Система гемостаза при гестозе. Гиперкоагуляционный

синдром. ДВС-синдром…………………………………………. 67

3.1. Гиперкоагуляционный синдром 67

3.2. ДВС-синдром 70

Глава 4……………………………………………………………. 84

Состояние фетоплацентарной системы при гестозе

4.1. Основные патогенетические звенья развития фетоплацентарной недостаточности 84

4.2. Морфофункциональные нарушения в плаценте 92

4.3. Классификация фетоплацентарной недостаточности 97

4.4. Клинические проявления фетоплацентарной недостаточности при гестозе 99

4.5. Диагностика фетоплацентарной недостаточности 101

4.6. Ведение беременных с гестозом в зависимости от формы фетоплацентарной недостаточности и результатов комплексной диагностики

4.7. Терапия фетоплацентарной недостаточности 149

4.8. Профилактика фетоплацентарной недостаточности 159

Глава 5……………………………………………………………… 163

Клиника и диагностика гестоза

5.1. Основные клинические симптомы

и степень их выраженности 163

5.2. "Чистый" и сочетанный гестоз 170

5.3. Гестоз на фоне гипертонической болезни 172

5.4. Гестоз на фоне артериальной гипотонии 175

5.5. Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита 176

5.6. Гестоз на фоне хронического пиелонефрита 179

5.7. Краткое резюме: гестоз на фоне

хронического заболевания почек 180

5.8. Гестоз на фоне заболеваний печени

и желудочно-кишечного тракта 183

5.9. Гестоз у юных женщин 191

5.10. Гестоз у первородящих старше 35 лет 193

Глава 6……………………………………………………………… 196

Оценка степени тяжести гестоза

6.1. Критерии оценки 196

6.2. Гестоз легкой степени 201

6.3. Гестоз средней степени тяжести 202

6.4. Тяжелый гестоз 204

6.5. Преэклампсия 207

6.6. Эклампсия 209

Глава 7……………………………………………………………… 217

Наблюдение за беременной в женской консультации. Профилактика гестоза

7.1. Задачи женской консультации 217

7.2. Факторы риска развития гестоза 218

7.3. Доказательная медицина в отношении гестоза 218

7.4. Выявление ранних признаков гестоза 221

7.5. Профилактика гестоза в женской консультации 224

7.6. Возможности медикаментозной профилактики 227

7.7. Профилактика гестоза

у больных с гипертонической болезнью 230

7.8. Некоторые справочные данные 232

Глава 8……………………………………………………………… 239

Лечение гестоза в стационаре

8.1. Основные положения 239

8.2. Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия 242

8.3. Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия 244

8.4. Гипотензивные препараты 248

8.5. Гепатопротекторы и антиоксиданты 250

8.6. Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести 251

8.7. Отраслевые стандарты объемов

акушерско-гинекологической помощи 266

8.8. Лечение острой печеночной недостаточности при гестозе 267

8.9. Лечение гестоза, развивающегося на фоне пиелонефрита 273

8.10. Лечение гестоза, развивающегося

на фоне гломерулонефрита 274

Глава 9…………………………………………………………….. 279

Родоразрешение при гестозе

9.1. Общие положения 279

9.2. Родоразрешение при гестозе

через естественные родовые пути 283

9.3. Родоразрешение при гестозе путем кесарева сечения.

Осо­бенности возмещения операционной кровопотери 321

Ситуационные задачи и контрольные вопросы 327

Список основной литературы 337

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВР — активированное время рекальцификации

АДА — акцелерация—децелерация—акцелерация

АДГ — антидиуретический гормон

АДФ — аденозиндифосфат

АлАт — аланинаминотрансфераза

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АТФ — аденозинтрифосфат

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БПР — бипариетальный размер

БФП — биофизический профиль

В К — время кровотечения

ВРК — весоростовой коэффициент

ВСК — время свертывания крови

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ДАЛ — двигательная активность плода

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

(крови)

ДДП — дыхательные движения плода

ДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярах

ЗВУР — задержка внутриутробного развития (плода)

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИК — иммунные комплексы

ИР — индекс резистентности

КИГ — кардиоинтервалография

КОД — коллоидно-осмотическое давление

КОС — кислотно-основное состояние

КТ — компьютерная томография

КТГ — кардиотокография

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛЗР — лобно-затылочный размер

МПК — маточно-плацентарный кровоток

МРТ — магнитно-резонансная томография

НМГ — низкомолекулярные гепарины

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОЖГ — острый жировой гепатоз 17-ОКС — 17-оксикортикостероиды

ОГШ ~ острая почечная недостаточность

ОГЩН ~ острая почечно-печеночная недостаточность

ОГ1СС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦк ~ объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПДф - продукты деградации фибрина

ПИ ~ пульсационный индекс

ПЛ ~~ плацентарный лактоген

ПОЛ ~~ перекисное окисление липидов

PACK ~ регуляция агрегантного состояния крови

РКФМ ~ растворимый комплекс фибрин-мономеров

СДО "~ систолодиастолическое отношение

СДР - синдром дыхательных расстройств

СЗП ~ свежезамороженная плазма

СИ "" систолический индекс

ТП ~ тонус плода

УЗИ ~ ультразвуковое исследование

УИ — ударный индекс

ФПК ~ фетоплацентарный кровоток

ФПН ~ фетоплацентарная недостаточность

ХГ "~ хронический гонадотропин

ХГН ~ хронический гломерулонефрит

цАМФ ~ циклический аденозинмонофосфат

ЦВД ~ центральное венозное давление

ЦИК ~ циркулирующие иммунные комплексы

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧсС ~ частота сердечных сокращений

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

ПРЕДИСЛОВИЕ

Гестоз (более раннее название — поздний токсикоз беремен­ных) относится к наиболее сложному разделу акушерской практики.

Долгие годы гестоз занимает 2—3-е место в структуре при­чин материнской и перинатальной смертности, а также забо­леваемости женщин (эндокринопатия, патология почек и со­судистой системы), новорожденных и детей (нарушение фи­зического и нервно-психического развития, последствия пере­несенной гипоксии).

По данным Министерства здравоохранения РФ (2001— 2002), структура причин материнской смертности в целом по Российской Федерации за последние 5 лет практически не из­менилась. Три четверти всех материнских потерь определяется тремя ведущими причинами: абортами, кровотечениями и токсикозами беременных.

При анализе каждого отдельного случая смерти женщины от гестоза выявляются либо социально-экономические про­блемы (плохие условия жизни, недостаточность питания, стрессы, необходимость продолжения трудовой деятельности, отсутствие врачебного контроля), либо несовершенство веде­ния беременных с факторами риска по развитию гестоза в женской консультации и акушерском стационаре (недостаточ­но полное обследование, невыявление экстрагенитального за­болевания, отсутствие медикаментозной профилактики, недо­оценка истинной тяжести гестоза, запоздалое родоразреше-ние, полипрагмазия или неадекватное лечение без устранения гиповолемических и гиперкоагуляционных нарушений).

Затруднение вызывает отсутствие в стране общепринятой классификации, которая должна определять тактику ведения, объем и характер терапевтических мероприятий, срок и метод родоразрешения.

Рекомендуемая международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-Х (1998), довольно сложна, излишне детализирована, статична и мало приемлема для клинической оценки. Ситуация у пациенток с гестозом может меняться быстро и "вызванная беременностью гипер-тензия без значительной протеинурии" (рубрика 013) через несколько часов превращается в рубрику 015 — "эклампсия", заканчиваясь острой почечной недостаточностью либо по­стэклампсической комой или другими осложнениями. И хотя в большинстве клинических наблюдений удается справиться с

этой тяжелой патологией, сохранить жизнь и здоровье матери и плода, гестоз остается непредсказуемым в своих исходах.

Классификация комитета по терминологии при Американ­ском обществе акушеров-гинекологов предлагает все клини­ческие проявления гестоза, которые предшествуют потере соз­нания и судорожному припадку, обозначить собирательным термином "преэклампсия", сохранив наименование судорож­ного коматозного припадка как "эклампсия". При этом не принимается во внимание весьма различное проявление ос­новных клинических симптомов гестоза. Отеки могут быть выражены от легкой пастозности до анасарки; гипертензия -повышение артериального давления от 140/90 до 200/130 мм рт.ст.; суточная потеря белка с мочой от 300 мг до 10—20 г и более. Эта классификация не учитывает главного — оценки степени тяжести гестоза.

Существующая и распространенная в России классифика­ция гестоза включает выделение отдельных форм: водянка бе­ременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклам­псия. Нефропатию предлагается разделить на 3 степени тяже­сти (легкая, средней тяжести, тяжелая). Но до настоящего времени неизвестно, являются ли они отдельными формами или стадиями единого патологического процесса. Целесооб­разно ли выделять водянку беременных, если гестоз может на­чинаться с любого из известных симптомов и чаще всего это гипертензия.

По степени тяжести, а именно этот фактор является опре­деляющим в тактике лечения и сроках родоразрешения, вы­деляют только нефропатию. Но и тут нет единства. Одни специалисты выделяют две (легкая, тяжелая), другие — три степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая). Некоторые ав­торы настаивают на выделении четвертой доклинической стадии — "претоксикоза" (прегестоз). Однако все симптомы претоксикоза (чрезмерная сосудистая лабильность, повыше­ние гидрофильное™ тканей, задержка жидкости в организ­ме, снижение диуреза и патологическая прибавка массы те­ла) являются по сути ранними симптомами начавшегося гес­тоза.

Дискутабельным вопросом является длительность и харак­тер лечения гестоза легкой степени, его начальных стадий развития.

Как правило, при установлении диагноза "гестоз" пациент­ку из женской консультации направляют на стационарное ле­чение в родильный дом (реже — в дневной стационар). Одна­ко лечение длится не более 7—10 дней, преобладают таблети-рованные препараты и парентеральные способы введения ле­карств. Пациентку выписывают с нормальными показателями гемодинамики, но без учета развивающейся гиповолемии, ги­перкоагуляции, нарушения реологических свойств крови, расстройства микроциркуляции и других патогенетических осо­бенностей гестоза.

Гестоз редко останавливается в своем развитии. Скорость его прогрессирования весьма различна. Профилактика и тера­пия легких форм гестоза может быть весьма успешной, но при более длительном и адекватном лечении.

Лечение среднетяжелых и тяжелых форм гестоза, длитель­ное пролонгирование беременности и консервативная тактика ведения пациенток часто приводят к усугублению тяжести со­стояния у матери и плода, в том числе летальному исходу или рождению маловесного, слабого, больного ребенка.

Не все авторы [Кустаров В. Н., Линде В. А., 2000] согласны с выделением так называемых "чистых" и "сочетанных" гесто-зов. К "чистым," относят гестозы, развившиеся у практически здоровых женщин; к "сочетанным" причисляют гестозы, воз­никшие на фоне существующего экстрагенитального заболе­вания (поражение почек, печени, артериальная гипертония, эндокринопатии и др.). Но именно фон предшествующего гестозу заболевания почек, печени, легких или хронической инфекции позволяет оптимизировать подбор лекарственных препаратов, избежать назначения ненужных средств и ятро-генных осложнений.

Гестоз — не заболевание, а осложнение у беременных жен­щин, патологическое состояние, возникающее только во вре­мя беременности и, главное, — только в ее второй половине.

У здоровых женщин гестоз тоже может возникнуть, но про­явиться поздно — после 34—35 нед беременности. У больных гестоз часто развивается рано — после 20-недельного срока гестации (чаще в 22—24 нед). Этот вопрос остается загадкой, так как доказано, что достоверными морфологическими кри­териями гестоза являются признаки задержки (недостаточно­сти) первой (в 6—8 нед) и, главное, второй (14—16 нед) волны инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных ар­терий [Милованов А. П., 1999], но клинические признаки гес­тоза (отеки, гипертензия, протеинурия) ни в I, ни во II триме­стре беременности (до 20-недельного срока) не возникают. Их наличие до середины беременности свидетельствует об экст-рагенитальном или нейроэндокринном заболевании, но не о гестозе. До 20-недельного срока гестации эклампсия никогда не возникает.

Если гестоз — "осложнение", то правомерно ли в "осложне­нии" выделять еще осложнения? Так, ряд специалистов счита­ют, что HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, прежде­временная отслойка плаценты, гипертензионные расстройства со стороны органа зрения, острая органная недостаточность должны быть отнесены к осложнениям гестоза.

Может быть, более целесообразно выделить их не в просто тяжелую степень, а в особо тяжелую — "критические формы" гестоза, что сразу ориентирует практического врача на опас­ность дальнейшего пролонгирования беременности и приня­тия решения о немедленном родоразрешении как единствен­ном и радикальном средстве спасения жизни и здоровья па­циентки и ее плода.

Несмотря на большое число исследований, публикаций (диссертационные работы, статьи, монографии), остаются не­известными первопричины возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жиз­ненно важных органах и системах, что ограничивает возмож­ности лечения и реальную профилактику гестоза.

Таким образом, различные взгляды на этиологию гестоза, незнание симптомов его истинной тяжести, отсутствие меди­каментозной профилактики при наличии известных факторов риска его возникновения, кратковременность и неадекват­ность лечения ранних (начальных) и, как правило, еще легких стадий развития создает впечатление о чрезвычайной сложно­сти этой проблемы, нереальности предупреждения материн­ской и перинатальной смертности.

Однако разработаны отраслевые стандарты объемов аку-шерско-гинекологической помощи, в том числе при гестозе (В. И. Кулаков, В. Н. Серов), оценка состояния фетоплацен-тарной системы, методы профилактики и лечения (Г. М. Са­вельева, А. Н. Стрижаков, И. С. Сидорова, И. О. Макаров), оптимальные сроки и варианты родоразрешения (М. А. Кур-цер).

Можно ли предотвратить материнскую смертность от гесто­за? По-видимому, на этот кардинальный вопрос можно отве­тить утвердительно.

Автор посвящает этот труд своим ученикам и слушателям курсов повышения квалификации, которые проходят на ка­федре акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И. М. Се­ченова.

ВВЕДЕНИЕ

• Определение и характеристика гестоза

Гестоз — не заболевание, а осложнение, возникающее у бе­ременных женщин после 20-недельного срока гестации, а так­же в родах; сохраняется в первые 2—3 сут послеродового пе­риода. После родоразрешения симптомы гестоза быстро идут на убыль и исчезают.

Гестоз характеризуется триадой типичных клинических симптомов: артериальной гипертензией, протеинурией, оте­ками, а также глубокими расстройствами функции сосуди­стой системы, гемостаза, иммунитета, гемодинамики и мик­роциркуляции, фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), нарушением функции почек, печени, легких. По сути при тяжелых формах гестоза развивается полиорганная недоста­точность и эндогенная интоксикация, что позволило долгое время это осложнение именовать "поздним токсикозом бере­менных".

Патогенетическую основу гестоза составляют генерализо­ванный сосудистый спазм, гиповолемия, нарушение реологи­ческих и коагуляционных свойств крови, снижение перфузии жизненно важных органов и развитие в них дистрофических изменений на клеточном уровне (стадия дистрофических, иногда необратимых, изменений), что может привести к ле­тальному исходу матери и/или плода.

• Актуальность

Актуальность проблемы гестоза определяет ряд практиче­ских факторов.

▲ Высокая частота гестоза. Если 10—15 лет назад частота гестоза составляла 8—10 %, то в последние годы (1999 и поз­же) — 17—24 % от общего количества беременных и рожениц.

▲ Ведущее место в структуре материнской (29—35 %), а также перинатальной смертности (230—400 %о). Каждый чет­вертый ребенок при этой патологии имеет последствия пере­несенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии.

▲ Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение, несмотря на наличие факторов риска, типичных клинических симптомов (артериальная гипертензия, протеинурия, отеки) и достоверного признака — времени возникновения (после 20 нед гестации).

▲ Недооценка степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах.

▲ Отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фетоплацентарной системы, выраженности пла­центарной недостаточности и тяжести нарушения в материн­ском организме. При тяжелом течении гестоза мать может умереть, а новорожденный остаться живым.

▲ Проблема гестоза носит не только медицинский, но и со­циальный характер (неблагоприятная экология, неудовлетво­рительные условия существования, недостаточное питание, бедность).

• Терминология

До настоящего времени единая терминология этого ослож­нения отсутствует.

В течение многих лет в нашей стране был принят термин "поздний токсикоз беременных", подчеркивающий клиниче­ские симптомы во второй половине гестации. За рубежом был распространен термин "токсемия беременных".

В 1972 г. Комитетом по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов введено обозначение "преэк-лампсия" (все критические формы гестоза, предшествующие эклампсии) и "эклампсия".

Используются термины "ОПГ-гестоз" (отеки, протеинурия, гипертензия), а также "гипертензия, индуцированная бере­менностью", "гипертензия беременных", подчеркивающие ве­дущий признак этого осложнения, — повышение артериаль­ного давления.

В 1996 г. на пленуме межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российской ассоциа­ции акушеров-гинекологов был принят термин "гестоз", хотя надо признать, что и этот термин не является оптимальным, поскольку он отражает не сущность патологии, а только со­стояние женщины, когда он может возникнуть.

• Классификация гестоза по МКБ-Х

Это статистическая международная классификация болез­ней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х), принятая к внедрению в органы и учреждения практического здравоохра­нения приказом МЗ РФ № 3 от 12.01.98 г. как единый между­народный нормативный документ для формирования системы учета и отчетности здравоохранения с 01.01.99 г.

Международная классификация болезней и проблем, свя­занных со здоровьем (МКБ-Х), — система рубрик, в которые включены конкретные нозологические единицы в соответст­вии с принятыми критериями. Классификация создает усло­вия для сбора, анализа и сравнения данных о заболеваемости и смертности в разных странах и временной их динамике. Она позволяет оценить на мировом и национальном уровне здоро­вье отдельных групп населения, осуществить мониторинг час­тоты и структуры болезней в их взаимосвязи с другими факто­рами, а также провести международное сравнение.

МКБ-Х содержит 21 класс основных болезней (МКБ-1Х имела 17 основных классов и 2 дополнительные классифика­ции).

В X пересмотре МКБ изменены названия некоторых клас­сов и проведена их перегруппировка.

Классы, характеризующие репродуктивное здоровье: "Бо­лезни мочеполовой системы", "Беременность, роды и после­родовой период", "Отдельные состояния, возникающие в пе­ринатальном периоде" и "Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения" — следуют друг за другом (XIV— XVII классы)г. Каждый класс заболеваний разделен на само­стоятельные блоки рубрик. Располагаются рубрики, как пра­вило, по анатомической оси. Для инфекционной патологии расположение рубрик учитывает характер течения (острое, хроническое), значок — * (звездочка) указывает на тип возбу­дителя. Заболевание со "звездочкой" не кодируется как само­стоятельное.

Особенностью МКБ X пересмотра является введение ал­фавитно-цифровой формы кодирования. Алфавитные буквы использованы для выделения классов. Последующие за бук­вами цифры (00-99) обозначают блоки болезней. Ряд цифр опущен, это сделано специально для возможных будущих добавлений.

Важным новшеством является введение в конце некоторых классов перечня рубрик, предназначенных для нарушений, возникающих после медицинских процедур и операций.

КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период (ООО—О99)

Этот класс содержит следующие 8 блоков: ООО—О08 Беременность с абортивным исходом ОЮ-016 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде

О20—О29 Другие болезни матери, преимущественно связан­ные с беременностью

ОЗО—О48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения О60—О75 Осложнения родов и родоразрешения О80—О84 Родоразрешение

О85—О92 Осложнения, связанные преимущественно с после­родовым периодорм

О95—О99 Другие акушерские состояния, не классифициро­ванные в других рубриках

БЛОК II

Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде

(О10—О16)

О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая бе­ременность, роды и послеродовой период

О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившей­ся протеинурией

0 12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги-пертензии

0 13 Вызванная беременностью гипертензия без значитель­ной протеинурии

О14 Вызванная беременностью гипертензия со значитель­ной протеинурией

015 Эклампсия

016 Гипертензия у матери неуточненная

Блок II, как показано выше, разделен на 7 рубрик, из которых О10; О12; ОН; О15 имеют подрубрики, отра­жающие этапы (беременность, роды, послеродовой пе­риод) и в которых регистрируются осложнения. Ниже представлена полная классификация данного блока.

Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде

(О10—О16)

• 010 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая бере­менность, роды и послеродовой период

Включены: перечисленные состояния с предшествовав­шей протеинурией

Исключены: состояния с нарастающей или присоеди­нившейся протеинурией (Oil)

010.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, ос­ложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике 10, уточненное как причина для оказания акушерской по­мощи во время беременности, родов и послеродового периода

010.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

Любое состояние, классифицированное в рубрике I 11 (.—,), уточненное как причина для оказания акушер­ской помощи во время беременности, родов и в после­родовом периоде

010.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, ослож­няющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике 112 (.—,), уточненное как причина для оказания акушер­ской помощи во время беременности, родов и в после­родовом периоде

010.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и после­родовой период

Любое,состояние, классифицированное в рубрике I 13 (.—,), уточненное как причина для оказания акушер­ской помощи во время беременности, родов и в после­родовом периоде

010.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, ослож­няющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике I 15.—, уточненное как причина для оказания акушер­ской помощи во время беременности, родов и в после­родовом периоде

О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая бере­менность, роды и послеродовой период, неуточненная.

• ОН Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся

протеинурией

Состояния, классифицированные в рубрике О10.—, ос­ложнившиеся нарастающей протеинурией Присоединившаяся преэклампсия

• 012 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги-

пертензии

012.0 Вызванные беременностью отеки

012.1 Вызванная беременностью протеинурия

012.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией

• 013 Вызванная беременностью гипертензия без значительной

протеинурии

Вызванная беременностью гипертензия БДУ Легкая преэклампсия [нефропатия легкой степени]

• 014 Вызванная беременностью гипертензия со значительной

протеинурией

Исключена: присоединившаяся преэклампсия (ОН).

014.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести

014.1 Тяжелая преэклампсия

014.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная.

• 015 Эклампсия

Включены: судороги, вызванные состояниями, класси­фицированными в рубриках О10 — О14 и О16.

015.0 Эклампсия во время беременности

015.1 Эклампсия в родах

015.2 Эклампсия в послеродовом периоде 015.9 Эклампсия неуточненная по срокам

Эклампсия БДУ

• 016 Гипертензия у матери неуточненная

Преходящая гипертензия во время беременности

• Классификация гестоза в России

Чаще всего гестоз подразделяют на водянку беременных (пу-drops gravidarum), нефропатию беременных (nephropatia gravi-darum), преэклампсию (preeclampsia), эклампсию (eclampsia).

Некоторые авторы выделяют прегестоз, или претоксикоз, при котором выявляются изменения метаболизма, лабиль­ность сосудистой системы, изменения гемостатических и рео­логических свойств крови. Их обнаруживают при лаборатор­ных исследованиях или после проб с физической нагрузкой в первой половине беременности.

Выделяют "чистые" и сочетанные гестозы. К "чистым" отно­сят гестозы, которые возникают у беременных среди полного здоровья в отсутствие экстрагенитальной патологии. Такое подразделение в определенной мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение пиелонефрита, вегетососудистая дистония, гормональные нарушения). "Чистые" гестозы в настоящее вре­мя встречаются у 20—30 % беременных. Чаще наблюдаются сочетанные гестозы, развивающиеся у беременных на фоне существующего заболевания. Наиболее неблагоприятно про­текает гестоз у беременных с гипертонической болезнью, за­болеваниями почек, печени, эндокринопатиями, нарушения­ми жирового обмена.

• Рекомендуемая "рабочая" классификация гестоза

В основу этой классификации [Сидорова И. С., 1996] поло­жены клинические формы и степень тяжести гестоза, опреде­ляющие тактику врача в отношении ведения, объема исследо­вания, лечения и метода родоразрешения, что является глав­ным для практического врача.

▲ Гестоз "чистый" и сочетанный (на фоне заболевания по­чек — указать —, гипертонической болезни, артериальной ги­потонии, эндокринопатии, нарушения жирового обмена).

▲ Гестоз легкий (начавшийся).

Гестоз средней степени тяжести (развившийся). Гестоз тяжелый (и прогрессирующий). Особо тяжелые формы гестоза (критические):

• преэклампсия;

• эклампсия;

• постэклампсическая кома;

• гестоз особо тяжелого течения с преимущественным поражением печени (HELLP-синдром, острый жиро­вой гестоз, острая жировая дистрофия печени) или по­чек (острая почечная недостаточность, корковый нек­роз почек);

• иммунные осложнения при гестозе (преждевременная отслойка плаценты, подкапсульная гематома, разрыв печени, отслойка сетчатки глаза).

Глава 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ