Об этиопатогенетических аспектах гестоза

Этиологические аспекты

До настоящего времени причины развития гестоза остаются неизвестными. Концепция его возникновения была сформу­лирована более века назад. И с этого времени проведено мно­жество исследований, написаны сотни статей И десятки моно­графий, однако многие изложенные положения противоречат друг другу.

Неизвестно, почему клинические проявления гестоза разви­ваются только после 20-недельного срока гестации; почему это осложнение присуще только человеку — женщине во вре­мя беременности и родов и отсутствует у высокоразвитых жи­вотных, в том числе у человекообразных обезьян. В экспери­менте практически невозможно вызвать гестоз. Перевязывая сосуды, питающие матку, у беременных животных удается вы­звать ишемию плаценты и задержку роста плодов у крыс, кро­ликов, обезьян, но при этом не изменяются свойства крови (гиперагрегация, гиперкоагуляция, повышенная вязкость), не возникают гиповолемия, гипопротеинемия, нарушения мик­роциркуляции и другие изменения, характерные для гестоза.

Неизвестно, с чем связана скорость прогрессирования гес­тоза. Клиническое течение этого осложнения может быть медленным, волнообразным или стремительно нарастающим, когда ухудшение состояния беременной женщины происходит в течение нескольких дней или даже часов (известна внезап­ность эклампсии).

Далеко не всегда можно прогнозировать исходы гестоза для матери и плода в связи с частым несоответствием степени вы­раженности клинических проявлений и теми изменениями в жизненно важных органах, которые развиваются и преоблада­ют индивидуально у каждой женщины при гестозе.

На фоне многих нерешенных вопросов сегодня известны следующие основные положения.

▲ Гестоз — это острое повреждение эндотелия мелких ар­териальных сосудов (артериолы, прекапилляры), а также мем­бран форменных элементов крови (эритроциты, тромбоциты и др.), в результате чего нарушаются реологические и коагуля-ционные свойства крови. Гестоз — это острый эндотелиоз, возникающий во второй половине беременности.

▲ Ведущая, инициирующая и поддерживающая роль в разви­тии гестоза принадлежит плоду и плаценте. Удаление плода и плаценты (родоразрешение) приводит к быстрому прекраще­нию гестоза. Вне беременности гестоз не возникает. Его нель­зя считать заболеванием. Гестоз — это иммунокомпетентное осложнение у отдельных беременных женщин.

▲ Сосудистые нарушения первоначально возникают в пла­центе, а далее происходит генерализация сосудистых повреж­дений в почках, печени, легких, головном мозге. Наиболее быст­ро и наиболее тяжело повреждаются почки.

▲ Достоверным признаком перенесенного гестоза патомор-фологи считают наличие признаков задержки второй волны сосудистой инвазии цитотрофобласта (16—18 нед гестации), в результате чего миометральные сегменты спиральных артерий сохраняют эндотелий, среднюю (мышечную) оболочку, эла­стические мембраны, а главное — узкий просвет.

Эти данные впервые были опубликованы J. Brosens и соавт. в 1972 г, и с этого времени многократно подтверждены зару­бежными и отечественными авторами [Милованов А. П., 1999]. Выявлено, что при особо тяжелом течении гестоза (эк­лампсия) имеет место снижение темпов гестационных преоб­разований в сосудах децидуальных сегментов, т. е. черты не­достаточности сосудистой инвазии синцитиотрофобласта, воз­никающей в самом начале беременности (первая волна инва­зии цитотрофобласта, которая происходит в 6—8 нед геста­ции).

Указанные морфологические особенности спиральных со­судов матки по мере прогрессирования беременности пред­располагают к их спазму, снижению межворсинчатого крово­тока в плаценте и гипоксии.

▲ Гестоз — это гипоксия органов и тканей. По мнению ря­да авторов, именно гипоксия, развивающаяся в тканях маточ-но-плацентарного комплекса, вызывает поражение эндотелия сосудов с нарушением вазоактивных свойств и выделением ряда медиаторов, которые нарушают сосудистый тонус и мик­роциркуляцию .

Однако сама по себе гипоксия не способна вызвать столь глубокие и распространенные изменения в различных органах и системах, присущие гестозу. Гипоксия — важный компо­нент осложнения, но не первичный.

Напомним, что у здоровых женщин при физиологическом течении беременности в результате первой и второй волны инвазии клеток цитотрофобласта в стенки спиральных арте­рий децидуальных сегментов (в 100 %) и в артерии миомет-ральных сегментов матки (90 %) ликвидируется мышечный слой артерий и артериол, эндотелий большей частью замеща­ется фибриноидом, просвет сосудов спиральных артерий уве­личивается, скорость кровотока и объем притока крови к плаценте возрастает. Сосуды превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии, которые обеспечивают постоянный и достаточный приток артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты к середине беременности, когда начи­нается особенно быстрый рост плода. Недостаточность внут-рисосудистой инвазии цитотрофобласта в 16—18 нед гестации и отчасти в 6—8 нед создает предпосылки к развитию плацен­тарной недостаточности, обусловливает снижение кровоснаб­жения плаценты и плода в результате повышения или сниже­ния давления в системе общей гемодинамики.

Но этого недостаточно для развития симптомокомплекса гестоза, который обусловлен гипертензией, повышенной про­ницаемостью сосудистой стенки, в том числе сосудов почеч­ных клубочков для белка.

▲ У большинства беременных гестоз не возникает, несмотря на наличие предрасполагающих и провоцирующих факторов.

▲ Большинство авторов считают, что не существует единого механизма развития гестоза. Наблюдается сочетание несколь­ких этиологических факторов: нейрогенных, гормональных, иммунологических, генетических, плацентарных.

▲ Бели гестоз начался, он не останавливается в своем раз­витии. Клинические проявления гестоза имеют различную степень выраженности.

▲ Гестоз нельзя вылечить. Современными методами (анти-агреганты, антикоагулянты, СЗП, сосудорасширяющие препа­раты, физиотерапия и др.) можно предупредить переход гесто­за в тяжелую или очень тяжелую форму, но не вылечить, хотя профилактическое применение ряда медикаментозных препа­ратов дает хорошие результаты.

▲ В основе этиопатогенеза гестоза лежит прежде всего на­рушение сосудисто-тромбоцитарного звена, далее присоединя­ются нарушения в системе гемостаза, микроциркуляции, ме­таболизма и т. д.

▲ Наиболее достоверным признаком в оценке степени тя­жести гестоза являются его длительное течение (свыше 4— 6 нед) и выраженность одного или нескольких основных кли­нических симптомов.

▲ Гестоз может развиваться не только у беременных жен­щин с наличием экстрагенитальных и нейроэндокринных за­болеваний, но и у практически здоровых женщин. Однако у первых гестоз начинается рано, протекает длительно и тяже­ло, а у здоровых — возникает чаще всего в конце беременно­сти (34—36 нед), протекает недлительно и имеет более легкое течение.

Таким образом, если гестоз может возникать у больных и здоровых женщин, у первородящих и повторнородящих, мо­лодых, среднего и позднего репродуктивного возраста, но только во второй половине беременности, то логично считать, что причиной его развития являются факторы, присущие только процессу гестации, т. е. антигены плода, несущие ге­нетически чужеродный материал. Антигены плода могут про­никать и в первой половине беременности, однако симптомы гестоза появляются только после 22—24 нед гестации. Почему?

Ряд авторов выявили, что уже в 13—15 нед гестации могут возникать изменения, предшествующие гестозу. К таким из­менениям относятся гиперкоагуляция, снижение уровня анти­коагулянтов и антиоксидантной активности крови, уменьше­ние кровотока в маточно-плацентарных артериях. Но трудно дифференцировать причину этих изменений. Являются ли они следствием заболеваний матери или это симптомы разви­вающегося гестоза, поскольку они характерны для артериаль­ной гипертензии и гипотонии, хронической инфекции, забо­леваний почей.

▲ Наличие отеков, гипертензии или протеинурии в первой половине беременности не может быть расценено как гестоз.

▲ Эклампсия, которая является самым достоверным при­знаком гестоза, никогда не возникает в первой половине бе­ременности. Во все времена гестоз как осложнение у беремен­ных женщин называли "токсикозом второй половины бере­менности", подчеркивая этим особенность времени его воз­никновения.

Многолетний клинический опыт, данные анализа прове­денных собственных исследований, исследований учеников и сотрудников кафедры, обобщение современных достижений иммунокомплексной и аутоиммунной патологии позволили нам (И. С. Сидорова) предложить собственную гипотезу отно­сительно этиологических аспектов гестоза.

▲ Первое, что обращает на себя внимание, это возможность возникновения гестоза только после 20-недельного срока гес­тации.

Время возникновения гестоза совпадает со стадией интен­сивного роста и морфологического обособления высших структур головного мозга плода, характерного для человече­ского генотипа. Недифференцированный нейробласт превра­щается в нервную ткань. Происходят клеточная пролифера­ция, дифференцировка нейронов, построение синаптической передачи между нервными клетками, образование аксонов для проведения нервных импульсов от головного мозга к перифе­рическим органам и системам. Мозг берет на себя управляю­щую и интегрирующую функцию, позволяющую плоду вы­жить при преждевременном рождении. С 22 нед гестации пре-натальный период развития плода переходит в перинаталь­ный. Усложнение структурной организации мозга сопровож­дается интенсивным синтезом нейроспецифических белков, гликопротеидов, гликолипидов.

С 22—24 нед гестации имеют место четкая дифференцировка слоев коры большого мозга, послойное расположение кор­ковых нейронов в зонах новой коры (neocortex), морфологи­ческое и функциональное созревание вестибулярного аппара­та. Такого сложного строения мозга нет ни у одного животно­го, даже относящегося к классу высокоразвитых обезьян. На­помним, что гестоз присущ только Homo Sapiens.

Интенсивное развитие мозга происходит одновременно с созреванием иммунной системы плода. В-клетки костного мозга плода содержат цепи иммуноглобулинов классов G, М, Е, А и соответствующие им рецепторы (к компонентам ком­племента, Fc, факторам роста и дифференцировки). Плод ста­новится антигенно-активным по отношению к своей матери. В его организме образовались CD2 (кластер дифференциров­ки), CD3 (мембраносвязывающий белковый комплекс), CD4 (место связывания большого комплекса гистосовместимости — HLA, белков, вирусов, которые могут проникнуть внутрь клетки), CD8 (рецептор цитотоксической активности), CD25 и многие другие антигены, играющие важную роль в процес­сах индукции и регуляции иммунного ответа.

Серое вещество головного мозга содержит особо сильные антигены. При повышенной проницаемости ГЭБ матери эти антигены могут взаимодействовать с иммунокомпетентными клетками ее мозга.

С этого срока гестации глубоко незрелый плод способен к внеутробному существованию в случае преждевременного ро­ждения (при соблюдении специальных режимов среды обита­ния). Пренатальный период сменяется перинатальным. Воз­можность выжить во внешней среде, вне организма матери, обусловлена тем, что ЦНС (высшие структуры головного моз­га) плода берут на себя функцию управления, координации и взаимодействия всех органов и систем.

Антигены плода с органоспецифическими и стадиеспеци-фическими свойствами направлены против многих белковых компонентов, фосфолипидных мембран, в том числе против белков мозга.

▲ Ни одно иммунокомплексное или аутоиммунное заболева­ние человека не сопровождается таким приступом, который характерен для эклампсии.

▲ Эклампсия присуща только гестозу и является его выс­шим и самым тяжелым проявлением.

Органо- и стадиеспецифические антигены плода реагируют со множеством молекул клеточной активации, вызывают раз­нообразные одновременные перекрестные взаимодействия; обусловливают синтез органоспецифических и органонеспе-цифических антител, взаимодействуют с системой компле­мента.

Антигены плода могут проникать через микроканалы ма-точно-плацентарного барьера во все сроки беременности. Но наиболее опасно это проникновение во второй половине бе­ременности. Интересно отметить, что антигены матери посто­янно проникают к плоду для стимуляции роста его органов и систем. Но они не повреждают плод (за исключением несо­вместимости по резус-фактору или группе крови). Антигены плода в крови матери тотчас же вызывают образование анти­тел и формирование иммунных комплексов, направленных на их выведение.

Условия проникновения антигенов плода в кровоток мате­ри следующие.

▲ Повышение проницаемости плацентарного барьера при недостаточности второй волны инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных артерий.

▲ Увеличение количества и диаметра микроканалов в стен­ках сосудов плаценты (наличие у беременных сосудистых и аутоиммунных заболеваний).

▲ Нарушение функционального состояния иммунной систе­мы, специфичной для беременности, которая имеет прямое корреляционное взаимодействие с системой гемостаза (вто­ричные иммунодефициты — гиперкоагуляция).

▲ Фетоплацентарная недостаточность различного генеза.

▲ Прогрессирование беременности. Физиологическое повы­шение проницаемости плаценты имеет место со II триместра беременности, особенно за 4—6 нед до срока родов.

▲ Осложненное течение беременности (гипертонус матки, снижение маточно-плацентарного кровотока, внутриутробное инфицирование плода и плаценты).

▲ Беременность, развивающаяся на фоне хронического ба­нального эндомиометрита.

Итак, антигены плода, проникнув в кровоток матери через микроканалы плацентарного барьера, вызывают образование антител и формирование иммунных комплексов (ИК). Эта иммунологическая реакция относится к защитным и направ­лена на выведение из организма чужеродных плодовых анти­генов.

Элиминация ИК происходит в следующем порядке: ИК прикрепляется к мембране эритроцитов, которые содержат Fc- и С-рецепторы, попадают с кровотоком в печень, где раз­рушаются звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, располо­женными на гепатоцитах. В клетках происходит перегруппи­ровка составных частей ИК. Они несколько укрупняются, что облегчает их поглощение макрофагами, и разрушаются (эли­минируются). При фагоцитозе ИК резко возрастают поглоще­ние кислорода, расход глюкозы, накопление молочной кисло­ты. Такая активация метаболизма сопровождается "окисли­тельным взрывом" и потреблением большого количества энер­гии.

Эритроциты, освобожденные от ИК, возвращаются в систему циркуляции, а разрушенные ИК поглощаются фагоцитами. В процессе выведения ИК участвуют ионы Mg²⁺ Ca²⁺, кисло­род и глюкоза (основной источник энергии в организме). Об­разование и выведение ИК осуществляется системой гумо­ральной защиты, которая во время беременности не подверга­ется такой выраженной супрессии, как клеточный иммунитет.

Захват, разрушение и фагоцитоз ИК, т. е. процесс освобож­дения организма матери от чужеродных антигенов плода, за­висит от структуры образовавшегося ИК.

В структуру ИК в различном количестве и соотношении входят антигены плода, антитела матери и активизированный комплемент (сложный комплекс сывороточных белков С1 — С9). Комплемент активирует фагоцитоз. Образование компле­мента происходит в печени, костном мозге, селезенке и эпи­телии тонкой кишки. Наиболее важными активаторами ком­племента С1 являются ИК, содержащие IgM и IgG. Компле­мент участвует в разрушении ИК. Если ИК отложились в тка­нях, их удаление также происходит путем фагоцитоза, сущест­венную роль в этом процессе играют плазмин и лизосомальные ферменты.

Система комплемента тесно связана с системой свертыва­ния крови и системой кининов. Через компонент комплемен­та СЗ происходит активация фактора XII и тромбоцитов. Та­ким образом, ИК, включающий систему комплемента, кинины и факторы свертывания, могут выполнять не только за­щитные функции, но и провоцировать патологические со­стояния, связанные с нарушением взаимодействия основных систем регуляции гемостаза.

ИК образуются в организме каждый раз, когда попадают чужеродные вещества. Для их нейтрализации и выведения синтезируются антитела и активируется система фагоцитоза. При беременности в качестве антигена выступают генетиче­ски чужеродные вещества плода (молекулы, клетки, тканевые компоненты и соединения). Однако гестоз вызывают только те антигены плода, наличие которых совпадает с интенсив­ным развитием его центральной нервной и иммунной систем.

В зависимости от свойств ИК, которые имеют различную величину, различное соотношение антигенов плода и антител матери, заряд (положительный или отрицательный), активи­зированный или неактивизированный комплемент и набор его компонентов, иммунный ответ организма матери может быть различным.

В связи с различным составом иммуноглобулинов и фрак­ций комплемента различным может быть и процесс разруше­ния и элиминации комплекса.

Легче выводятся ИК крупных размеров с преобладанием в их структуре антител матери и с наличием IgG.

Если в состав ИК входят IgM, IgA, крупные комплексы

распадаются на более мелкие структурные компоненты, обла­дающие свойством распластывания и прилипания к клеткам эндотелия сосудов и тканей.

К "агрессивным" относятся ИК с преобладанием в структу­ре антигенов плода. Такие комплексы долго циркулируют в крови, элиминируются с трудом и накапливаются в тканях и клетках органов-мишеней (эндотелий, почки, печень, легкие, мозг).

Процесс выведения ИК нарушается при наличии у бере­менной женщины таких хронических заболеваний, как гипер­тоническая болезнь, гломерулонефрит, гепатит, инфекции (вторичный иммунодефицит), при перенесенной во время бе­ременности острой инфекции, при аутоиммунной патологии. Дисфункция гуморального звена на фоне депрессии клеточ­ного иммунитета, характерной для состояния беременности, может снизить интенсивность фагоцитоза, продукцию Т-лим-фоцитов-супрессоров, преобладающих во время беременно­сти, подавить способность В-лимфоцитов продуцировать за­щитные антитела и тогда в структуре ИК могут преобладать антигены плода над антителами матери.

Когда же именно развивается гестоз?

По-видимому, следующие нарушения в организме беремен­ной способствуют этому развитию.

▲ Замедление разрушения и выведения ИК вследствие па­тологии печени.

▲ Образование ИК в большом количестве из-за массивного поступления через прорыв плацентарного барьера.

▲ Накопление ИК в циркулирующей крови и тканях.

▲ Фиксация ИК на эндотелиальных клетках сосудов, ка­пиллярах почек, печени и других органах, а также на мембра­не эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов и других формен­ных элементах крови.

▲ Образование "агрессивного" состава структуры ИК (пре­обладание антигенов плода, наличие кроме IgG, иммуногло­булинов IgM и IgA), что имеет место при инфекции, а также формирование "мембранатакующего комплекса" (С5 — С9).

▲ Длительное поступление антигенов плода в кровоток ма­тери через трансплацентарные мембраны при прогрессирова-нии беременности.

▲ Недостаточное образование защитных антител в материн­ском организме, в том числе на поверхности плаценты, спо­собных нейтрализовать чужеродные антигены (гомозиготная беременность).

▲ Повышение проницаемости сосудов маточно-плацентар-ного барьера по мере увеличения срока гестации, а также при наличии сосудистой патологии у беременной женщины (арте­риальная гипертония, аутоиммунные заболевания, хрониче­ская и острая инфекция).

Гестоз начинается с иммунного повреждения клеток эндо­телия и субэндотелиального слоя сосудов (артериолы, капилля­ры, артерии) плаценты, почек, печени, легких, мозга, где име­ются фильтрационные мембраны, замедленный или, напро­тив, интенсивный кровоток с турбулентными завихрениями.

ИК фиксируются на клетках и тканях, содержащих Fc- и С-рецепторы (клетки крови), а также в органах с развитой системой микроциркуляции.

Активация системы комплемента сопровождается острой воспалительной реакцией сосудистой стенки (острый эндотелиоз) или отдельных ее участков, а также каскадной актива­цией лизосомальных ферментов, протеаз, медиаторов, про-коагулянтных белков, калликреин-кининовой системы, внутрисосудистой коагуляцией.

Непрерывное поступление плодовых антигенов, накопление в крови матери циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) приводит к неуклонному (постепенному или быстро­му) прогрессированию гестоза.

▲ Гестоз — это иммунокомплексный процесс повреждения сосудиетой системы плаценты и материнского организма.

Возникнув во второй половине беременности, гестоз не мо­жет прекратить своего развития. Прогрессирование гестоза может носить медленный, быстрый и декомпенсированный характер.

Особо тяжелые формы гестоза (пре-, эклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, тотальная отслойка пла­центы), по-видимому, обусловлены тяжелой иммунологиче­ской реакцией, связанной с прекращением элиминации ИК и с формированием комплемента С5 — С9, обладающего разру­шительным, цитолитическим действием на мембраны клеток (мембранатакующий иммунный комплекс).

Защитной системой от иммунокомплексной патологии яв­ляются не только структурная полноценность барьерных мем­бран, отделяющих материнский кровоток от плодового, но и система большого комплекса гистосовместимости — HLA (Human Leukocyte Antigens). Беременные с гестозом чаще бы­вают гомозиготными по HLA. Женщины с этим генотипом склонны к гипертонической болезни. Предполагают, что для развития гестоза необходимо сочетание HLA-гомозиготности и дефекта в рецессивном гене. В этих условиях снижается то­лерантность материнского организма к антигенам плода, бло­кируется процесс распознавания Т-клетками антигенных раз­личий между тканями матери и плаценты. В условиях сниже­ния реакций трансплацентарного иммунитета могут образовы­ваться антиорганные антитела к плаценте, что вызывает до­вольно типичное осложнение, сопутствующее тяжелому гесто-зу, — преждевременную отслойку плаценты.

Иммуннне комплексь! активируют гуморальное и клеточ-ное звено иммунитета, впрочем, возможно как усиление, так и ослабление иммунного ответа. Если материнский иммун-ньш ответ адекватен, то ИК вьгаодятся из организма или раз-рушаются и погловдаются фагоцитарньши клетками. Гестоз не развивается. Очень важное значение имеет функциональное состояние печени, где происходит разрушение иммунннх ком-плексов. Тяжелне формн гестоза обусловленм функциональной недостаточностью системм макрофагов печени, когда прекра-шдется или резко ослабляется процесс элиминации ЦИК.

Состав ИК индивидуален и зависит от многих факторов женского организма: наличия у беременной женшинн заболе-ваний, определенного генотипа, реактивности иммунньгх ре-акций, состояния неспецифической зашитн.

Способность ИК внзьшать острую воспалительную сосуди-стую реакцию, а также нарушение функции жизненно важннх органов обусловлена их свойствами взаимодействовать с Ғс- и С-рецепторами клеток. В результате этого взаимодействия клетки секретируют в повмшенном количестве ферментн, лимфокинн, медиаторь! кининовой системм, активируются вазоконстрикторь! и антиагреганть!.

Проявление патогенннх свойств ЦИК, а следовательно, особенности клинического течения гестоза сутцественно зави-сят от места их преимушественной локализации (базальная мембрана гломерул почек, гепатоцить!, альвеольт легких, сосу-дн мозга).

В течение беременности ИК могут образовьшаться как у больнмх (значительно чагце), так и у практически здоровнх женвдин (реже). В первом случае гестоз развивается рано и протекает тяжело. У здоровнх беременнмх ИК проникают к матери только в период физиологического повншения прони-цаемости плацентн (34—36 нед и позже).

У здоровнх беременньхх в составе ИК антитела преобладают над антигенами, количество ЦИК относительно небольшое, что обусловливает менее сильньш иммунньш ответ, поэтому разви-тие клинического течения гестоза более медленное и менее тя-желое. У больнмх жетцин чаоде всего в составе ИК преобладают антигень! плода над антигенами матери, что повмшает сосу-дистую проницаемость, активирует калликреин-кининовую систему и систему свертьшания крови, внутрисосудистую коа-гуляцию, формирование хронического ДВС-синдрома. Помимо сосудистой стенки и клеток крови, ЦИК взаимодействуют с клетками тканей, имеюших Ғс-, С1-, С4-, С5- и СЗ-рецепторм (клетки эпителия, эндотелия, фибробласть!, коллаген и др.).

Таким образом, образование ИК, их цирқуляция в крови, фиксация на стенках сосудов и в органах с развитой системой микроциркуляции, лежашие в основе возникновения гестоза, являются фундаментальньш биологическим процессом, объе линяющим многочисленные нарушения в системах иммуните­та, гемостаза, микроциркуляции, метаболизма, антиоксидант-ной и кислородной недостаточности.

Все вышеизложенное в отношении этиологии гестоза мож­но резюмировать следующим образом.

▲ Гестоз — это иммунокомплексная патология, развивающая­ся в ответ на проникновение антигенов плода через нарушен­ный маточно-плацентарный барьер в материнский кровоток.

▲ Антигены, способные запускать иммунокомплексный процесс, относятся, по-видимому, к стадиеспецифическим и органоспецифическим и образуются в период интенсивного развития мозга плода (вторая половина беременности).

▲ Антитела, продуцируемые в ответ на определенный анти­ген плода, представляют собой гетерогенную популяцию, об­ладающую тропностью к ткани мозга матери. Ни одно заболе­вание вне беременности не вызывает эклампсию.

▲ Условием проникновения антигенов плода в кровоток матери является повышение проницаемости маточно-плацен-тарного барьера (фетоплацентарная недостаточность) различ­ного генеза.

▲ Предрасполагающими факторами к развитию гестоза яв­ляются недостаточность второй волны инвазии трофобласта, неполные гестационные преобразования маточно-плацентар-ных артерий, а также сосудистые заболевания, болезни пече­ни и почек, инфекционная патология, сопутствующие настоя­щей беременности. Важную роль в развитии гестоза играет состояние гуморального и клеточного иммунитета, который определяет специфичность иммунного ответа.

Наличие в крови матери чужеродных (органоспецифиче-ских) антигенов плода сопровождается образованием ИК (ан­тиген—антитело), которые чаще всего разрушаются ретикуло-эндотелиоцитами печени (система макрофагов печени). Сни­жение элиминации ЦИК в печени приводит к их накопле­нию, активизации компонентов комплемента и отложению ЦИК в эндотелии сосудов с последующим острым воспалени­ем и повреждением сосудистой стенки. ИК откладываются в тканях и органах с хорошо развитой системой микроциркуля­ции. Отложившись в тканях, ИК существенно изменяются за счет присоединения к ним антител, антигенов, компонентов комплемента. Крупные ИК способны разрушаться и превра­щаться в более мелкие, обладающие свойством прилипания. Фиксация ИК на мембране эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов и других клеток изменяет их функциональную ак­тивность, вызывая пролиферацию эндотелия, секрецию эндотелина (мощный вазоконстриктор и агрегант), молекул адге­зии, появление экссудата в межтканевых пространствах, в ко­торых много полиморфно-ядерных лейкоцитов и медиаторов воспаления.

▲ Результатом острого иммунного эндотелиоза являются повншение сосудистой (капиллярной) проницаемости; жестокий сосудистьш спазм; нарушение соотношения в синтезе простагландинов сосудосуживаювдего, агрегантного и сосудо-расширяюгцего, антиагрегантного действия.

Нарушение синтеза и соотношения медиаторов и биологиче-ски активньк вешеств с различньш воздействием на сосуда приводит к многочисленньш расстройствам микроциркуляции.

▲ Активация системн комплемента под действием ИК при-водит к активации регуляторннх систем организма, подцер-живаюших гомеостаз.

В результате преобладания в ИК антигенов плода над анти-генами матери (массивньш прорнв плацентарного барьера или непрернвное образование новнх комплексов вследствие длительного пЪступления ИК в кровоток матери), а также особенностей активации комплемента могут образовнваться ЦИК, включаюгцие С5 — С9 — "мембранатакукнций ком-плекс", которьш внзнвает необратимне изменения в клетках почек, печени, головном мозге, системах гемостаза и иммуни-тета.

▲ Накопление ЦИК в печени может внзвать блокаду систе-мн макрофагов и повреждение гепатоцитов (некроз) или их жировое перерождение (гепатоз).

Эклампсия, острьга жировой гепатоз и НЕЬЬР-синдром от-носятся к особо тяжелнм формам гестоза, которне нередко оканчиваются летальньш исходом.

И, наконец, необходимо подчеркнуть, что сушествуюшдя в России классификация гестоза — водянка, нефропатия, пре-эклампсия, эклампсия — характеризует не отдельнне клини-ческие формн его проявления, а неуклонное прогрессирова-ние заболевания, вовлекаюгцее в патологический процесс все новне звенья нарушения гомеостаза и функций жизненно важних органов, поэтому нецелесообразно вьвделять водянку беременннх как отдельную форму гестоза. Речь может идти только о гестозе различной степени тяжести (легкий, средне-тяжельш, тяжелнй, особо тяжелне формн течения).

Патогенетические аспектм

Одномоментньш прорьш плодовнх антигенов через плацен-тарньш барьер или их постепенное неуклонное поступление в течение длительного времени обусловливают различное кли-ническое течение гестоза.

Патологические нарушения при гестозе начинаются с сосу-дисто-тромбоцитарного звена, когда ЦИК фиксируются на клетках эндотелия капилляров, артерий небольшого калибра и на мембранах клеток крови (эритроцитм, тромбоцитм, ней-трофилн и др.). Но прежде всего остановимся на причинах повышенной проницаемости плацентарного барьера для антиге­нов плода.

Повышение проницаемости маточно-плацентарного барь­ера происходит чаще всего на фоне снижения маточно-пла­центарного кровотока (замедление, остановка, тромбоз в от­дельных участках плаценты), при нарушении целостности эпителиального покрова ворсинчатого дерева, который явля­ется аналогом эндотелиальной выстилки сосудистой сис­темы.

Иммунные комплексы вызывают изменение гликокалик-са, микроворсинок, цитоплазмы синцитиотрофобласта вплоть до некроза отдельных участков ворсин и целого коти­ледона. В этих участках и происходит прорыв плацентарного барьера.

Нарушение проницаемости плацентарного барьера для ан­тигенов плода имеет место также при гипоплазии плаценты, вследствие недостаточности инвазии цитотрофобласта в стен­ки маточно-плацентарных сосудов, при ранней незрелости ворсин, при развитии склероза и редукции просвета сосудов.

Важное значение имеет сочетание уменьшения межворсин­чатого пространства с ростом стромальных ворсин, хрониче­ским расстройством маточно-плацентарного кровообращения на фоне снижения синцитиокапиллярных мембран [Милова-нов А. П., 1999].

Таким образом, плацентарная недостаточность различно­го генеза, сопровождающаяся структурными изменениями плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера, является как бы первым звеном в развитии гестоза. Поэтому профилактика плацентарной недостаточности с 14—16-недельного срока гестации является более эффектив­ным методом предупреждения гестоза, нежели попытки его лечения.

Вернемся к дальнейшим механизмам иммунного поврежде­ния сосудистого эндотелия.

Эндотелиальные клетки сосудистой системы ранее рассмат­ривались как селективный барьер между кровью и тканями. В настоящее время установлено, что эндотелиальные клетки выполняют множество функций (транспортная, метаболиче­ская, биосинтез цитокинов, регуляция гемостаза, поддержа­ние тонуса и проницаемости сосудистой стенки). Основу ан-титромбогенности крови составляют антитромбоцитарная и фибринолитическая активность эндотелия сосудов.

Главная роль эндотелия заключается в сохранении жидкого состояния крови и поддержании гомеостатического баланса "кровь — ткани", включая:

• активный транспорт метаболических субстанций между кровью и тканями;

• образование относительного барьера для макромолекул крови;

• синтез медиаторов, которые регулируют реакцию между сосудистой стенкой и кровью и облегчают гемостатиче-ский гомеостаз;

• фагоцитарную функцию — удаление из крови активных биологических веществ, активированных факторов систе­мы гемостаза, комплемента и др.

Циркулирующие в сосудистом русле тромбоциты не адгези-руют к неповрежденному эндотелию, так как обе структуры имеют одинаково отрицательный электрический заряд.

Если ИК встраивается в сосудистую стенку, отрицательный заряд меняется на положительный. Тромбоциты устремляются к поврежденному участку сосудистой стенки, образуя присте­ночные конгломераты и агрегаты.

Неповрежденная сосудистая стенка продуцирует проста-циклин, обладающий сосудорасширяющим и антиагрегант-ным действием. Он же подавляет процесс адгезии и агрегации тромбоцитов. При иммунном воспалении продукция проста-циклина снижается, а в отдельных участках практически пре­кращается.

Тромбоциты, к мембране которых фиксированы ИК, вы­брасывают тромбоксан, который оказывает сильное сосудосу­живающее, агрегантное и коагуляционное действие. Фикса­ция ИК на эндотелии сосудов создает как бы активное поле, на котором происходит пристеночное образование микро­тромбов. Длительное накопление ИК в крови нарушает систе­му гемостаза, клеточный метаболизм, повышает перекисное окисление фосфолипидных мембран, снижает антиоксидант-ную защиту.

Организм обедняется фосфолипидами, которые являются основным компонентом всех клеточных мембран. Свидетель­ством повреждения эндотелия при гестозе служит повышение уровня фибронектина — гликопротеида, входящего в структу­ру сосудистой стенки.

Иммунное воспаление эндотелия (эндотелиоз) является ос­новной причиной нарушения продукции и соотношения меж­ду простациклином и тромбоксаном. Простациклин выделяет­ся также эндотелием сосудов почек, легких, мозга, клетками плодовой части плаценты, капиллярами ворсин, нефроцита-ми. Интенсивность синтеза простациклина связана с анти­тромбином III, ненасыщенными жирными кислотами, гормо­нами, эндорфинами и рядом вазоактивных белков.

Продукция простациклина и простагландинов Е повышена при формировании плаценты в первой половине беременно­сти, когда рост плаценты опережает рост плода. Под их влия­нием до 20-недельного срока беременности имеет место снижение общего периферического сосудистого сопротивления и некоторое снижение системного артериального давления у бе­ременных на 10—12 мм рт.ст. Оно четко проявляется с 10-не-дельного срока гестации и сохраняется до середины беремен­ности (18—20 нед). Под воздействием простациклина улучша­ются реологические свойства крови, увеличивается сердечный выброс, возрастает кровоток в сосудах сердца, почек, плацен­ты, надпочечников, печени. Все это обеспечивает оптималь­ные условия для роста плода, а также предупреждает тромбо-тические осложнения в условиях возрастающей активности коагуляционного звена во время беременности.

Тромбоксан и простагландины класса F являются в опреде­ленной степени антагонистами простациклина и простаглан-динов Е. Кроме "возбужденного" тромбоцита, тромбоксан вы­деляется стромой поврежденной сосудистой стенки.

Разнонаправленное действие простациклина и простаглан-дина Е (который является конечным продуктом метаболизма простациклина), а также тром<