантными и сосудосуживающими аг-регантными субстанциями. Наиболее важными из них явля­ются:

• снижение синтеза простациклина относительно повышен­ного уровня тромбоксана;

• возрастание экспрессии эндотелина (мощный вазоконст-риктор) и сравнительное уменьшение продукции оксида азота (сильный вазодилататор);

• повышение вязкости крови и развитие синдрома гиперкоагу­ляции;

• уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и повы­шенный тонус сосудов, адаптированный к уменьшенному объему;

• увеличение синтеза ренина в ответ на снижение почечного кровотока, стимулирующего повышенное образование ан-гиотензина II и усиленную секрецию альдостерона. Аль-достерон задерживает выведение Na⁺. Накопление ионов Na⁺ приводит к задержке, в организме воды и еще боль­шему повышению тонуса гладкомышечных клеток сосу­дов (спазм);

• повышение периферического сосудистого сопротивления в результате повреждения артериол и артерий небольшого калибра отражается в повышении диастолического арте­риального давления;

• включение почечного компонента в систему иммуноком-плексных повреждений. Известно, что почки играют клю­чевую роль в регуляции системного артериального давле­ния.

Для выявления артериальной гипертонии проводят измере­ние артериального давления на обеих руках в положении лежа или сидя после 10—15-минутной адаптации пациентки к этой процедуре.

Гипертонией считается повышение артериального давле­ния до 130/90 мм рт.ст. и выше. Для выявления лабильно­сти, а затем и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы используются функциональные пробы с физиче­ской нагрузкой. Для этого предлагают женщине 10 раз ме­нять положение "сидя" на положение "стоя" с одновремен­ным движением рук вперед в течение 30 с и с интервалом в 5 мин. Трижды измеряют артериальное давление. Это позво­ляет выявить у беременной женщины неадекватные реакции сердечно-сосудистой системы на функциональную пробу и по ней судить о ранних признаках гипертонии и сосудистой дистонии.

Начальными клиническими признаками гестоза у беремен­ных является повышение систолического давления на 15— 20 % и диастолического на 10 % и более по сравнению с ис­ходными данными. Также принимают во внимание уменьше­ние пульсового давления до 35 мм рт.ст. и менее; наличие со­судистой асимметрии свыше 10 мм рт.ст.

Протеинурия

В развитии отеков, гипертензии и протеинурии большое зна­чение имеет иммунокомплексное повреждение сосудов почек, точнее эндотелия гломерулярных капилляров, а также базаль-ной мембраны клубочков и мезангия (соединительная ткань клубочков).

Даже персистирующая протеинурия свидетельствует о по­вреждении почечных клубочков — клубочковой базальной мембраны и снижении канальцевой реабсорбции профильтро­ванного белка. Самой частой причиной наличия белка в моче является снижение перфузии почек вследствие не только по­вреждения иммунными комплексами эндотелия сосудов, но и дефицита объема циркулирующей крови.

Протеинурия — выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения (до 300 мг/сут для бере­менных женщин).

Выявление нарушений функции почек. Беременной женщине необходимо проводить анализ мочи в первую половину не ре­же 1 раза в месяц, от 20-й до 32-й недели — 2 раза в месяц, а после 32-й недели беременности — еженедельно. При обнару­жении белка в моче, даже в небольшом количестве ("следы"), необходимо повторить анализ, строго соблюдая при этом ги­гиенические правила сбора мочи (не допускать примеси выде­лений из влагалища или же взять мочу с помощью катетера). При повторном выявлении белка анализ производится каж­дые 3—4 дня, а в стационаре, по возможности, ежедневно, до исчезновения протеинурии. При нарастании количества белка в моче необходимо произвести дополнительные лабораторные исследования: анализ крови на остаточный азот, мочевину, мочевую кислоту, а также пробы по Зимницкому, Ребергу и др. При подозрении на нарушение функции почек (в усло­виях стационара) рекомендуется провести микроскопию осад­ка мочи с подсчетом форменных элементов по Каковскому— Аддису или Нечипоренко. Это позволяет выявить скрытую пиурию, микрогематурию и цилиндрурию, уточнить степень выраженности указанных симптомов, что облегчит дифферен­циальную диагностику между гестозом и заболеваниями по­чек. Увеличение преимущественно эритроцитов характерно для гломерулонефрита, преимущественно лейкоцитов — для пиелонефрита, туберкулеза или камней почек, осложненных инфекцией. При гестозе увеличивается количество цилинд­ров, тогда как при гипертонической болезни IA и 1Б стадий этих изменений не наблюдается.

В распознавании хронического пиелонефрита ведущая роль принадлежит выявлению скрытой пиурии, количественного и качественного определения лейкоцитурии, а также бактерий. Кишечная палочка, энтерококк, золотистый стафилококк являются наиболее частыми возбудителями пиелонефрита. Ис­следования показали, что фосфатурия в сочетании со щелоч­ной реакцией мочи является одним из факторов, способст­вующих развитию пиелонефрита у беременных. Увеличение числа лейкоцитов, ускоренная СОЭ при высоком проценте определения лейкоцитурии, активных лейкоцитов и (при ок­раске сафронином) наличие клеток Штернгеймера—Мальби-на дает основание полагать, что при беременности наступает обострение воспалительного процесса в почках. Важнейшим ранним и почти постоянным признаком латентного хрони­ческого пиелонефрита является наличие пиурии в сочетании с понижением концентрационной функции почек.

Суждение о функции почек невозможно без учета суточно­го выделения мочи. В последнем триместре беременности диурез имеет колебания от 1200 до 1600 мл, в среднем состав­ляет 1400 мл. При отеках суточный диурез 900—950 мл.

Водный обмен тесно связан с обменом электролитов. Вод­но-электролитный обмен отличается относительно высокой стабильностью. Нормальное содержание основных электроли­тов плазмы составляют: натрий — до 142 ммоль/л, калий — 4,4 ммоль/л, кальций — 2,5 ммоль/л, хлор — 103 ммоль/л.

От концентрации электролитов, главным образом натрия, зависит осмотическое давление (осмолярность). У беремен­ных, страдающих поздним токсикозом, задержка электроли­тов в тканях проявляется уменьшением выделения их с мо­чой.

Начальными признаками гестоза являются следы белка в моче при повторных исследованиях, нарастание остаточного азота.

Особая (по сравнению с другими органами) предрасполо­женность почечных клубочков к избыточному отложению ЦИК обусловлена их структурой и функцией. Кровоток через почки значительно превышает кровоток через другие органы и составляет до 25 % от сердечного выброса. Из просвета гло-мерулярных капилляров плазма через отверстия в эндотелии с высокой скоростью движется через стенку капилляра клубоч­ков и через мезангиальную зону в интерстиций и лимфатиче­скую систему почки. Избыточному отложению ЦИК в почках способствуют следующие факторы.

1. Свойства самих ЦИК (размер, растворимость, активация компонентом комплемента).

2. Снижение активности ретикулоэндотелиальной системы печени, а также снижение активности мононуклеарных фаго­цитов, перенасыщение клеток печени большим количеством ЦИК, что нарушает детоксикационную функцию печени.

3. Местные почечные факторы: снижение кровотока в поч­ках, повышение количества гистамина и серотонина, которые усиливают поступление ЦИК в мезангий.

При снижении капиллярного кровотока проницаемость ка­пиллярной стенки резко возрастает и молекулы ЦИК под дей­ствием силы диффузии устремляются через отверстия в ба-зальной мембране клубочков, задерживаясь в субэндотелиаль-ном слое.

В условиях продолжающегося иммунного воспаления ка­пилляров в состав ЦИК включаются новые антитела (IgM, IgE), создавая условия для фиксации и повреждающей акти­вации всего каскада комплемента. Новые порции ЦИК, по­ступающие в уже перегруженный мезангий, заполняют всю субэндотелиально-мезангиальную зону, а затем и субэндоте-лиальный слой на периферии капиллярной петли, формируя субэндотелиальные депозиты ЦИК.

Напомним, что центральное место в сборке ЦИК занимает СЗ-компонент*. При его активизации в реакцию вступают С5 -> -» С6 -> С7 -» С8 -» С9. Сборка молекулы С5—С9 приводит к разрушению мембран клеток клубочков и канальцев, что вы­зывает острую почечную недостаточность, канальцевый нек­роз почек.

Типичным проявлением воспалительной реакции клубоч­ков на иммунное повреждение является пролиферация (ги-перклеточность) и расширение мезангиального матрикса, склерозирование и облитерация клубочков.

Таким образом, исходя из особенностей иммунокомплекс-ного повреждения сосудистой системы и почек, гестоз может проявляться различным сочетанием отеков, гипертензии и протеинурии (альбуминурии), а также различной степенью их выраженности.

Одними из ранних клинических симптомов вовлечения в патологический процесс почек являются:

• снижение диуреза;

• никтурия;

• отеки (пастозность, локальные отеки);

• сосудистая дистония и спорадическое повышение артери­ального давления ("гипертония на белый халат");

• артериальная гипертония, принимающая далее почти по­стоянный характер;

• небольшая протеинурия в однократной пробе мочи;

• признаки гемоконцентрации и гиперкоагуляции;

• снижение относительной плотности мочи;

• щелочная реакция мочи.

К более поздним признакам прогрессирующего гестоза от­носятся полиорганные нарушения:

• олигурия;

• выраженные отеки вплоть до анасарки;

• высокая артериальная гипертония (повышение среднего,

систолического и диастолического артериального давле­ния, снижение пульсового давления);

• вегетативные расстройства;

• суточная потеря белка с мочой свыше 300 мг;

• гипопротеинемия, гипоальбуминемия;

• синдром гиперкоагуляции или даже ДВС-синдром;

• признаки эндогенной интоксикации.

К очень тяжелым формам гестоза (критические) относятся: преэклампсия, эклампсия, полиорганная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, гипертоническая энце­фалопатия, симптомами которой являются отек диска зри­тельного нерва, отслойка сетчатки и другие изменения глаз­ного дна.

По клинической форме и патогенетическим особенностям гестоз классифицируется на "чистый" и сочетанньш.

• "Чистый" гестоз

Гестоз может возникнуть не только при наличии у беремен­ной факторов риска, но и у здоровой женщины. Долгое время этот факт подвергался сомнению, тем более, что абсолютно здоровых женщин, в том числе без каких-либо генетических, наследственных нарушений, не так много. Почти у каждой беременной можно выявить наличие того или иного фактора риска. Либо это юный (до 18 лет) или поздний репродуктив­ный возраст (35 лет и старше), отягощенный соматический, гинекологический и акушерский анамнез, либо осложненное течение I триместра беременности, либо еще другие факторы, поэтому речь может идти о практически здоровой молодой первобеременной. Но и у такой "среднестатистически здоро­вой" женщины может возникнуть иммунокомплексная пато­логия — гестоз.

5.2. "Чистый" и сочетанный гестоз

"Чистый" гестоз начинается поздно, в 35—36 нед беременно­сти и позже, когда возникает физиологическое повышение проницаемости плаценты, направленное на подготовку орга­нов плода (желудочно-кишечный тракт, печень, почки) к дру­гим условиям функционирования, другому типу питания. В эти сроки усиливается риск проникновения в кровоток ма­тери через микроканалы плаценты органоспецифических ан­тигенов плода.

Протекает "чистый" гестоз не длительно — не более 2— 3 нед. Течение, как правило, легкое, без серьезных последст­вий, так как у здоровой беременной отсутствуют заболевания почек, сосудистые нарушения. Печень здорова и хорошо разрушает проникшие ИК. Количество ЦИК небольшое и фик­сации их в тканях не происходит. Большое защитное значение имеет плацентарный барьер, который абсорбирует на себя клетки трофобласта, антигены плода. Слой фибриноида на поверхности плаценты некоторыми морфологами оценивается как бесклеточная масса иммунных молекул. В плаценте при недлительно текущем "чистом" гестозе преобладают компен­саторные реакции, возникшие в ответ на попытки проникно­вения антигенов плода. К ним относятся разрастание молодых ворсин, наличие синцитиальных узелков, увеличение количе­ства микроворсин и др.

"Чистый" гестоз чаще имеет моносимптомное течение. Если присоединяются другие симптомы (гипертензия, протеину-рия), то их выраженность весьма слабая.

Наиболее частым симптомом такой формы гестоза являют­ся небольшие отеки, но они не гидростатического характера. Отеки связаны с иммунным поражением сосудов. Почки при "чистом" гестозе почти не вовлекаются в процесс системного иммунного воспаления, поэтому в однократных пробах мочи только "проскальзывают" следы белка, а артериальная гипер­тония невысокая и непродолжительная. Новорожденные у ма­терей, перенесших "чистый" (легкий) гестоз, имеют нормаль­ную массу тела и рождаются с хорошей оценкой по шкале Ап-гар (не ниже 7 баллов).

Таким образом, особенностями "чистого" гестоза являются:

• позднее начало (35—36 нед гестации и позже);

• недлительное и легкое течение (не более 1—3 нед);

• отсутствие выраженного нарушения состояния плода (но­ворожденного);

• нерезко выраженные клинические симптомы (пастоз-ность голеней, следы белка в однократной пробе мочи, нормальное, несколько сниженное или несколько повы­шенное артериальное давление);

• моносимптомное течение;

• отсутствие или нерезко выраженные изменения со сторо­ны системы гемостаза (стадия гиперкоагуляции), почек, печени, легких, головного мозга;

• после родов симптомы гестоза быстро исчезают через 1— 2 сут.

• Сочетанный гестоз

Сочетанный гестоз возникает у беременных с соматически­ми заболеваниями или нейроэндокринной патологией. Чаще всего это артериальная гипертония, нейроциркуляторная дис-тония по гипотоническому типу, заболевания почек (пиело­нефрит, хронический гломерулонефрит), печени и/или желу­дочно-кишечного тракта, нейроэндокринная патология (гипоталамический синдром, сахарный диабет, ожирение), наличие эндогенной инфекции.

Сочетанный гестоз отличается следующими особенно­стями:

• начинается рано (сразу во второй половине беременно­сти, чаще в 22—24 нед гестации);

• протекает длительно (свыше 4—6 нед и более) и тяжело;

• имеет стертое, атипичное течение, так как ведущими симптомами являются признаки сопутствующего заболе­вания, не всегда совпадающие с типичной клинической картиной гестоза и/или искажающие его течение;

• развивается на фоне выраженной плацентарной недоста­точности (ЗВУР, гипоксия плода);

• отеки, гипертония и протеинурия чаще в<?его имеют мак­симальное проявление;

• клинические и лабораторные показатели указывают на системное поражение сосудов, нарушение системы гемо­стаза, почек, печени, легких, а в особо тяжелых случаях — головного мозга;

• синдром гиперкоагуляции нередко переходит в ДВС-синдром с вытекающими из него осложнениями тром-ботического, геморрагического и метаболического ха­рактера.

Лейтмотивом сочетанного гестоза является его длительное течение, полиорганная патология и системные нарушения в:

плаценте — матке — сосудах плода;

системе артериальных сосудов материнского организма;

системе гемостаза;

системе иммунитета;

высших системах регуляции со стороны головного мозга,

в вегетативной и нейроэндокринной.